临床前纵隔肿瘤鉴别诊断

前纵隔肿瘤影像诊断思路纵隔肿瘤影像诊断方法·

区分单发和多发，梳理鉴别诊断的范畴·病灶定位，缩小鉴别诊断视野·

全面观察周围改变，重点分析主病灶特征●熟悉、完善临床资料(性别、年龄、重要实验室检查、病史等)·

至少做出良恶性判断●提供临床需要的影像诊断常见的前纵隔肿瘤类别●

胸腺上皮细胞肿瘤：胸腺瘤、胸腺癌·

生殖细胞类肿瘤：畸胎瘤、精原细胞瘤等·

淋巴瘤●胸内甲状腺肿瘤

·

囊肿●脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤等前纵隔肿瘤影像观察重点1、

外

观

：

·

脂肪有无、位置·

偏一侧还是两侧生长

·

液化坏死形态、位置、边界·

是否分叶或者多个结节·

血供情况2、内部

3、周围●实性、囊实性、还是囊性为主

·

胸膜、心包、肺累及情况·

钙化有无、位置、形态

●胸廓外累及情况病例一·

患

者，女，51岁·

主诉：口干2年余，伴眼干1年·现病史：患者2年前出现无诱因下口干，吞咽干性食物困难，夜间需多饮水，多发

龋齿，1年前出现眼干伴有畏光。抗核抗体均质型1:1000(弱+)抗SSA(-),抗SSB(-)。

门诊拟“干燥综合症可能”收入风湿免疫科。·入院后实验室检查：入院后因发现纵隔占位病变，改善症状后收入胸外科。左三

角肌重复电刺激(+)电生理，不能排除重症肌无力可能病灶中度强化(55-66

-75HU)·实性为主·

偏一侧生长·轻微分叶·

有钙化，粗大，位于周边·脂肪无·

液化坏死少、边界清·血供中等·胸膜、心包、肺、胸廓外

无累及诊断?·

生殖细胞肿瘤(非成熟畸胎瘤、精原细胞瘤、内胚窦瘤)·

胸腺瘤·

淋巴瘤·

胸腺癌●胸骨后甲状腺肿

·

转移病理：胸腺瘤B1型·胸腔镜下，肿瘤位于右前纵隔，右侧肺门前方，实性，哑铃状。大小4*5*6cm,

包膜完整，与膈神经及部分心包少许黏连·

胸腺瘤95%位于前纵隔，以及心包旁(仅次于心包囊肿)·

少数发生在纵隔外部位，如胸膜、心膈角、肺实质内、肺门或颈部·

好发于40岁以上；约30%~60%的患者可无症状，有症状的患者主要表现为瘤体侵犯或压迫邻

近结构所致·

胸腺瘤常合并多种副瘤综合征：重症肌无力(最常见30%,B);

红细胞发育不良；低丙种球蛋

白血症；自身免疫性疾病(多肌炎；系统性红斑狼疮；类风湿关节炎);甲状腺炎等多种疾病·

B

型胸腺瘤患者MG症状的发生率明显高于A、AB型胸腺瘤及胸腺癌胸腺瘤传统分类WHO

分

类(胸腺上皮肿瘤分类)组织学分类组织学特征非侵袭性胸腺瘤A髓质型梭形细胞AB混合型A+B1/B2侵袭性胸腺瘤B1皮质为主型富于淋巴细胞B2皮质型富于上皮细胞B3上皮型胸腺癌C鳞癌，基底细胞癌

等等缺乏器官性特征(胸腺样)的

恶性上皮性肿瘤传统分类WHO

分

类影像学特征非侵袭性胸腺瘤A重症肌无力比例低(17%),发病年龄较大，病灶体积最小，少分叶少分隔，无实质钙化，不伴胸腔积液AB多发，浅分叶多分隔，可出现实质内钙化，无大范围囊变坏死侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤可沿胸膜、心包种

植，常累及后肋膈角。胸腔积液少见，肺转移少见。多不伴纵隔淋巴结肿大B1分叶，缺乏明显分隔，可伴钙化，几乎无胸腔积液B2常见，重症肌无力比例高(54%),分叶明显，较大范围囊变坏死，

可见实质微钙化，易纵隔胸膜蔓延，可见胸腔积液B3重症肌无力比例高，分叶，分隔不可见，心包内侵犯，PETCT高摄取，

几乎不侵犯纵隔血管胸腺癌C初诊有远处转移，重症肌无力比例低(<5%),肿块大，形态显著不规则，边缘模糊，中心性生长，大范围坏死，可见血管、肺、膈神

经侵犯，常见胸腔积液，PETCT高摄取·F,65y

,

体检发现手术：胸腺瘤A型·F,56y手术：胸腺瘤A型·

F,39Y,

全身乏力·

伴胸闷呛咳1月余·胸腺瘤

(AB型)·T

·N1前纵隔淋巴结转移·T1包膜完整

·N2转移至前纵隔以外胸腔内淋巴结·T2

肿瘤侵及包膜外结缔组织·N3斜角肌或锁骨上淋巴结转移·T3侵及心包、纵隔胸膜、胸壁、大·

M血管、肺·

N·NO

区域淋巴结无转移胸腺瘤的TNM

分期·M0

无远处转移·

M1有远处转移Masaoka分期TNM预后I100手术后5年和10年

生存率近100%II200III1-231000分水岭IV40-30预后不良任何T任何TN2-3任何NMOM1组织学肿瘤分期恶性程度A,AB,B1I,II低度III低度B2-B3I低度II或III中度IV高度C:低级别鳞癌、基底细胞癌，粘

液表皮样癌和类癌I,II中度III高度C:其他所有组织类型任何期高度·

F,44Y·体重下降月余·Ⅲ期：T3NOMO罩人LS··刚

括购胸腺上皮肿瘤诊断要点·

年龄大多大于30岁●肿块常5-10cm

大小，偏侧生长●胸腺瘤30%伴有重症肌无力●

簇状及点状密集钙化只见于胸腺癌，胸腺瘤实质钙化多见于AB及以

上，肿瘤边缘的壳样钙化多见于胸腺瘤A型●有胸膜转移多提示B2\3●

有淋巴结转移和远处转移多提示胸腺癌侵袭性与非侵袭性胸腺瘤的鉴别·

非侵袭性胸腺瘤最长径一般<5cm,

侵袭性胸腺瘤最长径一般>5cm·

非侵袭性胸腺瘤(A、AB

型)多边界光滑、密度均匀、多无钙化、坏死，无周围组织侵犯●

强化越明显，提示非侵袭性胸腺瘤的可能性越高胸腺癌与侵袭性胸腺瘤的鉴别·B2/3胸腺瘤可伴重症肌无力等自身免疫性疾病或结缔组织病·

胸腺癌纵隔淋巴结、肺内和胸外转移的发生率明显高于B2/3胸腺瘤●胸腺癌发生年龄较B2/3

胸腺瘤偏大·

胸腺癌内部坏死大，分界不清；周围脂肪间隙会出现模糊前纵隔淋巴瘤●包括HD/NHL

两类，常表现为全身性疾病，5%淋巴瘤局限在纵隔内，

HD(50-70%)

较NHL(15-25%)

更容易侵犯纵隔·

原发性纵隔(胸腺)淋巴瘤以结节硬化性霍奇金淋巴瘤、纵隔大B细

胞淋巴瘤和淋巴母细胞瘤三种亚型最多见·

常见于年轻人。淋巴瘤的发病年龄有两个高峰，第一个高峰出现在

青年期和成人早期，第二个较低的高峰出现在50岁以后●在临床上少见一般淋巴瘤的全身症状，没有特异性表现，在体征上

也缺乏淋巴瘤常出现的局部淋巴结肿大·

前纵隔较大的分叶肿块(>10cm),病灶常跨区生长；周围可见肿

大的淋巴结·

可见囊变坏死区，边界较清楚·对周围脂肪组织侵及明显，对大血管和心脏的推压移位程度比胸腺

瘤明显·

常合并胸腔积液、心包积液，少见胸膜和心包结节·可侵犯邻近的胸壁造成骨质破坏，形成软组织肿块年龄+体征+影像·

多见于年轻人，前中纵隔多发结节，相互融合·

边界不清，常轻度强化，常无囊变、坏死及钙化·

与周围血管分界不清，部分患者合并有颈部淋巴结肿大·

可直接侵及肺，少伴有胸膜侵及结节硬化性HD34岁，F,体检前驱T细胞型淋巴母细胞瘤·

儿童及青少年·

缺少分叶状外观，

可见坏死·

多伴胸外淋巴结

转移、脾大多见·

较少累及肺组织·多见于年轻人，常表现为向纵隔两侧呈浸润性生长的巨大肿块，呈多结节融合状，边缘

光滑·

密度不均匀，易出血及坏死·

轻至中度及明显不均匀强化·

常包绕或浸润邻近组织及血管结构·

常伴发胸腔积液及心包积液，可破坏邻近骨质弥漫性大B细胞淋巴瘤·

年轻人+前纵隔大肿块，首先考虑淋巴瘤·

分叶肿块，可见周围肿大的淋巴结●治疗前较少钙化·

弥漫大B常见边界清楚的坏死区·

多累及其他器官前纵隔淋巴瘤诊断要点前纵隔淋巴瘤与侵袭性胸腺瘤鉴别与周围组织关系包绕推挤侵犯年龄及临床40岁重症肌无力病变部位单侧双侧病变形态分叶多结节病变密度坏死钙化男，60Y病例2·

患

者

，女，22岁·

主诉：体检发现前纵隔占位2天●

现病史：2天前体检胸部CT

发现前上纵隔占位·入院后实验室检查：血常规、血生化、肿瘤标记物(-)可能的诊断?·

畸胎瘤·

淋巴瘤●其他类生殖细胞肿瘤·

胸腺囊肿·

心包囊肿·

单房囊性、局部壁较厚，内壁

有结节·

类圆形，光整·水样密度、软组织密度、点状

钙化●周围少许渗出病理：成熟畸胎瘤畸胎瘤·

占纵隔生殖细胞肿瘤的50～70%,超80%的成熟畸胎瘤位于前纵

隔·

平均发病年龄28岁。女性略多，多见良性畸胎瘤·未成熟畸胎瘤几乎全部发生于男性·

成熟畸胎瘤多以外胚层成分为主，常为厚壁囊性·

非成熟性畸胎瘤和恶性畸胎瘤在成年女性是罕见的●

成熟畸胎瘤多表现为单房囊性或以较大单一囊腔为主的肿块，未成

熟畸胎瘤往往呈复杂多房囊性或以实性成分为主，但肿块内亦可有

脂肪或钙化成分●形态：边界光整、形态规则；囊实性或实性·

密度：30-60%出现钙化，50-60%出现脂肪；典型者：多种成份●

伴发感染时：快速增大，含气，边缘模糊；囊性病灶破裂时肺内出

现类似感染的病灶精原细胞瘤●精原细胞瘤不常见，几乎均发生在胸腺，约占恶性生殖细胞肿瘤的

40%,几乎100%发生于20～40岁的男性●

有侵袭性，类似侵袭性胸腺瘤，可见血管铸型·

密度大多均匀，极少有钙化和脂肪，囊变少见，增强后有明显强化·AFP阴

性

，HCG及LDH升高等男，16岁，面部浮肿1月，咳嗽20天内胚窦瘤·

临床有单纯AFP升高的特点，阳性率高达97%·肿块多偏向一侧生长，肿瘤较小时可表现为均质密度，有周边部强

化明显的特点；部分可有自周边向中心的不规则条状及网状强化，有

的形似不规则的血管状影·

较大肿瘤密度不均匀，瘤内常有坏死及囊变区，以蜂窝状低密度为

主

，钙化及出血少见●

肿瘤常局限于前纵隔，与周围组织分界不清，常侵犯周围组织，容

易侵袭周围大血管，常见远处转移，淋巴结转移少见/出现较晚男，23岁，胸闷、气短2月精原细胞瘤胚胎性癌卵黄囊瘤绒毛膜上皮细胞癌

畸胎瘤AFP↑HCG↑1·

男，38岁·

患者无任何不适·

2011年06月胸透体检正常，查AFP

增高·2012-12-04

B超体检提示肝内结节，轻度脂肪肝；·

5天后查AFP:7000

;8

天后复查AFP:10000胸腺囊肿·

先天性大多数来源于胚胎第三鳃囊的残余，少数来源于胸腺小体的

囊样扩张。常为单房，少数为多房。囊壁薄，囊内含清亮液体，无

炎性改变。●

获得性囊肿通常为多房，是一种继发性的反应性质的病变，伴有炎

症及纤维化改变，囊壁较厚，囊内含混浊液体或凝胶样物。●

镜下囊壁可见胸腺组织，此为特征性表现。囊