（2025）ESSR、ESN循证共识：图像引导注射治疗小关节疼痛解读

2025ESSR、ESN循证共识：图像引导注射治疗小关节疼痛解读一、共识出台的背景与临床意义脊柱小关节源性疼痛是临床慢性颈腰痛最常见的病因之一，流行病学数据显示，小关节病变占慢性腰痛发病原因的15%~45%，占慢性颈痛发病原因的40%~50%，患者常表现为颈腰部局限性疼痛，活动后加重，可伴上肢或下肢放射痛，严重影响患者生活质量。针对小关节疼痛的治疗，保守治疗包括休息、药物治疗、物理治疗等是首选方案，但仍有约30%的患者经规范保守治疗后症状无法缓解，需要有创干预。既往盲法穿刺注射治疗小关节疼痛的准确性差异较大，文献报道盲穿的位置准确率仅为30%~78%，疗效波动大，且并发症风险更高，临床对于图像引导注射治疗的指征、引导方式选择、药物方案等长期存在争议，缺乏统一的循证规范。2025年欧洲骨骼放射学会（ESSR）联合欧洲疼痛学会（ESN）整合了近10年发表的高质量临床研究证据，发布了最新版图像引导注射治疗小关节疼痛的循证共识，对临床实践路径进行了全面更新，本文对该共识的核心内容进行解读，为国内临床实践提供参考。二、共识核心推荐内容解读2.1适应证与禁忌证的更新明确本次共识对适应证进行了分层优化，将适应证明确分为诊断性注射与治疗性注射两类：对于临床怀疑小关节源性疼痛，但无法通过影像学、体格检查明确诊断的患者，推荐行图像引导诊断性小关节阻滞，明确疼痛来源；对于经规范保守治疗（疗程≥3个月）无效，且临床确诊或高度怀疑小关节源性疼痛的患者，推荐直接行图像引导治疗性注射，不再强制要求预先进行诊断性阻滞，这是本次共识的重要更新之一，该推荐基于多项大样本队列研究结果，对于临床特征典型、影像学提示明确小关节退变或炎症的患者，直接治疗性注射可减少患者操作次数、降低医疗成本，同时不影响疗效。在禁忌证方面，本次共识进一步明确了分层标准：将活动性全身感染、穿刺部位局部软组织感染、严重凝血功能障碍（INR＞1.5、血小板计数＜50×109/L）列为绝对禁忌证；将妊娠、严重精神疾病无法配合操作、严重全身性疾病无法耐受操作列为相对禁忌证，对于合并糖尿病控制不佳的患者，推荐操作后密切监测血糖，不列为绝对禁忌，规范了临床禁忌证的判断标准。2.2影像学引导方式的推荐等级更新本次共识最受关注的更新是调整了不同引导方式的推荐等级：将超声引导列为颈椎、腰椎小关节注射的一线选择，推荐等级为1A级，该推荐基于12项随机对照研究的荟萃分析结果，证实超声引导下颈椎、腰椎小关节注射的穿刺准确率可达92%~98%，与透视引导相当，同时超声无电离辐射暴露，可实时显示穿刺路径、避开血管神经，操作成本更低，可在门诊快速完成；将透视引导列为胸椎小关节注射、合并脊柱畸形或骨性结构变异患者的二线首选，推荐等级为1B级，因为胸椎小关节位置较深，超声骨性标志显示清晰度不足，透视可清晰显示整体骨性结构，同时可通过造影剂明确针尖位置，排除血管内、椎管内渗漏；将CT引导推荐为复杂脊柱情况（比如脊柱术后解剖结构改变、严重脊柱侧弯、小关节严重退变结构显示不清）的补救选择，推荐等级为2A级；明确提出不推荐盲法注射作为常规临床应用，推荐等级为1A级不推荐，彻底明确了图像引导的核心地位。2.3注射药物方案的规范推荐在注射药物选择方面，本次共识明确推荐治疗性注射首选局部麻醉药联合中效糖皮质激素：局部麻醉药推荐选择0.5%~1%利多卡因，单关节注射剂量不超过2ml，避免高浓度大剂量导致的全身毒性反应；糖皮质激素推荐选择中效制剂如曲安奈德，明确剂量标准：颈椎单关节注射剂量不超过10mg，腰椎单关节注射剂量不超过20mg，不推荐使用长效大剂量糖皮质激素，避免激素相关不良反应比如局部软组织萎缩、血糖波动、骨质疏松等。对于目前临床应用逐渐增多的富血小板血浆（PRP）注射、臭氧注射，本次共识明确目前仅存在低质量小样本研究证据，无法证实其疗效优于糖皮质激素，不推荐常规临床应用，仅可在临床试验场景下使用，填补了既往共识对新兴治疗手段推荐的空白。2.4操作规范与并发症防控本次共识明确了操作的核心要求：无论何种引导方式，针尖必须位于小关节囊内或关节间隙，诊断性注射必须使用造影剂确认针尖位置，排除血管内、椎管内渗漏；超声引导下治疗性注射若可实时清晰显示针尖位置，可不用造影剂确认，若针尖位置显示不清仍需补充造影。并发症防控方面，共识提出操作后患者需留观15~30分钟，观察有无头晕、过敏、神经损伤等不良反应，操作后1周内避免剧烈活动，最常见的不良反应为术后一过性疼痛加重，发生率约5%~10%，多可自行缓解，严重并发症比如感染、神经损伤、硬膜外血肿发生率低于0.1%，规范图像引导可显著降低并发症风险。三、共识对国内临床实践的启示本次2025版ESSR、ESN循证共识基于最新的高质量研究证据，对图像引导注射治疗小关节疼痛的临床路径进行了全面规范，对于国内临床实践具有重要参考价值：首先，共识明确了图像引导的核心地位，提示国内临床应逐步淘汰盲法注射，推广图像引导技术，提升治疗准确性与安全性；其次，共识将超声引导列为颈腰椎小关节注射的一线选择，符合国内医疗资源分布特点，超声设备普及度高，操作成本低，无辐射，适合在各级医院推广应用，可减轻患者医疗负担；第三，共识对药物剂量的规范，提示临床应避免为追求疗效过度使用大剂量激素，减少激素相关不良反应的发生；最后