（2025）ISID意见书：呼吸机相关性肺炎的预防（更新版）解读

2025ISID《呼吸机相关性肺炎的预防（更新版）》意见书解读呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房（ICU）最常见的医院获得性感染，国内数据显示我国ICU机械通气患者VAP发生率为8.6%~26.7%，病死率可达20%~50%，不仅延长患者住院时间、增加医疗负担，还显著提升患者死亡风险。2025年国际感染病学会（ISID）发布更新版VAP预防意见书，整合了2019版意见书发布后全球多项大样本随机对照试验、真实世界研究及荟萃分析的最新循证证据，对原有推荐意见进行了调整、补充和完善，对全球临床VAP防控实践具有重要指导意义，本文对核心更新内容进行解读。一、更新背景与核心价值2019年ISID发布首版VAP预防意见书后，全球感染病领域围绕VAP预防开展了大量高质量研究，不仅澄清了很多原有争议问题，还出现了很多新的预防技术和理念，同时全球细菌耐药率持续上升，对VAP预防中抗菌药物的合理应用提出了新要求。在此背景下，ISID组织全球多学科专家对现有证据进行重新梳理，形成2025更新版意见书，核心目标是建立更贴合当前临床实际、更兼顾感染防控与耐药管控、更符合个体化诊疗需求的VAP预防体系，避免过度医疗和不必要的操作负担。二、核心更新要点解读（一）基础预防措施的调整1.体位管理：原有指南统一推荐无禁忌患者维持30°~45°半卧位预防VAP，本次更新保留该核心推荐，同时补充指出：对于接受俯卧位通气的重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，俯卧位本身不会增加VAP发生风险，不需要为预防VAP额外调整体位，解决了临床长期存在的争议。2.气道湿化：本次更新调整了湿化方式的推荐优先级，明确推荐恒温加湿湿化优于人工鼻（热湿交换器），尤其是对于高分钟通气量（>10L/min）、痰液粘稠、低体温的患者，不推荐人工鼻作为一线湿化方案；同时明确提出，无明显污染的湿化装置不需要常规定期更换，仅在出现污染或功能异常时更换即可，减少不必要的操作。3.手卫生：本次更新进一步强调了手卫生的核心地位，明确要求所有医护人员在接触气道装置前、操作气道装置后、接触患者呼吸道分泌物后必须进行手卫生，要求酒精搓手优先于流动水洗手，仅在存在可见污染物时选择流动水洗手，同时再次明确手套不能替代手卫生，避免临床误区。（二）气道管理相关推荐更新1.气囊压力管理：原有推荐仅要求间断监测气囊压力，维持压力在25~30cmH2O，本次更新明确推荐采用连续动态气囊压力监测技术，优于传统间断手动测量，可更稳定维持压力在目标范围，减少气囊上方分泌物渗漏导致的误吸，进一步降低VAP风险。2.声门下吸引：原有推荐仅针对预计机械通气超过48小时的患者推荐使用声门下吸引，本次更新扩大了推荐适应证，明确对于所有预计机械通气超过24小时的经口气管插管患者，均可常规使用持续声门下吸引，且明确持续吸引的预防效果优于间断吸引，可降低约20%的VAP发生率。3.吸痰方式选择：原有观点多认为密闭式吸痰比开放式吸痰更能降低VAP发生率，本次更新整合多项大样本研究证据后指出，密闭式吸痰与开放式吸痰的VAP发生率无统计学差异，不需要强制推荐所有患者使用密闭式吸痰，仅推荐呼吸道传染性疾病、免疫功能低下的患者使用密闭式吸痰，可显著降低临床耗材成本。（三）药物预防相关推荐的分层调整1.选择性消化道/口咽部去污染（SDD/SOD）：原有推荐对所有预计机械通气超过48小时的患者推荐SDD/SOD，本次更新根据ICU细菌耐药率进行分层推荐：在细菌耐药率低于15%的低耐药ICU，可推荐对高危患者使用SDD/SOD；对于耐药率超过30%的高耐药ICU，不推荐常规使用SDD/SOD，避免进一步加重耐药负担，这一调整充分平衡了VAP预防和耐药防控的关系。2.局部抗菌药物应用：原有推荐不推荐常规局部使用抗菌药物预防VAP，本次更新补充指出，对于多重耐药菌定植的高危患者，口咽局部应用妥布霉素或多粘菌素可显著降低VAP发生率，且不会增加新发耐药的风险，可在高危人群中选择性使用。3.应激性溃疡预防药物选择：原有指南对PPI和H2受体拮抗剂没有明确偏好，本次更新明确指出，常规使用PPI会显著增加VAP发生风险，对于无消化道出血高危因素的机械通气患者，优先选择胃黏膜保护剂进行应激性溃疡预防，避免常规使用PPI，这是本次更新的重要调整，对减少PPI过度使用具有重要意义。（四）其他预防措施的更新1.口腔护理：本次更新保留了成年机械通气患者每日2~3次0.12%~0.2%氯己定口腔护理的推荐，同时补充指出，对于免疫抑制、粒细胞缺乏的患者，不推荐常规使用氯己定进行口腔护理，推荐使用生理盐水，避免氯己定导致的口腔黏膜损伤和耐药风险。2.呼吸机管路更换：原有推荐每周常规更换一次呼吸机管路，本次更新明确指出，不需要常规定期更换呼吸机管路，仅在管路出现污染、功能损坏时更换即可，常规定期更换反而会增加VAP发生风险，这一调整可显著减少医护工作量和医疗耗材浪费。3.尽早脱机拔管：本次更新将每日自主呼吸试验、尽早脱机拔管列为I级A类推荐，明确推荐对所有机械通气患者每日常规进行脱机筛查，符合条件者尽早完成自主呼吸试验，拔管后序贯无创通气可显著降低VAP发生率，强调缩短机械通气时长是最有效的VAP预防措施之一。三、本次更新的核心特点本次更新版意见书最突出的特点是从“统一推荐”转向“分层个体化预防”，不再对所有患者一概而论，而是结合患者基础情况、机械通气预计时长、所在ICU的细菌耐药水平调整推荐方案；其次，本次更新充分重视细菌耐药防控，不再单纯追求降低VAP发生率，而是平衡感染预防和长期耐药管控的关系，更符合当前全球细菌耐药的防控形势；第三，本次更新澄清了多个长期存在的临床误区，简化了预防流程，减少了不必要的常规操作，在不降低预防效果的同时降低了医护工作负担和医疗成本；最后，所有更新的推荐意见均基于近年高质量循证证据，证据等级较前显著提升，推荐强度更明确，临床可操作性更强。四、对我国临床实践的启示结合我国VAP防控的实际情况，本次更新对我国临床实践有三点重要启示：第一，我国很多ICU目前仍存在不少过时的预防操作，比如常规每周更换呼吸机管路、所有患者常规使用密闭式吸痰、无指征常规使用PPI等，需要尽快更新理念，调整操作规范，减少不必要的操作；第二，对于我国ICU而言，非抗菌药物预防