中国非小细胞肺癌诊治专家共识（2026版）

中国非小细胞肺癌诊治专家共识（2026版）随着全球肿瘤学研究的飞速进展，非小细胞肺癌（NSCLC）的诊疗策略在过去数年间经历了革命性的迭代。基于循证医学证据的不断积累以及精准医疗理念的深化，为了进一步规范我国非小细胞肺癌的临床实践，提升诊疗水平，改善患者生存获益，专家组结合国际最新研究数据及我国临床实际情况，对既往共识进行了全面更新与修订。本共识旨在为临床医生提供具有前瞻性、可操作性及科学性的指导建议。一、筛查与预防肺癌的筛查与预防是降低死亡率、提高早诊率的关键环节。随着低剂量螺旋CT（LDCT）的普及以及人工智能辅助诊断系统的应用，早期肺癌的检出率显著提升。1.1高危人群界定与筛查策略吸烟史依然是肺癌的首要风险因素，但值得注意的是，非吸烟人群及年轻患者的发病率呈上升趋势。结合我国流行病学特征，建议对符合以下任一条件的人群进行年度肺癌筛查：年龄介于45至75周岁；年龄介于45至75周岁；吸烟指数≥400包/年（包括已戒烟但戒烟时间不足15年者）；吸烟指数≥400包/年（包括已戒烟但戒烟时间不足15年者）；长期暴露于二手烟环境或职业致癌环境（如石棉、氡、铍、铬、镍、硅、煤烟、柴油废气等）；长期暴露于二手烟环境或职业致癌环境（如石棉、氡、铍、铬、镍、硅、煤烟、柴油废气等）；患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化或既往有肺结核病史；患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化或既往有肺结核病史；既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史（一级亲属）。既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史（一级亲属）。筛查手段推荐采用低剂量螺旋CT（LDCT）。相较于胸部X线，LDCT能显著提高早期结节的发现率。不推荐将胸部X线检查作为肺癌筛查的常规手段。对于基线筛查发现肺结节的人群，应根据结节的大小、密度及形态特征，制定个性化的随访间隔。1.2人工智能与影像组学在筛查中的应用人工智能（AI）辅助诊断系统在肺结节的检出、良恶性判别以及体积倍增时间（VDT）测算方面展现出卓越的性能。建议有条件的中心引入AI辅助系统，以提高诊断的准确性和一致性，降低阅片医师的工作负荷。影像组学通过提取高通量影像特征，构建预测模型，在无创评估结节侵袭性及基因突变状态方面具有潜在价值，目前正处于从研究向临床转化阶段。二、病理学诊断与分子分型精准的病理诊断是治疗的基石，而分子分型则是晚期NSCLC实施靶向治疗的先决条件。随着免疫治疗及新型靶向药物的不断涌现，病理检测的内容和深度已发生深刻变化。2.1标本获取原则在确保安全的前提下，应尽可能获取足够的组织标本进行病理诊断和分子检测。对于初诊疑诊肺癌的患者，优先推荐通过支气管镜（包括超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检EBUS-TBNA）、经皮肺穿刺活检或胸腔镜等方式获取组织。标本获取应兼顾病理形态学诊断、免疫组化分型及分子检测需求。对于活检标本，建议采用“一针多用”策略，确保有足够的组织进行含PD-L1表达在内的全套检测。2.2免疫组化（IHC）与病理分型对于非小细胞肺癌，明确区分腺癌、鳞癌、大细胞癌等亚型至关重要。在形态学难以确定时，推荐使用免疫组化标记物辅助鉴别。常用的腺癌标记物包括TTF-1、NapsinA；鳞癌标记物包括p40、CK5/6。神经内分泌肿瘤的鉴别需结合Syn、CgA、CD56等标记物及Ki-67增殖指数。2.3分子分型检测标准所有晚期非小细胞肺癌患者（非鳞癌及含有腺癌成分的混合型鳞癌），在诊断确立后，均应进行驱动基因变异检测。对于不吸烟、小活检标本或混合型组织学特征的鳞癌患者，也建议进行驱动基因检测。检测技术应涵盖EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、KRAS、MET、RET、NTRK、HER2等核心驱动基因。推荐采用经过验证的下一代测序技术（NGS）作为首选检测手段，因其能一次性检测多个基因且能发现罕见变异。对于无法开展NGS的单位，可采用实时荧光定量PCR（RT-PCR）或ARMS-PCR等方法检测常见驱动基因。2.4PD-L1表达检测PD-L1表达是免疫治疗（尤其是免疫单药）的重要预测生物标志物。建议所有晚期NSCLC患者在确诊时同步进行PD-L1表达检测。检测应使用获批的伴随诊断试剂盒，结果报告需包含肿瘤细胞（TC）评分或免疫细胞（IC）评分（视具体药物要求而定）。对于拟接受免疫联合化疗的患者，PD-L1检测虽非强制，但有助于预后评估及治疗策略制定。三、早期和局部晚期NSCLC的治疗手术依然是早期NSCLC实现根治的首选方法，而围手术期治疗的加入显著提升了患者的生存率。对于局部晚期患者，多学科综合治疗（MDT）模式是诊疗的核心。3.1外科手术治疗原则临床分期为I期及部分II期的NSCLC患者，若无手术禁忌证，首选解剖性肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清扫。对于位于肺外周直径≤2cm的纯磨玻璃结节（GGN）或部分实性结节，若术中冰冻病理证实为原位癌（AIS）或微浸润腺癌（MIA），可考虑亚肺叶切除（肺段切除或楔形切除）。手术方式上，电视胸腔镜手术（VATS）和机器人辅助手术（RATS）已成为主流，与传统开胸手术相比，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，在肿瘤学预后方面无劣效性。淋巴结清扫要求至少切除3组纵隔淋巴结，其中必须包含隆突下淋巴结。3.2围手术期靶向治疗对于携带EGFR敏感突变的II-IIIA期NSCLC患者，术后辅助靶向治疗已成为标准方案。基于ADAURA研究数据，奥希替尼辅助治疗可显著延长无病生存期（DFS），并展现出总生存期（OS）获益趋势，推荐用于经完全切除术后的EGFR突变阳性患者。辅助治疗时长一般建议持续3年或直至疾病复发/不可耐受毒性。新辅助靶向治疗目前正处于积极探索阶段，部分研究显示其可带来较高的病理缓解率，但尚需更多OS数据支持，目前推荐在临床研究框架下开展。3.3围手术期免疫治疗免疫检查点抑制剂在围手术期的应用改变了局部晚期NSCLC的治疗格局。对于可切除的II-IIIA期NSCLC患者，含PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）的“新辅助免疫+化疗”方案，以及含PD-L1抑制剂（如阿替利珠单抗）的“辅助免疫+化疗”方案，均已证实能显著改善无事件生存期（EFS），并被指南推荐为标准治疗选择。对于潜在可切除的IIIA期及部分IIIB期（N2）患者，新辅助免疫联合化疗或放化疗可能实现降期，提高R0切除率，建议在MDT讨论后决定是否采用。3.4不可切除局部晚期NSCLC的治疗同步放化疗（cCRT）是驱动基因阴性不可切除局部晚期NSCLC的传统根治性手段。PACIFIC模式确立了在同步放化疗后未进展患者中，序贯度伐利尤单抗巩固治疗的标准地位。近期研究显示，免疫治疗不仅在同步放化疗后有效，在序贯放化疗后的巩固治疗中也能带来获益，扩大了免疫治疗的应用人群。对于高龄或体能状态较差无法耐受同步放化疗的患者，可采用序贯放化疗或单纯放疗，并酌情联合免疫治疗。四、晚期驱动基因阳性NSCLC的治疗晚期NSCLC的治疗已全面进入基于驱动基因的精准靶向治疗时代。针对不同靶点，三代、四代药物层出不穷，耐药后的处理策略也日益完善。4.1EGFR突变阳性NSCLC的治疗EGFR敏感突变（外显子19缺失或L858R突变）的一线治疗首选第三代EGFR-TKI（如奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼）。相比第一代TKI，第三代药物具有更强的入脑活性及更长的PFS。对于EGFR20号外显子插入突变（Exon20ins），传统的第一/二代TKI疗效不佳。近年来，针对该亚型的特异性药物（如埃万妥单抗、莫博赛替尼等）相继获批，填补了治疗空白，推荐作为一线或后线治疗选择。4.2ALK/ROS1/NTRK/RET重排阳性NSCLC的治疗针对ALK重排，第二代ALK抑制剂（如阿来替尼、布格替尼、恩沙替尼）及第三代洛拉替尼已成为一线首选，疗效显著优于第一代克唑替尼，且对脑转移病灶控制极佳。ROS1重排阳性患者一线推荐恩曲替尼或克唑替尼。NTRK融合阳性患者推荐使用恩曲替尼或拉罗替尼。RET重排阳性患者推荐使用塞尔帕替尼或普拉替尼。4.3MET变异阳性NSCLC的治疗MET14号外显子跳跃突变是明确的致癌驱动因素，Capmatinib和Tepotinib已获批用于该类患者的一线及后线治疗，疗效确切。对于MET扩增，目前多作为继发性耐药机制出现，治疗策略需结合既往用药史综合判断。4.4靶向治疗的耐药管理EGFR-TKI耐药机制复杂，主要分为靶点依赖性耐药（如C797S突变、MET扩增、HER2扩增等）和非靶点依赖性耐药（如组织学转化）。对于奥希替尼耐药后出现MET扩增的患者，推荐采用EGFR-TKI联合MET抑制剂（如赛沃替尼）的治疗策略。对于广泛进展后的患者，化疗联合免疫治疗仍是重要手段。五、晚期驱动基因阴性NSCLC的治疗对于无驱动基因突变的晚期NSCLC，免疫治疗是基石。如何优化免疫联合方案（联合化疗、抗血管生成药物或双免疫治疗）是当前临床决策的重点。5.1免疫检查点抑制剂的一线应用PD-L1表达水平是制定一线免疫治疗策略的重要参考，但并非唯一标准。PD-L1高表达（TPS≥50%）：对于PD-L1TPS≥50%的患者，帕博利珠单抗单药治疗是优选方案，部分患者可实现长期生存。但在肿瘤负荷大或进展迅速的患者中，免疫联合化疗可能获益更显著。PD-L1低表达或阴性（TPS<50%）：免疫联合化疗是标准一线治疗方案。对于非鳞癌患者，免疫联合化疗+抗血管生成（贝伐珠单抗）方案（如IMpower150模式）能进一步延长生存期，特别是对于有肝转移或驱动基因阴性的人群。双免疫治疗：对于PD-L1≥1%的患者，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（CheckMate227模式）也是一种可选方案，避免了化疗毒性，但需警惕免疫相关不良反应的增加。5.2抗血管生成药物的应用抗血管生成药物在NSCLC治疗中占据重要地位。除了与化疗及免疫联合外，对于无法耐受免疫治疗或免疫禁忌的患者，化疗联合抗血管生成药物仍是经典方案。重组人血管内皮抑制素（恩度）联合化疗在我国具有丰富的应用经验。5.3抗体偶联药物（ADC）的突破近年来，抗体偶联药物在晚期NSCLC后线治疗中取得突破性进展。针对HER3表达的Patritumabderuxtecan、针对TROP2的Sacituzumabgovitecan以及针对HER2的Trastuzumabderuxtecan（T-DXd），在经多线治疗失败的驱动基因阴性患者中显示出良好的抗肿瘤活性，成为后线治疗的新希望。六、支持治疗与全程管理随着生存期的延长，如何改善患者生活质量、处理治疗相关不良反应成为诊疗过程中不可或缺的一部分。6.1止痛与营养支持遵循WHO三阶梯止痛原则，规范化癌痛管理，目标是让患者“无痛睡眠、无痛休息、无痛活动”。对于晚期恶液质患者，应进行营养风险筛查与评估，早期给予营养干预（肠内或肠外营养），联合代谢调节药物（如甲地孕酮）改善食欲。6.2不良反应管理免疫相关不良反应：免疫检查点抑制剂可能引起免疫性肺炎、心肌炎、肝炎、肠炎及内分泌病变等。需建立早期识别与分级处理机制。对于1-2级不良反应，可暂停给药并给予对症处理；对于3-4级不良反应，需永久停药并使用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时联合免疫抑制剂。靶向治疗不良反应：EGFR-TKI常见的皮疹、腹泻需给予预防性干预及对症处理；间质性肺疾病虽发生率低但致死率高，需密切监测患者呼吸道症状，一旦发生立即停药并干预。化疗不良反应：骨髓抑制、消化道反应的防治已相对成熟，强调预防性使用止吐药及造血生长因子。6.3中西医结合治疗中医药在减轻放化疗毒性、改善临床症状、调节免疫功能方面具有独特优势。建议在疾病全程管理中合理引入中医药治疗，实现中西医结合的增效减毒。七、随访与监测规范的随访有助于及时发现复发转移并处理远期并发症。7.1术后及治疗后随访对于早期肺癌术后患者，前2年建议每6个月进行一次胸部CT及腹部影像学检查，第3-5年每年进行一次，5年后可适当延长随访间隔。对于接受根治性放化疗的局部晚期患者，随访频率应加密。7.2晚期治疗期间随访晚期患者在治疗期间应每2-3个周期进行疗效评估，采用RECIST1.1标准评价病灶变化。在靶向治疗或免疫治疗期间，对于假性进展或超进展现象需保持警惕，必要时结合临床表现及PET-CT进行综合判断。7.3微小残留病灶（MRD）监测MRD是指治疗后血液或体液中残留的微量肿瘤DNA。多项前瞻性研究提示，术后MRD阳性是复发的高危因素，动态监测MRD可提前影像学数月预警复发。虽然目前MRD检测尚未完全进入常规临床指南，但在高危患者的复发监测及辅助治疗决策中已展现出重要的指导价值，未来有望成为标准随访手段。八、特殊人群的处理8.1老年NSCLC患者老年患者（>70岁）生理机能减退，合并症多，药物代谢动力学改变。在制定治疗方案时，需进行老年综合评估（CGA）。对于体能状态良好的老年患者，可接受与年轻患者类似的积极治疗；对于体能状态较差者，推荐采用单药化疗、减量的联合化疗或单药免疫治疗，注重生活质量。8.2脑转移患者的治疗脑转移是NSCLC常见的转移部位，也是导致死亡的主要原因之一。对于有症状的脑转移灶，首选立体定向放疗（SRS）或全脑放疗（WBRT）。对于驱动基因阳性且无症状或症状轻微的脑转移患者，优先选择具有高血脑屏障透过率的TKI（如奥希替尼、阿来替尼等），可推迟或避免放疗。对于驱动基因阴性患者，免疫联合化疗对脑转移灶也有一定控制率，必要时联合放疗。8.3孤立性转移的处理对于晚期NSCLC中仅出现单个器官（如脑、肾上腺、肺）孤立性转移灶（寡转移），若原发灶可控，推荐对转移灶进行积极局部治疗（手术或放疗），这有助于延长无进展生存期，部分患者甚至可获得潜在治愈机会。九、诊疗流程优化与多学科协作9.1多学科团队（MDT）建设NSCLC的诊疗涉及胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、呼吸科、介入科等多个学科。建立常态化的MDT诊疗模式，特别是对于初诊局部晚期患者、疑难病例及疗效评估困难病例，通过MDT讨论制定个体化治疗方案，是提升诊疗质量的关键。9.2精准检测流程优化为确保分子检测的时效性和准确性，建议建立“检测绿色通道”。对于初诊晚期患者，提倡“诊检同步”，在病理确诊的同时启动分子检测，缩短检测等待时间，避免因等待检测结果而延误治疗。对于小标本或细胞学标本，应优化提取流程，确保DNA/RNA质量满足NGS检测要求。综上所述，中国非小细胞肺癌诊治专家共识（2026版）反映了当前肺癌诊疗领域的最新成就与未来趋势。从筛查的智能化、病理诊断的精细化，到治疗手段的多样化与个体化，每一环节的进步都旨在为患者提供最优的生存获益与生活质量。临床医生应在遵循本共识的基础上，结合患者个体情况及当地医疗资源，灵活运用，实现真正的精准施治。附表：晚期驱动基因阳性NSCLC一线靶向治疗推荐方案驱动基因推荐药物（一线治疗）推荐等级备注EGFR敏感突变奥希替尼I优选推荐，入脑强，PFS长阿美替尼I国产原研，疗效确切伏美替尼I国产原研，安全性佳涅莫替尼I新一代三代TKIEGFR20号外显子插入埃万妥单抗I双特异性抗体