第四十三章泌尿、男性生殖系肿瘤课件

第四十三章泌尿、男性生殖系肿瘤第一节肾癌（肾细胞癌）病理：发生于肾小管上皮细胞，外有假包膜、圆形切面黄色有时呈多囊性，出血、坏死和钙化。瘤细胞含胆固醇被溶解镜下透明状，半数可见颗粒细胞和梭形细胞，后者恶性高。直接扩展至肾、腔静脉成癌栓，转移至肺、脑、骨、肝。淋巴转移首先是肾蒂淋巴结临床表现（1）血尿：间歇、无痛肉眼血尿，为肿瘤穿入肾盏肾盂所致，并非早期症状（2）肿块：腹和腰部肿块、硬（3）疼痛：腰钝痛或隐痛（4）肾外表现：低热、高血压、血沉快、消瘦、贫血。癌栓者同侧精索静脉曲张，骨折、神经麻痹、咯血辅助检查（一）B超：诊断实质或囊性肿块（二）X线：平片见肾外形增大、不规则、偶有钙化影。造影见肾盏肾盂受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。排泄造影不显影可逆行造影。（三）CT、MRI、肾动脉造影：早期诊断、确定性质诊断要点（一）症状与体征：肉眼血尿、腰腹部疼痛、高血压、贫血、发热、消瘦（二）影像学检查：诊断肾癌及浸润范围、血沉快处理原则：根治性肾切除。术前行肾动脉栓塞治疗。癌直径小于3CM行保留肾组织的局部切除术。免疫治疗有一定疗效膀胱癌病因：染料、塑料、油漆或生活中长期接触苯胺类化学物质所致。色氨酸和菸酸代谢异常、吸烟、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石可引起膀胱癌。病理（一）组织类型：上皮肿瘤占95%，多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌占2%-3%

（二）分化程度：分三级

（三）生长方式：分原位癌、乳头状癌、浸润性癌（四）浸润深度：原位癌、乳头状无浸润癌为Ta；浸入浅肌层T2；浸润深肌层或穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。以直接向深部浸润为主，淋巴转移常见，晚期血行转移临床表现（一）血尿：间歇无痛肉眼血尿，多为全程血尿终末加重。重者有血块与肿瘤程度不一致。出血可自行停止（二）尿频、尿痛：膀胱刺激症状因瘤体大侵入肌层所致。坏死、溃疡感染更明显，为晚期（三）排尿困难和尿潴留：肿瘤大或堵塞膀胱出口（四）其他：肿瘤浸润输尿管有肾积水，晚期贫血、浮肿、腹部肿块辅助检查（一）尿脱落细胞检查：见肿瘤细胞（二）膀胱镜检：直接观察肿瘤大小、位置、数目、形态浸润范围、取活检（三）影像学检查1、B超：发现直径0、5CM以上肿瘤，尿道超声扫描了解浸润情况

2、X线：排泄性尿路造影了解肾盂、输尿管肿瘤，肾积水或显影差为瘤浸润输尿管口，膀胱造影有充盈缺损3、CT、MRI：查浸润和转移情况4、其他：膀胱肿瘤细胞ABO抗原、瘤细胞DNA含量、二倍体及非整倍体，瘤细胞染色体改变诊断要点（一）症状与体征：无痛肉眼血尿考虑肿瘤（二）辅助检查有助确诊处理原则（一）手术治疗：1、表浅膀胱癌：经尿道切除或膀胱开放手术，浸润癌膀胱全切术2、浸润性膀胱癌T2、T3期膀胱部分切除或全切除。尿流改道有回肠膀胱术、可控膀胱术、输尿管皮肤造口术（二）放疗、化疗：T4期姑息放化疗减轻病状（三）预防复发：保留膀胱者每3个月查膀胱镜。膀胱灌注化疗药第三节前列腺癌病因：不清，与环境、饮食、性激素有关病理：98%为腺癌。分四期：一期：手术标本中发现病灶。二期：局限前列腺包膜内。三期：癌穿破包膜侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈和尿道。四期：局部淋巴结或远处转移临床表现：早期无症状，直肠指诊或手术标本中发现。肿瘤大时与前列腺增生相似，如尿潴留、血尿。晚期骨痛、骨折、脊柱受压辅助检查（一）实验室检查：血清PSA升高（二）影像学检查：B超前列腺内低回声结节、侧瘤体积。CT及MRI诊断范围。核素骨扫描查转移灶（三）前列腺活检诊断要点（一）症状与体征：排尿受阻、骨转移，前列腺硬结（二）血清PSA升高、影像学和穿刺活检确诊处理原则：一期癌不处理可观察；二期癌行根治术；三、四期癌内分泌治疗为主，手术或药物去势；配合抗雄激素制剂；放疗第四节护理护理评估（一）术前评估1、健康史2、身体状况（1）局部：血尿程度、排尿情况、肿瘤大小、位置、浸润度、分化度（2）全身：重要器官功能、转移情况（3）辅助检查（二）术后评估1、康复状况：切口及引流情况2、尿流改道状况：有无尿瘘、感染、腹壁输出口愈合情况3、心理和认知状况4、预后判断：评估肿瘤分期及预后护理诊断（一）营养失调：低于机全需要量与血尿、消耗、手术有关（二）恐惧/焦虑：怕癌症和手术、如厕自理缺陷有关（三）自我形象紊乱：与膀胱全切尿流改道、造成瘘口引流等不能主

动排尿有关（四）有感染危险：与切口、引流、肠代膀胱、造瘘口有关（五）潜在并发症：出血预期目标：上述护理问题得以解决护理措施（一）术前护理1、心理护理：心理疏导消除恐惧、焦虑。早期癌症能长期生存；中晚期癌内分泌治疗和放疗生存5年以上；根治术避免复发；睾丸切除使病灶缩小，转移法消失

2、病情观察：休息、血尿程度、排尿情况3、饮食：增加热、氮量，营养丰富易消化，多饮水，纠正贫血和营养4、术前准备：膀胱全切、肠代膀胱按肠切除准备，双输尿管皮肤造口术注意腹壁皮肤清洁，利于成形皮肤乳头成活（二）术后护理1、观察生命体征：根治术后出血多要观察生命体征、输血、输液2、体位：麻醉消失血压平稳取卧位。肾癌根治腹膜后淋巴清扫者卧床5-7日，膀胱全切卧床8-10日防止引流脱落引起尿瘘

3、饮食：肾切除

膀胱部分和全切、双输尿管皮肤造口术后，肛门排气进含维生素及营养丰富饮食。回肠膀胱术、可控膀胱术按肠吻合术后饮食，输液。经尿道膀胱肿瘤电切术后6小时正常进食，多饮水4、观察肾功能：尿量、尿蛋白、肾功能观察术后护理5、预防感染：观察体温、白细胞，造瘘口周皮肤清洁，防止褥疮和肺感染6、引流管护理（1）引流通畅（2）拔管时间：肾癌术后2-3日拔管；输尿管皮肤造口后2周，皮瓣愈合拔输尿管引流；回肠膀胱术后10-12

日拔输尿管和回肠

膀胱引流管，带皮肤接尿器；可控膀胱引流管训练自行导尿；阑尾作输出道者导尿管留3周渐换大口径导尿管护理评价（一）营养有无改善、体重增加否（二）恐惧/焦虑减轻（三）接受形象紊乱现实护理（四）有无感染征象（五）有无血尿、血性引流是否消失、生命体征稳定健康教育（一）康复指导（1）锻炼、营养（2）禁止吸烟、劳动保护（3）忌高脂肪饮食，多食豆、谷、蔬菜、水果（二）用药指导（1）膀胱癌，保留膀胱能憋尿者膀胱灌注抗癌药和免疫抑制剂

每周一次共6次，以后每月一次共两年。（2）前列腺癌：雌激素、药物去睾、放疗均有副作用，密切观察（三）定期复查：肾癌、膀胱癌术后定期查肝、肾、肺功能及转移灶。放化疗查血尿常规。保留膀胱术后查膀胱镜（四）自我护理：尿流改道学会接尿器护理，可控膀胱术后2-3小时导尿一次，渐至3-4小时注意清洁，冲洗贮尿囊作业1、叙述肾癌的临床表现、辅助检查、诊断要点？2、说出膀胱癌的病理改变？3、叙述膀胱癌、前列腺癌的临床表现

辅助检查，处理原则？