骨质疏松症综合防治临床应用专家共识

骨质疏松症综合防治临床应用专家共识骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。随着人口老龄化的加剧，骨质疏松症已成为全球性的公共健康问题，其引发的脆性骨折不仅严重影响患者的生活质量，还给家庭和社会带来沉重的经济负担。为了进一步规范骨质疏松症的防治流程，提高临床诊疗水平，改善患者预后，特制定本综合防治临床应用专家共识。本共识旨在基于最新的循证医学证据，结合临床实践，为全科医生、骨科医生、内分泌科医生及相关医务人员提供全面、系统且可操作的指导建议。一、流行病学与疾病负担骨质疏松症分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（II型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。流行病学调查显示，骨质疏松症多见于绝经后女性和老年男性。据统计，全球约有2亿女性患有骨质疏松症，而在我国，50岁以上人群骨质疏松症患病率女性约为30%，男性约为6%，且随年龄增长患病率显著上升。脆性骨折是骨质疏松症最严重的后果，也是患者致残、致死的主要原因。常见的骨折部位包括椎体、髋部、前臂远端和肱骨近端。其中，髋部骨折被称为“人生最后一次骨折”，发生骨折后一年内，死于各种并发症者高达20%，而存活者中约50%致残，生活无法自理。此外，骨质疏松症具有“静悄悄”的特点，往往在发生骨折前无明显症状，因此早期识别、风险评估和干预至关重要。二、骨质疏松症的风险评估骨质疏松症的发生是多种因素共同作用的结果，准确识别高危人群是防治的第一步。临床评估应结合病史、体格检查及风险评估工具。1.风险因素骨质疏松症的风险因素分为不可控因素和可控因素。不可控因素：包括种族（白种人、黄种人风险高于黑种人）、老龄、女性绝经、母系家族史（特别是髋部骨折家族史）。可控因素：包括低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡（蛋白质、钙、维生素D摄入不足）、高钠饮食、长期服用糖皮质激素及其他影响骨代谢的药物（如抗惊厥药、芳香化酶抑制剂等）、患有影响骨代谢的疾病（如糖尿病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、慢性肾病等）。2.风险评估工具世界卫生组织（WHO）推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX）是目前应用最广泛的评估工具。该工具通过患者的年龄、性别、体重、身高、既往骨折史、父母髋部骨折史、是否吸烟、是否服用糖皮质激素、是否有类风湿关节炎或继发性骨质疏松症等临床变量，计算患者未来10年发生主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部、肱骨）及髋部骨折的概率。需要注意的是，FRAX工具本身存在一定的局限性，例如未纳入跌倒风险、椎体骨折情况及骨密度值等因素。因此，在临床应用中，对于FRAX评估值接近干预阈值的患者，应结合骨密度（BMD）测定结果进行综合判断。三、骨密度测量与诊断标准双能X线吸收检测法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准，也是国际公认的骨密度测量方法。临床常用的测量部位是腰椎1-4（L1-L4）和股骨颈。对于腰椎退行性变严重或椎体压缩性骨折的患者，可增加测量股骨全髋或前臂。1.诊断标准基于DXA测定的骨密度值，通常用T值（T-Score）表示。T值=（实测骨密度值同种族同性别正常青年人骨密度峰值）/同种族同性别正常青年人骨密度峰值的标准差。参照世界卫生组织（WHO）的诊断标准，我国制定了如下诊断标准：正常：T值≥-1.0骨量减少（低骨量）：-2.5<T值<-1.0骨质疏松症：T值≤-2.5严重骨质疏松症：T值≤-2.5，且伴有一处或多处脆性骨折值得注意的是，若患者发生了肱骨近端、骨盆或前臂远端等部位的脆性骨折，即使骨密度测量未达到骨质疏松标准（T值>-2.5），临床上也通常诊断为骨质疏松症。此外，对于绝经后女性及50岁以上男性，不建议使用Z值（与同年龄、同性别同龄人比较）来诊断骨质疏松症，Z值主要用于儿童、青少年或绝经前女性的评估。2.定量CT（QCT）定量CT是另一种测量骨密度的方法，主要测量体积骨密度（mg/cm³），不受椎体退行性变（如椎体边缘骨质增生、椎间盘钙化）的影响，能更真实地反映松质骨的骨密度变化。QCT在诊断腰椎骨质疏松方面具有较高的敏感性，尤其适用于老年人或脊柱严重退变的病例。四、实验室检查在诊断骨质疏松症或排除继发性骨质疏松症时，完善的实验室检查是必不可少的。基本的检查项目包括血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、血清蛋白电泳等。为了进一步评估骨转换状态，可检测骨转换标志物（BTMs）。1.骨转换标志物骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物。骨形成标志物：常用的包括血清碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）、I型原胶原C-端前肽（P1NP）。骨吸收标志物：常用的包括血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）、I型胶原C-末端肽交联（CTX，特别是β-CTX）、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉。其中，国际骨质疏松基金会（IOF）推荐P1NP和β-CTX作为敏感性相对较好的参考指标。监测骨转换标志物有助于评估药物的疗效、预测骨折风险以及判断患者的骨代谢状态（高转换或低转换）。2.排除继发性骨质疏松症的检查对于年轻患者、骨密度异常低下或实验室检查结果异常（如血钙、血磷异常）的患者，应进行更深入的检查以排除继发性原因。这包括：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、甲状旁腺激素（PTH）、25-羟维生素D[25(OH)D]。甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、甲状旁腺激素（PTH）、25-羟维生素D[25(OH)D]。性激素水平（睾酮、雌二醇、黄体生成素、卵泡刺激素）。性激素水平（睾酮、雌二醇、黄体生成素、卵泡刺激素）。皮质醇节律、24小时尿游离皮质醇。皮质醇节律、24小时尿游离皮质醇。肿瘤标志物、免疫指标（如抗核抗体、类风湿因子等）。肿瘤标志物、免疫指标（如抗核抗体、类风湿因子等）。尿轻链、血沉等。尿轻链、血沉等。五、基础治疗措施骨质疏松症的基础治疗是所有患者都必须采取的措施，包括生活方式调整、营养摄入和基础药物补充，其贯穿于整个治疗过程。1.生活方式干预运动：负重运动（如散步、慢跑、太极拳、瑜伽等）和抗阻运动（如使用弹力带、举哑铃）对增加骨量和维持肌肉力量有益。建议每周至少进行3-4次，每次30-40分钟的运动。运动应循序渐进，避免剧烈运动和跌倒风险。戒烟限酒：吸烟会抑制骨形成，促进骨吸收，并降低雌激素水平；过量饮酒会抑制成骨细胞功能，影响钙吸收。应建议患者戒烟并限制酒精摄入。避免滥用药物：尽量避免长期使用糖皮质激素、抗癫痫药物、甲状腺激素等影响骨代谢的药物，如必须使用，应同时采取抗骨质疏松治疗。预防跌倒：对于老年人，预防跌倒比增加骨量更为紧迫。措施包括改善居家环境（去除地毯、安装扶手、保持光线充足）、进行视力矫正、使用髋部保护器、平衡功能训练等。2.营养摄入钙：钙是骨骼的重要成分。成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁及以上人群及绝经后女性每日推荐摄入量为1000-1200mg。饮食中钙摄入不足时，应通过钙剂补充。首选元素钙含量高、胃肠道反应小的钙剂，如碳酸钙（含元素钙40%，需在餐中或餐后服用，因需胃酸解离）和枸橼酸钙（含元素钙21%，餐前餐后均可，适用于胃酸缺乏者）。维生素D：维生素D能促进钙吸收，调节骨代谢。成年人每日维生素D推荐摄入量为400IU，65岁及以上人群推荐摄入量为600IU，用于骨质疏松症防治时剂量可达800-1200IU/日。建议定期监测血清25(OH)D水平，目标值应达到30ng/mL（75nmol/L）以上，以保证最佳疗效。蛋白质：蛋白质是骨基质的重要成分，摄入不足会导致骨基质减少，影响骨健康。建议每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg体重，对于存在营养不良或骨折患者，可适当增加至1.2-1.5g/kg体重。六、抗骨质疏松药物治疗当患者确诊骨质疏松症（T值≤-2.5）或骨量减少（-2.5<T值<-1.0）且伴有高骨折风险（如FRAX评估高风险或已有脆性骨折）时，应启动抗骨质疏松药物治疗。药物主要分为抑制骨吸收药物、促进骨形成药物以及其他机制药物。1.抑制骨吸收药物此类药物主要通过抑制破骨细胞的活性或形成，减少骨吸收，从而增加骨密度。双膦酸盐类：是目前应用最广泛的抗骨质疏松药物。其通过吸附在骨表面，被破骨细胞摄取后抑制破骨细胞功能，诱导凋亡。阿伦膦酸钠：每周一次，70mg/次。需晨起空腹用200ml温水送服，服药后30分钟内避免进食、平卧（保持直立），以减少对食管的刺激。利塞膦酸钠：每月一次，35mg或75mg/次，或每周5mg/次。服用方法同阿伦膦酸钠。唑来膦酸：每年一次，5mg/次，静脉滴注至少15分钟。静脉给药避免了胃肠道反应，但需注意急性期反应（如发热、肌痛）和肾功能监测。伊班膦酸钠：每3个月一次，2mg/次，静脉滴注。RANKL抑制剂（地舒单抗）：核因子κB受体活化因子配体（RANKL）是破骨细胞分化、存活和功能的关键调节因子。地舒单抗是一种人源化单克隆抗体，特异性结合RANKL，阻断其与RANK受体的结合，从而抑制破骨细胞活性。用法：每6个月皮下注射60mg。优势：作用强效，起效快，显著降低椎体及非椎体骨折风险。对于肾功能不全患者（肌酐清除率≥30mL/min）无需调整剂量。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬是代表药物。它选择性作用于骨骼和心血管系统的雌激素受体，发挥类雌激素样作用，而在乳腺和子宫则发挥抗雌激素作用。适用人群：主要用于绝经后骨质疏松症的治疗，不适用于男性。禁忌：有静脉栓塞病史及妊娠期妇女禁用。降钙素：通过抑制破骨细胞活性并减少其数量，同时具有中枢镇痛作用。适用人群：主要用于骨质疏松症伴骨痛的患者，或用于骨折急性期的止痛。用法：鲑鱼降钙素鼻喷剂或皮下注射/肌注制剂。使用时间不宜超过3个月，以免产生受体脱敏。2.促进骨形成药物此类药物通过刺激成骨细胞活性，促进新骨形成，显著增加骨密度，改善骨微结构。甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）：重组人甲状旁腺激素片段（1-34）。机制：间歇性小剂量注射可促进成骨细胞增殖和分化，促进骨形成。用法：每日皮下注射20μg，疗程最长不超过24个月。优势：是目前最强的促骨形成药物，能显著降低椎体和非椎体骨折风险，适用于严重骨质疏松症或高骨折风险患者。硬骨素抑制剂（罗莫佐单抗）：硬骨素是成骨细胞产生的Wnt信号通路抑制剂，罗莫佐单抗通过结合硬骨素，解除其对Wnt通路的抑制，从而促进骨形成并减少骨吸收，具有双重作用。用法：每月皮下注射210mg，疗程为12个月。3.其他药物活性维生素D及其类似物：包括骨化三醇（1,25-二羟维生素D3）和阿法骨化醇（1α-羟维生素D3）。适用于老年患者、肾功能不全患者或肠道吸收不良者。具有调节骨代谢、促进骨形成和矿化、增加肌力、降低跌倒风险的作用。维生素K2：维生素K2是γ-羧化酶的辅酶，参与骨钙素（OC）的羧化，促进骨矿盐沉积。一些研究表明四烯甲萘醌（MK-4）可抑制骨吸收，维持骨量。以下是常用抗骨质疏松药物的对比表格：药物类别代表药物给药途径频率主要适应症禁忌症及注意事项双膦酸盐类阿伦膦酸钠口服每周1次绝经后/老年性骨质疏松症食管狭窄、肌酐清除率<35mL/min慎用唑来膦酸静脉每年1次绝经后/老年性骨质疏松症、男性骨质疏松低钙血症需纠正；监测肾功能RANKL抑制剂地舒单抗皮下每6个月1次绝经后/男性骨质疏松症、糖皮质激素诱导低钙血症需纠正；长期停药需序贯治疗SERMs雷洛昔芬口服每日1次绝经后骨质疏松症静脉栓塞史、妊娠期禁用；不适用于男性PTH类似物特立帕肽皮下每日1次严重骨质疏松症、高骨折风险骨肉瘤病史、Paget骨病禁用；疗程≤24个月硬骨素抑制剂罗莫佐单抗皮下每月1次绝经后骨质疏松症低钙血症需纠正；心血管风险患者慎用七、治疗流程与药物选择策略骨质疏松症的治疗应遵循个体化原则，根据患者的年龄、性别、绝经状态、骨折风险分级、骨转换水平以及合并症情况制定综合方案。1.药物选择策略绝经后女性骨质疏松症：首选双膦酸盐类（如阿伦膦酸钠、唑来膦酸）。若存在胃肠道禁忌或肾功能不全（GFR≥30），可选用地舒单抗。若为极高危骨折风险（如多发椎体骨折、严重骨量低下），可考虑选用特立帕肽或罗莫佐单抗。男性骨质疏松症：首选双膦酸盐类或地舒单抗。特立帕肽也被批准用于男性骨质疏松症的治疗。糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）：对于长期使用糖皮质激素（≥3个月，泼尼松≥2.5mg/d）的患者，建议同时给予双膦酸盐（阿伦膦酸钠、利塞膦酸钠）或地舒单抗治疗。肾功能不全患者：肌酐清除率在30-35mL/min以上时，双膦酸盐（除阿伦膦酸钠外）需调整剂量或慎用；地舒单抗在肌酐清除率≥30mL/min时无需调整；肌酐清除率<30mL/min时，禁用双膦酸盐和地舒单抗，可选用特立帕肽或雷洛昔芬（视具体情况）。2.疗程监测与转换抗骨质疏松药物疗程通常较长，需定期监测疗效和安全性。监测时间点：建议在治疗开始后1-2年复查DXA骨密度，同时监测骨转换标志物（如P1NP、β-CTX）以评估治疗反应。若治疗期间发生新发骨折，应视为治疗失败，需重新评估病因并调整治疗方案。双膦酸盐疗程：口服双膦酸盐治疗3-5年，静脉唑来膦酸治疗3年后，应进行“药物假期”评估（骨折风险分层）。若骨折风险仍高，应继续治疗；若风险转为低中危，可考虑暂停观察，期间定期监测骨密度。地舒单抗疗程：目前推荐最长使用不超过5年。停药后骨量会迅速丢失，且骨折风险可能反弹，因此停药后必须序贯使用双膦酸盐或其他抗骨吸收药物以维持疗效。特立帕肽疗程：严格限制在24个月内。停药后，为了维持获得的骨量，必须序贯使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗），否则骨密度会下降。八、特殊人群的防治1.糖尿病合并骨质疏松症糖尿病患者骨折风险增加，可能与高血糖导致的骨胶原糖基化、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平降低、微血管病变及跌倒风险增加有关。治疗上，除基础措施外，应严格控制血糖，并在使用抗骨质疏松药物的同时，注意保护肾功能。双膦酸盐和地舒单抗是常用的选择。2.慢性肾病-矿物质骨异常（CKD-MBD）对于慢性肾脏病（CKD）患者，骨质疏松症的诊断和治疗较为复杂。CKD1-3期患者可参照普通人群治疗。CKD4-5期（GFR<30mL/min）患者，骨密度检测准确性受限，且双膦酸盐和地舒单抗多禁用。治疗重点在于纠正钙磷代谢紊乱、控制继发性甲状旁腺功能亢进，可选用活性维生素D、拟钙剂（西那卡塞）或特立帕肽。3.骨折后的急性期管理对于发生脆性骨折（尤其是髋部骨折和椎体骨折）的患者，除了骨科手术处理外，应尽早启动抗骨质疏松治疗。椎体压缩性骨折：对于疼痛剧烈的急性椎体骨折，可考虑使用降钙素短期止痛，或行椎体成形术（PVP/PKP）。但手术仅为局部治疗，全身性抗骨质疏松药物仍需尽早使用。髋部骨折：术后应尽快恢复活动，补充钙剂和维生素D。若患者无禁忌，可在术后2周左右开始使用抗骨吸收药物（如唑来膦酸）。九、随访与疗效评估骨质疏松症是一种慢性病，需要长期管理。建立规范的随访制度对于提高患者依从性、评估药物疗效和不良反应至关重要。1.随访频率启动治疗后：建议每3-6个月随访一次，询问用药依从性、不良反应、新发骨折情况及腰背疼痛情况。骨密度复查：建议在治疗开始后1-2年复查DXA。若病情稳定，后续可每1-2年复查一次。对于使用促骨形成药物（如特立帕肽）的患者，建议在治疗结束时复查。骨转换标志物监测：在开始治疗后3-6个月复查。抑制骨吸收药物（如双膦酸盐、地舒单抗）治疗后，β-CTX应下降30%-60%；促骨形成药物（特立帕肽）治疗后，P1NP应上升。若标志物变化未达预期，需排查依从性或合并症影响。2.疗效评估标准有效：骨密度稳定或增加（变化超过最小有意义变化量LSC，通常腰椎LSC约为3%-5%）；骨转换标志物达到预期的抑制或升高幅度；无新发脆性骨折；疼痛症状缓解。无效：骨密度持续显著下降；发生新发脆性骨折；骨转换标志物无明显变化。对于无效患者，需重新评估诊断（排除恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤等），检查依从性，并考虑更换药物种类或机制。十、骨折联