第10章椎管内麻醉

椎管内麻醉定义：将局麻药注入椎管内某一腔隙，使部分脊神经传导发生可逆性阻滞的麻醉方法,脊髓和脑保持固有生理功能分类：蛛网膜下隙阻滞（腰麻或脊麻）硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞）腰麻硬膜外隙联合阻滞特点：镇痛良好不同程度肌松病人意识清醒有一定程度的生理干扰概述第一节椎管内麻醉解剖与麻醉生理（一）椎管的解剖1脊柱和椎管

枕骨大孔骶裂孔随发育出现四个生理弯曲:C8T12L5S5最高：C3、L3最低：T5、S

阻滞平面差别：交感高于感觉2~4节段，运动低于感觉1~4节段

麻醉平面:痛觉消失平面上平面、下平面脊神经体表分布：

T2胸骨柄T4乳头T6剑突T10脐T12耻骨上L1-3髂前上棘L4-5下肢S1-5会阴4椎管内麻醉对机体的影响A循环系统：广泛交感阻滞扩血管1）血压：平面愈高，低血压发生率愈高、愈严重,动静脉扩张，微循环阻力降低，CO下降而低血压。2）心率：中低位静脉心脏及颈动脉窦、主动脉弓压力反射心率增快;高位心加速神经阻滞+中低位，出现心率减慢。3）心功能：动脉扩张使左室后负荷降低，心作功减少。4）冠脉血流：DBP-LVEDP，冠脉血流减少程度低于MAP，同时心耗氧量减少更多，不致发生心肌缺血。B、呼吸系统：取决于上平面1）通气：<T6影响不大，>T4肋间肌麻痹，>C3膈神经麻痹2）气管平滑肌：>T4-5，交感阻滞可能诱发支气管痉挛3）肺循环：CO下降，交感阻滞降低肺动脉压4）V/Q比值：肺血减少，同时肺无效腔增大，对V.Q比值影响不大或轻度下降，PaO2可不变或降低，PaCO2轻度增高C、胃肠道：胃蠕动增强，幽门和奥迪括约肌松弛胆汁反流D、生殖、泌尿：MAP<80mmHg,影响肾灌注和功能S2-4副交感神经阻滞而膀胱平滑肌松弛，发生尿潴留。第二节椎管内阻滞适应症、禁忌症A适应症：广泛1）下腹部、盆腔手术2）肛门、会阴手术3）下肢手术B禁忌症1）中枢神经系统疾病2）穿刺部位炎症、全身严重性感染3）高血压合并冠心病，循环储备功能差者4）低血容量休克5）慢性贫血行中位以上脊麻6）有凝血功能障碍或接受抗凝治疗者7）脊柱外伤、脊柱畸形或病变8）精神病、不能合作的小儿第三节蛛网膜下隙阻滞（subarachnoidblock）一、概述

A、药液与脑脊液比重差别等比重：配置繁、持续时间短，少用

重比重：加葡萄糖，作用可靠、时间长，麻醉平面易调整，最常用轻比重：注射用水稀释，已少用B、感觉阻滞平面高位：最高平面<T4低位：最高平面>T10中位：最高平面在T4-T10之间C、作用部位鞍麻：作用仅局限在会阴和臀部单侧腰麻：作用局限在身体或下肢一侧二、临床应用A麻醉方法麻醉前准备麻醉操作：体位、穿刺部位及消毒范围、操作方法麻醉平面的检查与调节

1）药物剂量和容量2）穿刺间隙3）病人体位和药物比重4）注药速度5）穿刺针斜口方向B常用局麻药1、丁卡因：1-1-1重比重液，1%丁卡因+10%葡萄糖+3%麻黄碱各1ml。10-15mg为常用剂量，极量20mg，浓度<0.35%。5-10min起效，持续2-3h。2、布比卡因：8-12mg，<20mg；0.5-0.75%浓度，加葡萄糖成重比重液；10-15min起效，持续3-6h。3、利多卡因：平面易扩散，临床不好控制，基本不用于腰麻。C并发症1术中并发症血压下降：与麻醉平面、血容量有关

快速输液，升压药呼吸抑制：麻醉平面高、血压低

吸氧，辅助或控制呼吸恶心呕吐：平面高、胃肠蠕动亢进血压低、牵拉、用哌替啶

升压、阿托品、暂缓手术、止吐2术后并发症头痛：发生率5-18%。a发生时间：术后6-12h出现，以术后1-3天最重，可持续1-2周，多在4天后消失。b表现：无明显定位的头痛c原因：低压性、脑脊液外漏学说d治疗：对因和对症1）制动:平卧6-24h2）加速脑脊液生成：输液2000-4000ml,烟酰胺100mg3）适度镇静镇痛4）“补丁”疗法：充填法,自体血、低右或人工胶体10-20ml尿潴留：骶神经恢复晚，刺激膀胱、术后疼痛、不习惯其它：神经损伤，最严重1）脑神经受累：主要是第6、7对。低压使脑组织下垂，脑神经受拉而引起缺血。2）假性脑膜炎：无菌性、化学性炎症。3）粘连性蛛网膜炎：后发性，可能与腰麻时将异物带入蛛网膜下腔所致。4）马尾综合症：骶尾神经受累，损伤或粘连。5）脊髓炎：局麻药对含髓磷脂组织的影响。第四节硬脊膜外隙阻滞（epiduralanesthesia）一、概述定义：将局麻药注入硬脊膜外隙，阻滞脊神经根部而使其支配区域产生暂时性麻痹的方法。分类：1、按用药：单次和连续法2、按阻滞部位：高位C5-T6中位T6-T12低位L1-5

骶管阻滞

二、临床应用A麻醉方法麻醉前准备麻醉操作：阻力消失；负压现象产生；连续置管麻醉平面的调节1）局麻药的容量和浓度2）局麻药注射的速度：影响不及腰麻3）病人体位和身高4）年龄：基质成分改变，粘多糖减少，小儿与老人5）妊娠：静脉丛怒张间隙减少，激素变化6）导管位置和方向：头/尾向，偏向一侧B、常用局麻药

LidTetBup浓度1.5~20.25~0.330.5~0.75起效时间min5~810~204~10维持时间h1~1.51.5~23.5~5极量mg40060150试验剂量:3~5ml追加剂量：分次或单次首次剂量：试验剂量+追加剂量维持量：首剂1/2~1/3C、应用局麻药注意事项1加用肾上腺素：目的是延缓局麻药吸收，延长作用时间。2局麻药浓度选择：浓度决定阻滞深度和作用持续时间。正常成人颈胸部利多为1~1.3%，胸以下为1.5~2%。3局麻药混合使用：缩短潜伏期、延长持续时间、减少单一药物用量和局麻药中毒机会。D、硬膜外阻滞失败1阻滞平面达不到手术要求1）穿刺点不对（中点原则）2）多次硬膜外穿刺置管使腔隙粘连，扩散受阻2阻滞不完全1）局麻药浓度和容量不足2）导管进入椎间孔或在腔隙中弯曲3完全无效1）导管脱出或误入血管2）导管扭折或被血块堵塞，无法注药E、并发症1）术中并发症

（1）全脊椎麻醉：全脊麻（2）局麻药毒性反应（3）血压下降（4）呼吸抑制（5）恶心呕吐（6）异常广泛阻滞（7）导管折断2）术后并发症

神经损伤、硬膜外血肿、脓肿、脊髓前动脉综合征

F、骶管阻滞1、适应证：成人直肠、会阴、肛门手术，婴幼儿、学龄前儿童腹部及以下手术。2、穿刺法：骶裂孔定位，骶尾韧带突破，避免针过S2。3、并发症：局麻药中毒，感染。

第五节腰麻与硬