（2025）ESMO临床实践指南：转移性胰腺癌的管理（更新版）解读

2025ESMO临床实践指南：转移性胰腺癌的管理（更新版）解读胰腺癌是目前预后最差的恶性肿瘤之一，约80%患者确诊时已进展至局部晚期或转移性阶段，转移性胰腺癌的5年生存率不足3%，临床治疗需求长期未得到满足。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）在2025年更新了转移性胰腺癌的临床实践管理指南，结合近年新公布的高水平循证医学证据，对分子分型指导下的个体化治疗、一线及后线治疗方案推荐、支持治疗策略等多个方面做出了调整，本文对核心更新内容进行解读，为国内临床实践提供参考。一、分子分层检测推荐升级，强制推荐泛癌种分子检测2025版指南最核心的理念更新，是将转移性胰腺癌的分子分层检测从“可选推荐”升级为“所有患者治疗前强制推荐检测”，明确要求所有病理确诊转移性胰腺癌的患者，在启动全身治疗前完成泛癌种高通量分子检测，覆盖可操作靶点及预后相关分子亚型，具体调整包括：明确推荐检测靶点：必须覆盖KRAS（含G12C、G12D等具体亚型）、BRAFV600E、NRG1融合、NTRK融合、BRCA1/2、MSI/dMMR等可操作靶点，同时推荐检测同源重组修复缺陷（HRD）相关标志物，用于后续治疗方案的选择。明确了分子亚型的预后价值：将转移性胰腺癌分为基底样、鳞状、免疫原性、内分泌样等亚型，其中基底样/鳞状亚型预后更差，优先推荐更强的联合治疗方案。规范液体活检应用场景：对于组织样本获取困难的患者，推荐优先使用循环肿瘤DNA（ctDNA）进行分子检测，其检测一致性足以满足临床治疗决策需求。这一更新体现了近年来胰腺癌精准治疗的进展，越来越多可操作靶点被发现，对应的靶向药物也陆续获批适应症，分子分层已经成为转移性胰腺癌治疗决策必不可少的核心依据。二、一线治疗方案：基于体能状态与分子分型的分层推荐更新2025版指南延续了按体能状态分层的一线治疗推荐框架，但针对不同分子亚型患者做出了更具体的精准推荐：1.体能状态良好（ECOGPS0-1分）患者的一线推荐对于不存在可操作靶点的转移性胰腺癌患者，指南仍推荐以化疗为基础的一线方案，具体推荐等级调整为：优先推荐FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂）或者AG方案（白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨），两类方案的推荐等级均为I级，证据级别为1A；指南新增提示，对于年轻、肿瘤负荷大、CA199水平高的患者，优先推荐FOLFIRINOX方案，其客观缓解率更高，生存获益更显著；对于年龄≥75岁或者耐受性稍差的患者，推荐调整剂量的FOLFIRINOX方案，或者减量AG方案，也可选择吉西他滨单药治疗，推荐等级为II级。对于存在可操作靶点的患者，指南新增了靶向联合治疗的一线推荐：携带BRCA1/2致病突变的患者，优先推荐含铂一线化疗联合PARP抑制剂维持治疗，完成4-6个月一线化疗控制肿瘤后，使用奥拉帕利或帕米帕利维持治疗，推荐等级提升为I级，证据级别1A，基于最新Ⅲ期临床数据，联合维持治疗可将中位无进展生存期从6.4个月延长到12.8个月，总生存也有显著获益。携带KRASG12C突变的患者，指南新增推荐一线化疗联合KRASG12C抑制剂，或者化疗控制后使用KRASG12C抑制剂维持治疗，推荐等级为II级，证据级别2B，基于多个Ⅱ期研究结果，客观缓解率可达40%以上，优于单纯化疗。携带BRAFV600E突变的患者，推荐一线使用BRAF抑制剂+MEK抑制剂+EGFR抑制剂三靶联合方案，无需联合化疗，这一推荐从后线提前到一线，推荐等级II级，证据级别2A。2.体能状态较差（ECOGPS2分及以上）患者的一线推荐2025版指南调整了体能状态较差患者的治疗推荐，不再推荐单纯最佳支持治疗：对于PS2分的患者，推荐低强度单药化疗联合支持治疗，方案选择吉西他滨单药或者白蛋白结合型紫杉醇单药，推荐等级为I级，证据级别1A；对于PS3分及以上的患者，优先给予最佳支持治疗，若患者一般情况可耐受，可尝试低剂量单药化疗。这一更新体现了对体能较差患者治疗价值的重新认知，低强度化疗可以显著改善患者生存质量，延长生存时间。三、二线及后线治疗：新方案带来更多治疗选择2025版指南对于转移性胰腺癌二线及后线治疗的更新较多，主要集中在靶向治疗与免疫治疗的推荐调整：1.二线治疗推荐调整对于一线使用吉西他滨为基础方案失败的患者，指南仍推荐FOLFIRINOX或含伊立替康方案作为二线选择；对于一线使用FOLFIRINOX方案失败的患者，推荐AG方案作为二线选择；核心新增调整为：对于存在可操作靶点的患者，二线优先推荐对应靶向治疗，优先级高于化疗，比如一线未使用PARP抑制剂的BRCA突变患者，二线推荐PARP抑制剂单药，一线未使用KRAS抑制剂的KRASG12C突变患者，二线优先推荐KRASG12C抑制剂，明确了靶向治疗在二线治疗中的优先地位。2.后线治疗新增多个方案推荐对于一线二线治疗失败的转移性胰腺癌患者，2025版指南新增了多个方案推荐：对于dMMR/MSI-H的患者，推荐优先使用PD-1/PD-L1抑制剂免疫单药治疗，推荐等级升级为I级；对于携带NRG1融合的患者，推荐使用阿法替尼或者拉米替尼靶向治疗，推荐等级II级；对于携带NTRK融合的患者，推荐拉罗替尼或者恩曲替尼治疗，推荐等级I级；对于KRASG12D突变的患者，可在三线使用KRASG12D抑制剂，基于最新公布的Ⅱ期研究数据，客观缓解率可达25%左右，推荐等级II级。四、支持治疗与随访管理更新2025版指南进一步强化了支持治疗在转移性胰腺癌全程管理中的地位，核心更新包括：推荐所有患者常规进行疼痛管理、营养支持，对于合并梗阻性黄疸的患者，优先推荐内镜下支架置入，不常规推荐手术减压；推荐接受化疗的患者常规使用预防性止吐治疗，对于化疗诱导的周围神经病变患者，优先推荐度洛西汀对症治疗；推荐每2-3个月进行一次影像学随访评估疗效，使用靶向治疗的患者可适当增加肿瘤标志物检测频率，不需要常规进行PET-CT检查，仅在怀疑转移灶进展而常规影像学不明确时使用。五、对国内临床实践的启示2025ESMO转移性胰腺癌管理指南的更新，进一步确立了精准治疗在转移性胰腺癌中的核心地位，分子分层检测已经成为治疗决策的前提，多个新的靶向药物进入一线推荐，给不同分子亚型的患者带来了更长的生存获益。对于国内临床来说，我们需要逐步推广治疗前常规分子检测的理念，针对可操作靶点优先选择对应的靶向治疗，