2025版《广东省护理病历书写管理规范(试行)》

2025版《广东省护理病历书写管理规范(试行)》第一章总则第一条为规范广东省各级各类医疗机构护理病历书写行为，保障医疗护理安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（2016年版）》及国家卫生健康委员会相关护理管理要求，结合广东省实际，制定本规范。第二条本规范适用于广东省行政区域内各级各类医疗机构，包括各级医院、基层医疗卫生机构、门诊部、诊所、医务室等开展护理服务的机构。第三条本规范所称护理病历，是指注册护士在护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、电子数据等资料的总和，是医疗机构病历的重要组成部分，分为纸质护理病历和电子护理病历两类，具有同等法律效力。第四条护理病历书写应当遵循客观真实、准确及时、完整规范的原则，任何机构和个人不得伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺护理病历。第二章护理病历书写基本要求第五条护理病历书写主体要求：（一）只有取得护士执业资格、并在执业医疗机构注册的护士，方可独立书写护理病历，并对书写内容承担法律责任。（二）未注册的实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理病历，应当经本医疗机构注册的带教护士审阅、修改并签名，签名格式为“带教护士全名/书写护士全名”，带教护士对书写内容承担主要责任。（三）未取得护士执业资格的助理护士、护理员，仅可记录协助完成的基础护理工作内容（如协助进食、翻身等），不得独立完成病情评估、护理记录、专科护理文书等核心护理病历内容。第六条书写格式与工具要求：（一）护理病历书写应当使用规范医学术语，中文表述采用国家公布的通用简化字，不得自创文字或符号；国际通用外文缩写可用于表述药物、计量单位、专科术语，非通用缩写应当在首次出现时标注中文全称。药物名称应当使用通用名，不得使用商品名；计量单位应当采用国家法定计量单位。（二）纸质护理病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，药物过敏史标识、体温单特殊标记应当使用红色墨水；书写错误修改时，应当在错误内容上划双线，保持原内容清晰可辨，修改人在修改位置旁签名并注明修改时间，不得采用涂改、刮擦、粘贴、涂黑等方式掩盖原内容。（三）护理病历中的所有时间记录采用阿拉伯数字，使用24小时制，标准格式为“年-月-日时:分”，例如“2025-01-0108:30”。第七条电子护理病历特殊要求：（一）电子护理病历应当符合《广东省电子病历管理实施细则》要求，建立完善的操作权限管理与身份认证机制，护士应当使用本人专属账号操作，不得冒用他人账号或者将本人账号交由他人使用，所有操作全程留痕，可追溯修改过程、修改人、修改时间。（二）电子护理病历书写完成后，应当由本人进行电子签名，符合规范的电子签名与手写签名具有同等法律效力；打印输出的纸质电子护理病历，应当由书写护士手写签全名确认。（三）已归档的电子护理病历不得直接修改原内容，确需更正内容的，应当增加单独的更正说明，明确更正原因、更正内容，由更正人签名并注明时间，原记录保留清晰可辨，不得删除原记录。（四）医疗机构应当定期对电子护理病历进行多介质备份，保障数据安全，建立信息泄露防范机制，电子护理病历保存期限符合国家病历管理相关规定：住院护理病历保存30年，门诊护理病历保存15年。第八条通用要求：（一）所有护理病历项目填写完整，不得漏项，无相关内容的项目应当填写“无”或者“未发现”，不得留空白。（二）护理评估与记录应当在规定时限内完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间和“补记”字样。（三）护理操作涉及患者知情同意的，应当由患者本人或者其法定授权委托人签署知情同意书，患者无法签字且无授权委托人的，应当记录具体原因，由医疗机构负责人或者授权的负责人签字确认。第三章各类护理病历书写规范要求第九条体温单：（一）体温单为住院患者核心基础护理文书，应当记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、出入量、药物过敏史、入院、出院、手术、分娩、死亡时间等核心基础信息。（二）具体书写要求：1.新入院患者应当于入院2小时内完成首次生命体征测量并记录，入院当日测量体温、脉搏、呼吸4次，连续测量3天；体温正常且稳定的患者每日测量1次；体温≥37.5℃的发热患者每4小时测量1次，体温降至37.5℃以下后改为每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次；给予物理降温后30分钟应当复测体温，将结果记录在降温前体温的同一纵格内，用红圈标记，并用虚线连接降温前体温。体温不升者，应当在35℃横线以下注明“体温不升”。2.脉搏与体温重叠时，先绘制蓝色体温符号，再用红色脉搏圈绘制在体温符号外；脉搏短绌患者，心率用红圈、脉搏用红点绘制，两者之间用红色斜线填充。3.24小时出入量应当于次日7时总结，总入量、总出量分别记录在体温单对应栏内，单位为毫升（ml）。4.患者入院当日测量并记录身高、体重，住院期间每周至少测量1次体重并记录，无法测量体重者应当注明具体原因（如“卧床”“下肢截肢”）。5.药物过敏史应当明确记录，无过敏史注明“无药物及食物过敏史”，有药物过敏史者，用红笔在体温单首页药敏栏注明过敏药物通用名称，同时在患者腕带、床头卡、电子病历首页做醒目标识。6.入院、出院、手术、分娩、死亡时间应当准确记录在体温单对应位置。第十条医嘱处理要求：（一）护士应当严格核对医嘱内容，确认医嘱信息完整、用药、剂量、用法无误后方可执行，执行医嘱后应当签署全名并注明执行时间，电子医嘱执行后自动记录执行人和执行时间，护士应当每日核对当日全部医嘱，核对无误后签名确认。（二）抢救急危患者时，医师下达口头医嘱，护士应当复述医嘱内容、核对药物信息无误后方可执行，保留用过的空安瓿，抢救结束后6小时内督促医师补开书面医嘱，护士核对后签名确认。（三）停止医嘱、作废医嘱应当按照规范标记，注明停止、作废时间，执行人签名。第十一条护理评估单：（一）入院护理评估：所有住院患者应当完成入院护理评估，急诊入院抢救患者可先完成核心生命体征评估，在抢救结束后6小时内补完成完整评估。入院护理评估内容包括：一般资料、入院方式、诊断、主诉、药物食物过敏史、既往史、手术史、家族史、生活习惯（饮食、睡眠、排泄、运动、烟酒嗜好）、心理社会状态（情绪、认知功能、家庭支持、经济状况）、生命体征、专科身体评估，以及四项强制常规风险评估：压疮风险评估（Braden量表）、跌倒/坠床风险评估（Morse量表）、深静脉血栓栓塞症（DVT）风险评估（Caprini量表）、疼痛评估（NRS数字评分量表）。（二）风险评估统一判定标准：1.Braden压疮风险评估量表：总分6-23分，15-18分为低风险，13-14分为中风险，≤12分为高风险，高风险患者应当上报护理不良事件监测系统，制定个体化预防护理措施并记录。2.Morse跌倒风险评估量表：总分0-125分，<25分为低风险，25-44分为中风险，≥45分为高风险，高风险患者应当落实防跌倒标识、告知家属、环境改造等防护措施并记录。3.CapriniDVT风险评估量表：总分0-1分低危，2-4分中危，5-8分高危，≥9分极高危，根据风险等级落实基础预防、物理预防、药物预防对应措施并记录。4.NRS疼痛数字评分量表：0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛，根据评分落实镇痛护理并记录效果。（三）住院动态评估要求：一级护理患者至少每日评估1次，二级护理患者至少每3日评估1次，三级护理患者至少每周评估1次，患者病情发生变化、实施手术、特殊治疗后应当随时评估。手术患者术前一日完成术前护理评估，术后返回病房即刻完成术后评估。第十二条护理计划单：（一）下列患者应当建立专科护理计划单：疑难危重患者、三级手术及以上大手术患者、特殊专科治疗患者、存在中高风险护理不良事件患者、开展护理个案管理的患者。（二）护理计划内容包括：护理诊断/护理问题、护理目标、个体化护理措施、效果评价，护理诊断应当采用NANDA国际通用分类规范，护理措施符合患者病情和国家级专科护理指南要求。（三）护理计划应当根据患者病情变化及时更新，至少每周进行1次效果评价，调整护理措施，患者出院时完成终末评价。第十三条护理记录单：（一）护理记录应当客观、准确反映患者病情变化和护理措施落实情况，不得出现主观臆断性表述，禁止模糊化表述，不得将推测性内容写入护理记录。例如：不得笼统记录“患者病情好转”，应当记录为“患者诉腹部切口疼痛评分由6分降至2分，可自主下床活动5米，饮食恢复半流质，无恶心呕吐不适”；不得记录“患者不配合治疗”，应当记录为“责任护士多次告知压疮预防定时翻身的必要性，患者持续保持平卧位，拒绝变换体位，已告知主管医师，家属知晓情况并签名”。（二）危重、大手术后患者应当每班记录病情变化，至少每4小时记录1次，病情变化随时记录；一级护理病情稳定患者每周至少记录2次，二级护理病情稳定患者每周至少记录1次，三级护理病情稳定患者每2周至少记录1次。（三）交接班记录：各班次交接危重、特殊患者时，应当书面记录交接内容，包括患者生命体征、皮肤状况、引流管情况、特殊治疗、未完成的护理事项、注意事项，交接双方签名确认。第十四条手术护理记录：（一）手术护理记录由器械护士和巡回护士在手术结束后即刻完成，内容包括：患者一般信息、手术名称、手术部位、手术日期、术前诊断、器械敷料清点记录、术中输血输液用药情况、植入物信息、标本情况、术中特殊情况记录。（二）器械敷料清点要求：手术前器械护士首次清点、手术开始前器械护士与巡回护士共同清点、关闭体腔前共同清点、关闭体腔后共同清点、缝合皮肤后最终清点，共五次清点，所有进入体腔和深部组织的器械、纱布、缝针、棉球等物品全部清点，清点结果记录清楚，清点无误后两名护士共同签名。（三）清点发现物品数目不符时，应当立即告知手术医师，暂停缝合，共同查找，查找不到的，立即上报科室负责人和医院医务管理部门，必要时进行影像学检查确认，整个过程如实记录，由手术医师、器械护士、巡回护士共同签名确认。（四）手术植入物的标识条形码应当粘贴在手术护理记录单指定位置，手术安全核查表应当由手术医师、麻醉医师、巡回护士按麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个步骤依次核查签名，缺项不得归档。第十五条专科护理记录：各专科应当根据专科特点落实专科护理记录要求：（一）产科：产程观察应当规范绘制产程图，活跃期每1小时记录宫缩、胎心、宫口扩张、胎先露位置，潜伏期每2小时记录一次，破膜后立即记录破膜时间、羊水性状、胎心；产后2小时内每30分钟记录一次子宫收缩、阴道出血量、生命体征。（二）ICU：每小时记录生命体征、血流动力学参数、呼吸机参数、引流液性状量、24小时分段出入量、护理措施落实情况，病情变化随时记录。（三）伤口造口专科：每次换药时记录伤口部位、大小、深度、渗液量及性状、肉芽组织生长情况、处理措施、护理效果，造口记录造口大小、颜色、黏膜情况、周围皮肤情况、底盘更换情况。（四）血液净化：每次透析记录透析前患者体重、生命体征，透析过程中参数、患者反应，透析后体重、生命体征、并发症情况，操作护士签名。第十六条特殊护理文书：（一）输血护理记录：输血前记录患者血型、血液成分种类剂量、输血前生命体征，双人核对后签名；输血开始后15分钟记录患者生命体征、有无不良反应；输血结束后记录输血结束时间、输血后生命体征、有无不良反应，操作者签名。（二）导管护理记录：中心静脉导管、PICC、胸腔闭式引流管等各类侵入性导管，置管时记录置管时间、置管部位、导管型号、置管深度，每次维护时记录局部皮肤情况、敷料更换时间、导管固定情况，拔管时记录拔管时间、拔管后局部情况、有无并发症。（三）出院护理指导：患者出院时，应当根据患者病情书写出院护理指导，内容包括饮食、运动、用药、伤口护理、导管护理、复诊时间等，指导内容应当通俗易懂，符合患者认知水平，护士签名。（四）死亡护理记录：记录患者死亡时间、临终前抢救过程、最后生命体征、尸体护理落实情况，操作护士签名。第十七条门诊与急诊护理病历：（一）门诊开展侵入性护理操作、换药、造口护理、专科护理处置的，应当书写门诊护理记录，内容包括：患者信息、操作时间、处置前评估、处置过程、所用材料、术后医嘱、护士签名。（二）急诊留观患者，按照住院患者要求书写护理病历，至少每8小时记录一次病情，病情变化随时记录。第四章质量控制与培训考核第十八条各级医疗机构应当建立护理病历三级质量控制体系：（一）病房质控：由病房护士长负责，每月对本病区出院护理病历进行抽查，抽查比例不低于出院病历总数的20%，对在院运行护理病历不定期抽查，及时反馈缺陷，督促护士整改。（二）科室质控：由科护士长负责，每季度对所辖科室护理病历进行抽查，通报科室存在的共性问题，组织科室开展针对性整改。（三）护理部质控：由医院护理部质量控制小组负责，每半年对全院护理病历进行全面抽查，抽样覆盖所有临床科室和基层护理单元，护理病历书写整体合格率应当达到≥95%的质控目标。第十九条护理病历缺陷分为一般缺陷和严重缺陷：（一）一般缺陷包括：项目填写不全、格式不规范、签名不及时、记录时间误差小于1小时、表述不规范等不影响护理安全和病历真实性的缺陷。（二）严重缺陷包括：伪造篡改护理病历、漏记核心病情变化、错误记录药物过敏史、清点错误导致手术异物遗留、漏评高风险患者导致不良事件发生等严重影响医疗安全和病历真实性的缺陷。第二十条培训考核要求：（一）新入职护士岗前培训应当安排不少于8学时的护理病历书写规范培训，考核合格后方可独立上岗。（二）