临床护理学个案撰写方法与技巧

临床护理学个案撰写方

法与技巧汇报人：》>>》》》》01.案例展示与模板参考02.

个案报告的结构与核心要素03.

病例选择与伦理规范04.

护理评估与数据分析技巧05.

效果评价与循证实践结合目

录CONTENTS案例展示与模板参考Part

01咽功能，促进吞咽功能恢复；开展叙事护理，缓解患者负性情绪

。经过17d的救治和护理，患者于第7天拔除气管插管，于第14天转至普通病房，第17天顺利出院，预后良好。出院后4个月进行电话随访，患者康复良好。

【关键词】肉毒毒素；中毒；呼吸衰竭；危重病护理Nursing

care

of

a

patient

with

acute

injection

botulism

with

respiratory

failure/CHEN

Lingxin,DONGLianlian,WEI

Wenjing,LUO

Xueli,YU

Fenghui【Abstract】

To

summarize

the

nursing

experience

of

a

patient

with

acute

injection

botulism

complicated

withrespiratory

failure.The

key

nursing

points

include

early

standard

use

of

botulinum

antitoxin

therapy

to

improve

the1例注射性肉毒毒素急性中毒合

并呼吸衰竭患者的护理陈

玲

欣

董

莲

莲

魏文静罗

雪莉俞

逢

慧摘

要

】

总

结1例注射性肉毒毒素急性中毒合并呼吸衰竭患者的护理经验。护理要点：早期规范使用肉毒抗毒素治疗，改善肌无力体征；

加强呼吸支持及气道管理，实施呼吸训练，促进呼吸功能恢复：开展吞咽功能训练，动态评估吞疑难重症护理

中华护理杂志2025年4月第60卷第8期①总结X例XX

患者的护理经验②护理要点：4.—③总结经验教训西安交通大學第一附属医院THEIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFXI

'ANJIAOTONGUNIVERSITY案例展示1.—2.—3.—

案例展示肉毒毒素是一种由肉毒梭菌产生的具有细胞利神经毒性的外毒素，通过抑制神经递质释放而引起肌肉麻痹，分为7个血清型(A~G

型)。近年来，注射A型肉毒毒素成为最受欢迎的医疗美容方式之一，

被广泛应用于肌肉塑形、提升面部轮廓等医疗美容领域²根据2023年国际美容整形外科学会调查显示，全球肉毒毒素注射人数已达到880万次；但由于注射过量或操作不规范，注射性肉毒毒素中毒有明显

的上升趋势。肉毒毒素中毒患者会产生吞咽困

难、乏力、睁眼困难等临床症状，严重者可引起呼吸

肌麻痹，导致呼吸衰竭，危及患者生命，需要尽早进

行气管插管和机械通气S目前，关于食源性肉毒毒

素中毒的研究较多，关于注射性肉毒毒素急性中毒合并呼吸衰竭的病例报告少见。2024年7月，我科收治了1例注射性肉毒毒素急性中毒合并呼吸衰竭的患者，该患者以美容为目的进行肉毒毒素注射后出现中毒，经过精心治疗与护理，患者病情稳定顺利出1

临床资料1.1

一般资料患者女，30岁，未婚，2024年7月19日，因“视物模糊3d,吞咽困难2d,

胸闷1d”入院，诊断为肉毒毒

素中毒、呼吸衰竭。患者于7月13日在美容机构行双

侧颈阔肌内衡力肉毒毒素55IU

注射，1周内先后出

现

颜

面部

瘙

痒、睁

眼

费

力

、

双

眼睑

下

垂

、

吞咽困

难、呕

吐

、四

肢

无

力

、

无

法

站

立

、

握

持

不

能

、

胸

闷

等

症

状

。

于

7

月

19日来我院急诊就诊，查血气分析示氧分压63.6mmHg(1

mmHg=0.133

kPa)、氧合指数179

mmHg、二氧化

碳分压52.3

mmHg,

提示Ⅱ型呼吸衰竭，胸部CT示两

肺散在炎症。考虑疾病进展较快，病情危重，收入急诊ICU进行监护治疗。1

.2治疗过程及转归人院第1天，立即予患者经鼻高流量吸氧(吸氧瓶中未醒释的肉毒抗毒素全量进行皮下注射、行肉

毒抗毒素治疗期间，床旁备气管插管、气管切开、肾上腺素等抢救物品与药品，抗毒素治疗期网.由护士对患者病情进行评估。根据患者病情网整抗毒素用量及频率。每4评估患者四技肌力，每12h评估眼脸飘为，愿者取坐位，双眼自然平视，护理人员使用直尺网量血者经施孔险裂高度、同时每4h使用同一

台移动护理终端。嘱患者双眼自然平视后拍照留存

照片。便于后续评估、对比油疗效果。人院第7天，本

例患者四肢职力达到N线水平，眼验肌力较前明显

好转，脸裂高度由的疗前5mm增加至8

mim,可自主睁眼，未见明显皮疹，遵医嘱予停用肉毒抗毒素治疗2.2加强呼吸支持及气道管理，实施呼吸翼练，促进婷吸动能恢复2.21

制江个性化气道聊清方案肉毒毒素中毒累及呼吸肌，导致患者咳嗽能力

下降，呼吸道分泌物难以有效清除、该恿者人院时自

主咳嗽能力羽，听诊双肺呼吸音粗，人院第2天虾维支气管镜示右侧上叶。右下基现段是背段可见中量黄色黏稠分泌物，针对上述情况，经医护人员时论后制订个性化气道旗洁方案.①药物治疗：遵医嘱应用

氯溴索30mg

静林注射，每日3次；布地奈德2

mg+异丙托没铵0.5mng雾化吸人，每目2次。②高颐胸

壁振荡结合手法治疗：使用报动排烧机对患者进行

拍营，每日2次，每次15mim.每2h

翻身1次，并予患者

肺部叩击。③主动呼吸循环技术

由呼吸治疗师指

导忠者采取坐位或半卧位，进行放松和呼吸控制，完

成后让患者用力深呼吸，吸气时尽量扩强胸密，吸

气末嘱惠者馨气3-5

s,

再悦慢呼气，反复2次后，

指导患者再次放松和呼吸控制，上述循环每日2次，每次3组，可按需增加。④评估-反鸽-调整：医生、护

土及呼吸治疗师动态评估虚者痰液，呼顺音、血气分

气道廓清方案。中可死右倒上叶、右下基底段及背段中量黄色黏脚分部物.人院第4天，患者开始呼吸机撤机措缩

人院第7天，患者呼吸机给氧浓度为25%,血气分析示氧

分压112

mmHg、

二氧化碳分压45.7mmHg.

氧合指

数448Hg.

患者意识清楚，经评估后，符合拔管微征，予彼除气管播营，并改为经鼻高流量吸氧(吸氧浓度为30%,氧流量40

Lnin),

患者四服肌力医复至配级，眼检肌力较前好转，停用肉毒执毒素语野

使用汉密尔恢焦虑量表(Hanilon

Amiety

Sale,HAMA)

对患者进行评估，总分为14分，对患者进行心理治疗。入院第12天，患者注田饮水试验阴性。予少量饮水。人院第14天，患者经鼻导管吸氧，氧流量2

L/min,呼吸朝率16-20次mi,

血氧饱种度97%=

99%,血气分析示氧分压115mmHg.

二氧化碳分压45samllg.动脉血氧分压和吸人氧陈度的比值(PF)

396mmHg,生命体征平稳，转普通病房雕续冶疗、第16天截除鼻望管导管第17天患者出院，其四枝肌力恢复至正常水平，生活自理.出院后4个涯进行电话随访，患者圾复症好2

炉理2J早期颜范使用内券法理素治疗，改盖阻无力体证肉毒毒素中毒可引发急性，对称性，下行性的迟

缓性瘫临，患者体福表现为序货发生的职险下垂、上

肢机力减退及下肢肌力减退”。该例童者人院时双联险下鼎，四股肌力减退，均为自级。肉毒航毒素是

肉毒毒素中毒日前唯一特异性的疗药物，A

型肉毒

杭毒素的使用具有时效性，原则上应尽早使用以改基础信息+医学评估①既往史②主诉/诊断③现病史④阳性检查数据

养，辅以抗感染、化痰，综合康复等对902天，患者主诉呼吸难，血氧跑和度

气管殊管及呼吸机克距，给氧浓度

N4ST,并立即子行床旁纤维支气管镜下吸病术，术①疾病定义+特点②疾病流行病学现状③疾病造成的影响④疾病治疗方法⑤并发症特点⑥研究空白⑦护理难点⑧患者结局按照时间顺序：入科后，给予什么

治疗；在XX

时间点，患者出现XX

情况，给予XX

治疗。结局如何?为40%,氧流量40L/min),

血氧饱和度维持在98%;患者四肢肌力为Ⅲ级，遵医嘱行肉毒抗

疗

，肉毒抗毒素皮试呈阳性，脱敏治疗后予肉

素治疗；洼田饮水试验阳性，遵医嘱予留置胃西安交通大學第一附属医院THE

FIRST

AFFILIATED

HOSPITAL

OF

XI

'AN

JIAOTONG

UNIVERSITY改堂，较入院

初减少，性质吸机功能进

早期开展呼

改善呼吸功复的疗师基

为患者制订进行左右交龄效肥动作，重复S次。每日2次、②口腔运动调练；利用压秀板刺激患者口解舌的自主运动，将压舌版故在患者双科之间，嘱患者双唇含髦压舌板，

然后护士用双手将压舌板向外拉出，嘱患者尽量不

让医舌板拉出。每阻10次，每天2组。③口腔感觉刺

激；取醋10

ml,加水30

ad,将消毒棉签置人其中进

行制冷，用冰偏签轻轻刺激患者软脚，舌根及咽喉

壁。然旨嘱其做吞明动作，④体表神经肌肉电刺激：

将上方电顿放置于苦首上方，下方电脱置于甲状软

昔上即迹上方。予以体表电刺激，刺融强度以患者畅部机肉出现收缩，贡频或自身有刺痛，烧约、蚊行感的最低电流水平为宜，每次30sin,

每天1次，每周5d.调练均网卫治医生利用GUSS壁表海目对患者

吞咽功能进行动态评估，CLSS评分望上升趋势；人

能第12天。GUS8评分12分，注田饮水试验阴性。遭国

嘱予少量饮水；人院第14天，GL8S评分16分，患者能

进食糊状及液态食物，无明显瑜咳：人院第16天，GLSS

评分20分，遵医畅予被除彝胃管导管。恐荐春明功能

较前恢复，可正常进食24

开数事护理，缓解患者负性情组德者为年轻未蜡女性，以美容为目的行肉毒毒

素注射。从而引发中毒，曲此产生恐惧，燕虑和地望的心理，在住院期间，愿者多次哭注，表达对自己生

命安全的担优以及容貌改变的焦虑，护士每日对患

者的心雎状况进行评估，该患者在ICU

住院期间评

估结第多为禁张，辆著,申请档种卫生科会诊，使用

HAMA对想者进行评估，碍分为14分，褐示患者存在

鱼虑，需进行心理干预叙事护理是指护士通过倾听及模收是者生活经师、心理感受和社会关系。舔助患

者再次建立积做的自我认知，实规人生价值的一种

护理模式“,包据外化、解构、改写，见证，治疗文件

5个核心技术，因此科内成立叙事护理小地。小组成

精每周进行2次叙事护理，每次05-106,方法如下。

①外化段解构：退者在交谈过程中倾诉自己为了变

得更美面做出储误选择，担心身体无法恢复如科，害

怕朋友家人的辩样眼光，通过交谈中了解到票者跃

住存在容貌血虑，易因他人的目光或评价而储绪然

落，鼓励象者将容貌焦虚指述为“容悦精灵”,养描述

其如何影响生活及社交。分哲负面骑绪产生的社会

文化园素，引导患者认识自己的内在品质，建立更全

面的自我认网.②改写：讲述肉毒毒家中毒患者治疗

成动的案例。激发患者的疗成功的信心，通过交族。分阶段康复训练方窗。机械通气险段(人院第2-7天)方案如下.

①实

施浅姑静策略：每4应阳重症监护疼痛现察工牌(C

ad-earePain0LsenatisnTool,CPOn)

对重者

连行疼痛评分。保证患者CPOT

评分在0-1分，在患

者鳞临舒适的基础上，给予浅镇势措施，维持患者

Bicboond

动-值静量表评分在-1-0分，使患者处于好适平静状态，遵医嘱使用丙泊龄，右关托咪定等短效碱扑药物。每小时应用Ridnl操动=值静量

表进行1次评临，积据评估结果及时调整镇静西物泉注速度。夜同时段(23,00至次E07:00)

为保证患者

获得充分休息，适量调整镇婚药物泵注速度，维持Bichnond

动-镇静量表评分在-2--1分。政善其瞳

眠和生活作息.②杭阻航呼吸调练结合股体训练；患者取舒适仰卧位，将脸袋置于愿者腹器，嘱其进行挺腹调练，哦气时腹部膨险，呼气时旗部下陷，沙物树始重量为500g.根据调练情况及患者疲劳程度调整

沙袋重量、肢体训练以床上自主运动为主，包括矿胸

运动、直腿拍高、桥式运功。每天2次，5-10

miv

次。非机怏通气阶段(人险第8-14天》方案如下。①时晓调练：指导恋者使用呼吸训练器行呼气和模气训练狼炼呼吸肌，热导患者胞孵呼吸，维持气道正压，腹式呼吸训炼，增强屏羁功能②运动训练：从床

上自主运动逐南过渡到床边活蹄，在护士.康复治疗师辕助下，先行床边坐位，初始时间10

min.

以当者

不感族劳为宜。逐渐增加时网.患者能独立保持稳定

坐位20mi

状态下，谦复油疗师硒助患者床旁站意，

行原地踏步调练，与天2次，每次5-10

m.本例患

者在人院第7天，顾利拔除气管裤管，遵医嘱改经鼻

高道量吸氧，给氧浓度为30%,血氧饱脚度维持在

95%以上；人院第14天遵医嘱改为鼻导管吸氧，氧合

指数396mmHg,咳嗽，咳绕较之前明显有力2.3

进展香理功能训练，动态评炼香吸功能，望进春里功的恢慧本例思者人院时Cugaing看咽功能评估量表

(CupongSalleaingSrem,CLsS)评分为3分。挂排

饮水试验阳性，存在吞咽困难，遵医嘱禁止经口进食，

手留置胃管龄内音养。经气管插管治疗的患者在拔

管后易出现吞咽障碍“因此吞咽功能调施是龊进

患者康复、提高生活质量的重要干预措施，该患者

按障气管插管后，采取以下训练方武进行最炼.①验规运动：闭嘴、鼓牌动作，每个动作维持5

s

后放松。3

小

结由于肉毒毒素在医疗美容方面的应用增加.注

射性肉毒毒素中毒患者也随之增加。肉毒毒素中毒患者容易因呼吸肌麻痹而引起呼吸衰竭。本例患者为年轻未婚女性，以美容为目的进行肉毒毒素注射后出现中毒合并呼吸衰竭，住院期间行机械通气辅助呼吸，存在吞咽困难、焦虑的问题。

通过采取早期规范使用肉毒抗毒素治疗，加强呼吸支持及气道管

理，实施呼吸训练、吞咽功能训练、叙事护理等措施，

促进了患者康复，改善了预后。目前关于注射性肉毒

毒素中毒合并呼吸衰竭案例较少，其护理经验还需进一步积累。了解患者平时喜欢旅行和跳舞，引导患者回顾过往

旅行途中有趣的事件及人物，与患者一起回看过往

跳舞视频，帮助患者重塑自我，走出悲观状态。③见

证：与家属进行沟通，告知家属患者所存在的担心，

家属每日与患者进行交流。对于由于距离时间原因

无法探视的家属，采取录制视频的方式鼓励患者，加

强家庭支持。家属及医护人员与患者共同庆祝治疗

过程中每个小进步。④治疗文件：在患者转普通病房

时，给予患者一张小贺卡，祝贺患者康复顺利。本例

患者在出院时负性情绪消失，HAMA评分为6分，康

复积极性高，对治愈充满信心。出院后4个月进行电

话随访，患者康复良好。护理难点：①病情的复杂性：危急生命/非典型临床表现/治疗矛盾②患者自身：治疗恐惧/疼痛灾难化/焦虑/依从性差③护理操作的技术

挑战西安交通大學第一附属医院THEFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFXI'ANJIAOTONGUNIVERSITY案例展示个案报告的结构与核心要素Part

023、

引言与病例简介撰写介绍病例背景、临床意义、文献回顾，病例简介记录病史、诊疗经过。引言突出个案研究价值，病例简介要详细准确。2、摘要与关键词编写摘要按目的、方法、结果、结

论结构化撰写，关键词3-5个，

含护理诊断、干预技术等。摘要简洁明了，关键词精准反映个案核心内容。1、标题撰写要点标题简明突出特色，如

罕见病或特殊干预标题准确反映个案核心

内容个案报告的标准结构1

、

护

理

评

估

与

问

题

提

炼

2、护理措施与效果评价3

、

讨

论

与

结

论

撰

写护理评估涵盖生理、心理、社会、灵性维度评估全面细致，准确反映患者主要护理需求。个体化、循证依据、创新点，效果评价用量化指标，如疼痛

评分、并发症率。护理措施具体可操作，效果评价客观准确。对比文献、探讨机制、分析实践启示、指出局限性，

结论提炼临床护理经验。深入全面，结论简洁明了，

突出个案临床价值。核心要素的撰写要点病例选择与伦理规范Part

03典型性与特殊性代表某类疾病护理问题，特殊病例如罕见病例或创新护理方案。便于推广护理经验，特殊性病例能丰富护理实践。资料完整性资料齐全、随访数据完整的病例，便于全面分析护理过程与效果。资料完整性是确保个案撰写质量的关键。病例的可获取性易于获取资料的病例，确保研究的可行性和效率。考虑病例的可获取性，有助于顺利完成个案研究。病例选择的标准03机构伦理审批如涉及科研，需通过机构伦理

审批，确保研究符合伦理要求。

机构伦理审批是保障研究合法

性的关键步骤。患者知情同意需签署知情同意书，明确个案

撰写目的、内容及使用范围。

知情同意是保护患者权益的重

要环节。隐私保护措施对隐私信息进行匿名化处理，

确保患者隐私安全。隐私保护是伦理规范的核心

要求。伦理规范的要求护理评估与数据分析技巧Part

04标准化量表的应用使用标准化量表如Braden压疮评分，整合实验室/影