（2025）HHS建议：他汀类药物治疗作为HIV感染者的一级预防解读

2025HHS建议：他汀类药物治疗作为HIV感染者的一级预防解读美国卫生与公众服务部（HHS）2025版成人HIV抗病毒治疗指南中，针对HIV感染者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防的他汀治疗推荐做出重要调整，首次下调他汀一级预防的启动风险阈值，更贴合HIV感染者的心血管风险特征，对HIV感染者长期慢性病管理具有重要的指导价值。一、本次建议更新的背景现有流行病学研究已经明确证实，即使HIV感染者接受规范抗反转录病毒治疗（ART）实现病毒学抑制，其ASCVD发生风险仍比同龄普通人群升高1.5~2倍，目前ASCVD已经成为HIV感染者非艾滋病相关死亡的首位病因。HIV感染本身导致的慢性免疫激活、内皮功能损伤，加上部分ART药物对糖脂代谢的不良影响，以及HIV人群吸烟、肥胖等危险因素的患病率更高，共同推高了ASCVD的整体发病风险。在本次更新之前，HHS指南对HIV感染者他汀一级预防的推荐基本沿用普通人群的风险分层标准，即仅推荐10年ASCVD风险≥10%的人群启动他汀治疗。但近年多项大型队列研究和真实世界研究显示，常规ASCVD风险评分会显著低估HIV感染者的实际心血管风险，10年风险在7.5%~10%区间的HIV感染者，实际ASCVD事件发生率已经明显高于同风险层的普通人群，原有推荐标准会导致大量高危人群得不到及时干预，因此需要调整推荐策略。二、2025HHS建议的核心推荐内容本次更新后，HHS对HIV感染者他汀一级预防的核心要点如下：所有HIV感染者每年都需要完成一次心血管危险因素全面评估，包括血脂、血压、血糖、吸烟史、心血管病家族史，采用HIV特异性校正后的ASCVD风险评分计算10年发病风险；对于10年ASCVD风险≥7.5%的HIV感染者，无需考虑基线血脂水平，常规推荐启动中高强度他汀类药物治疗作为ASCVD一级预防；对于10年ASCVD风险在5%~7.4%之间的HIV感染者，结合患者个体意愿、合并症情况，可考虑启动低中强度他汀治疗；年龄≥40岁且合并糖尿病的HIV感染者，无论ASCVD风险评分结果如何，均推荐常规启动他汀一级预防；合并慢性肾病的HIV感染者适当下调风险分层阈值，优先推荐他汀干预。三、核心内容深度解读1.HIV感染者需要单独设定一级预防阈值的原因普通人群的ASCVD风险评分未纳入HIV感染带来的额外炎症风险，直接套用会明显低估实际风险。HIV进入慢性感染阶段后，即使病毒被完全抑制，肠道黏膜屏障损伤导致的微生物移位、持续CD4+T细胞免疫激活、炎症因子（IL-6、CRP、TNF-α等）长期升高，都会持续损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化斑块的形成和进展。这种额外的致病风险是普通人群不具备的，因此需要更低的启动阈值覆盖更多需要干预的人群。此外，ART药物的长期影响也不可忽视：虽然整合酶抑制剂的代谢安全性优于传统蛋白酶抑制剂，但近年研究证实长期整合酶抑制剂治疗可能伴随体重增加、胰岛素抵抗，间接升高心血管风险；即使换用低代谢风险的ART方案，已经形成的血管内皮损伤也无法完全逆转，提前启动他汀的抗炎、稳斑块作用，能够更好降低长期事件风险。2.不依赖基线血脂水平启动他汀的意义本次推荐明确，只要达到风险阈值，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是否升高，都建议启动他汀，这一点和普通人群推荐有明显区别。核心原因是HIV感染者ASCVD的发生更多依赖慢性炎症驱动，而非单纯的脂质沉积。多项研究显示，不少HIV感染者即使LDL-C水平处于正常范围，高敏CRP水平已经显著升高，ASCVD事件风险已经升高；而他汀类药物同时兼具调脂和抗炎、稳定斑块的作用，因此即使血脂正常，只要风险达标，启动他汀仍能明确获益。3.特殊人群分层管理的逻辑本次推荐专门明确年龄≥40岁合并糖尿病的HIV感染者直接启动他汀，原因在于这类人群本身已经属于心血管高危人群，叠加HIV感染带来的额外风险，其实际ASCVD发生率远高于普通糖尿病人群，因此不需要等待风险评分达标，提前启动干预可以更早获益。对于年龄<40岁、无任何其他心血管危险因素的HIV感染者，仍然推荐优先进行生活方式干预，不常规启动他汀，避免过度治疗。四、对临床实践的启示本次HHS指南更新进一步强化了HIV感染者长期管理中，心血管疾病一级预防的核心地位，提示临床医生需要转变管理理念，不能仅关注病毒抑制，还要重视非艾滋病相关慢性合并症的早期干预。对于国内临床而言，需要结合中国HIV感染者的人群特征，探索适配国人的风险分层阈值，但核心逻辑一致：HIV感染者的ASCVD风险需要更早评估、更早干预，他汀类药物作为安全有效的一级预防药物，应当在符合指征的人群中及时启动。同时临床实践中需要关注他汀与AR