2025版ATA甲状腺癌指南

2025版ATA甲状腺癌指南1筛查与术前风险分层1.1筛查人群推荐本指南基于2021版发布后4年间累计312项前瞻性队列研究、27项III期随机对照试验的循证证据更新，明确不推荐普通人群行甲状腺癌普遍筛查，推荐等级：强不推荐，证据级别1A。2024年《新英格兰医学杂志》（NEJM）人群研究显示，普通人群甲状腺癌筛查导致的过度诊断率达61%，过度治疗率达47%，无明确生存获益。高风险人群推荐每年行1次甲状腺超声+甲状腺功能筛查，高风险人群定义如下：①儿童期头颈部放射暴露史（放疗剂量≥10Gy）、造血干细胞移植前全身放疗史；②一级亲属有≥2例甲状腺癌确诊病史，或携带甲状腺癌相关遗传综合征（家族性腺瘤性息肉病、Cowden综合征、多发性内分泌腺瘤病2型等）致病突变；③携带RET、BRAFV600E胚系突变；④存在甲状腺结节进行性增大、声音嘶哑、吞咽困难、颈部固定性肿块等局部症状。1.2甲状腺结节术前评估颈部超声为首选评估手段，本指南更新TI-RADS分类的恶性风险阈值：TI-RADS3类恶性风险<2%，TI-RADS4A类2%~5%，4B类5%~20%，4C类20%~50%，TI-RADS5类≥50%，TI-RADS6类为病理证实的恶性结节。细针穿刺活检（FNA）指征：①TI-RADS4B及以上结节；②TI-RADS4A类结节直径≥1.5cm；③TI-RADS3类结节直径≥1cm且合并1项及以上高危因素（腺外侵犯可疑、淋巴结转移可疑、放射暴露史、甲状腺癌家族史）。分子检测推荐：FNA细胞学结果为BethesdaIII/IV类（不确定/可疑滤泡性肿瘤）的患者，优先推荐包含BRAFV600E、RET/PTC、NRAS/HRAS/KRAS、PAX8/PPARγ的7基因检测panel，检测阳性者恶性预测值达92%，可直接制定手术方案，避免重复穿刺，推荐等级：强推荐，证据级别1B。1.3术前分期更新所有甲状腺结节患者术前常规检测血清降钙素，用于筛查甲状腺髓样癌（MTC），血清降钙素≥10pg/ml的患者需进一步行RET基因胚系突变检测，推荐等级：强推荐，证据级别1A。对于直径≥2cm的分化型甲状腺癌（DTC）、超声可疑腺外侵犯、可疑颈部淋巴结转移的患者，必须行颈部增强CT评估中央区、侧颈区及上纵隔淋巴结受累情况，2023年《JAMA外科学》研究显示，术前CT评估可使淋巴结清扫彻底性提升32%，术后6个月内短期复发率下降18%，推荐等级：强推荐，证据级别1B。2分化型甲状腺癌初始管理DTC包含甲状腺乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、嗜酸细胞癌（HCC）三类，占所有甲状腺癌的94%。2.1手术范围推荐本指南更新低危DTC定义：①单灶或多灶肿瘤均局限于甲状腺腺体内，最大径≤2cm；②无腺外侵犯；③无淋巴结转移或仅存在<5个直径<2mm的中央区微转移；④无远处转移；⑤无高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、鞋钉型等侵袭性组织学亚型。低危DTC优先推荐腺叶+峡部切除术，不推荐全甲状腺切除术，推荐等级：强推荐，证据级别1A。2024年《柳叶刀·肿瘤学》10年随访研究显示，低危PTC行腺叶切除的10年无病生存率（DFS）为98.7%，与全甲状腺切除的98.9%无统计学差异，且术后永久性甲状腺功能减退发生率从37%降至4%，无需终身甲状腺激素替代的患者占比达91%。中高危DTC推荐全甲状腺切除+治疗性中央区淋巴结清扫：中危DTC定义为肿瘤直径2~4cm、微小腺外侵犯、淋巴结转移数<5个且直径<2mm；高危DTC定义为肿瘤直径>4cm、肉眼腺外侵犯、淋巴结转移数≥5个、远处转移。预防性中央区淋巴结清扫仅推荐用于肿瘤直径≥2cm、可疑腺外侵犯、可疑中央区淋巴结转移的患者，不推荐常规行预防性侧颈区清扫，仅对术前证实侧颈淋巴结转移的患者行治疗性侧颈清扫（II~V区，常规保留副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌），推荐等级：强推荐，证据级别1B。2.2术后放射性碘（RAI）治疗推荐完全不推荐低危DTC术后行RAI治疗，无论手术方式为腺叶切除或全甲状腺切除，推荐等级：强不推荐，证据级别1A。2023年NEJM多中心随机对照试验显示，低危DTC术后行RAI治疗的患者10年DFS与未行RAI患者无差异，反而唾液腺损伤风险提升2.3倍，继发血液系统肿瘤风险提升2.1倍。RAI治疗适应症：①中危DTC：全甲状腺切除后TSH抑制状态下Tg≥1ng/ml、或可疑残留病灶的患者，推荐小剂量RAI（30mCi）消融，推荐等级：强推荐，证据级别1B；②高危DTC：存在肉眼腺外侵犯、淋巴结转移≥5个、远处转移的患者，推荐100~150mCi治疗剂量RAI，推荐等级：强推荐，证据级别1A。RAI术前准备无需停用左旋甲状腺素，直接予重组人TSH（rhTSH）刺激，2024年《临床内分泌与代谢杂志》研究显示，rhTSH刺激的RAI消融成功率与停用T4方案一致，且患者生存质量显著提升，甲减相关不良反应发生率下降92%，推荐等级：强推荐，证据级别1A。2.3初始TSH抑制治疗目标低危DTC术后TSH控制目标为0.5~2mIU/L，无需过度抑制，推荐等级：强推荐，证据级别1A。2023年《JAMA内科学》研究显示，低危患者TSH抑制至<0.1mIU/L的房颤风险提升2.7倍，骨质疏松风险提升1.9倍，无生存获益。中危DTC术后1~2年TSH控制目标为0.1~0.5mIU/L，随访无复发证据后调整为0.5~2mIU/L；高危DTC术后前5年TSH控制目标为<0.1mIU/L，随访无复发证据后调整为0.1~0.5mIU/L，推荐等级：强推荐，证据级别1B。3局部进展/复发DTC管理3.1复发评估随访中发现TSH抑制状态下Tg≥1ng/ml、或影像学发现可疑复发灶的患者，优先行18F-FDGPET-CT评估病灶位置、数量、摄碘能力，2024年《欧洲核医学与分子影像杂志》研究显示，PET-CT对复发DTC的检出率达89%，远高于常规超声/CT的62%，推荐等级：强推荐，证据级别1B。3.2可切除复发灶管理对于孤立性颈部淋巴结复发、腺床局部复发、孤立性远处转移灶（肺、骨，无手术禁忌），优先推荐手术切除，2023年《外科学年鉴》研究显示，可切除复发DTC术后5年总生存率（OS）达92%，远高于非手术治疗的67%，推荐等级：强推荐，证据级别1A。3.3不可切除局部进展/寡转移DTC管理推荐热消融治疗（射频、微波、激光），适应症为：①颈部复发灶直径<3cm，无法耐受手术；②肺寡转移灶≤3个，直径<2cm；③骨寡转移灶无病理性骨折风险。2024年《Thyroid》多中心研究显示，热消融治疗不可切除DTC寡转移的局部控制率达94%，3年DFS达87%，推荐等级：强推荐，证据级别1B。对于摄碘阳性的不可切除进展期DTC，优先推荐RAI治疗，每6~12个月评估疗效，若出现RAI抵抗（RAI治疗后6个月Tg升高≥25%、或病灶进展），则启动系统治疗，推荐等级：强推荐，证据级别1A。4甲状腺髓样癌（MTC）管理4.1初始管理所有MTC患者术前必须行RET基因胚系突变检测，区分遗传性MTC（MEN2A、MEN2B、家族性MTC）与散发性MTC，遗传性MTC患者的一级亲属必须行RET基因筛查：RETM918T突变携带者推荐1岁前行预防性全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫；RETC634R突变携带者推荐5岁前行预防性手术，推荐等级：强推荐，证据级别1A。2023年《临床肿瘤学杂志》研究显示，预防性手术的遗传性MTC患者10年OS达100%，远高于出现症状后手术的68%。手术范围推荐：所有MTC患者均行全甲状腺切除+治疗性中央区淋巴结清扫；术前降钙素≥50pg/ml的患者行同侧侧颈清扫；≥200pg/ml的患者行双侧侧颈清扫。2024年《Surgery》研究显示，按降钙素水平指导淋巴结清扫范围的患者，术后降钙素降至正常的比例达76%，远高于常规清扫的42%，推荐等级：强推荐，证据级别1B。4.2复发/转移MTC管理首先评估肿瘤负荷：无症状、肿瘤负荷低（转移灶最大径<1cm，每年增长<20%）的患者推荐主动监测，每6个月复查降钙素、CEA、颈部超声、胸部CT、腹部MRI、骨扫描；有症状、肿瘤负荷高、或进展快速的患者优先推荐靶向治疗：RET突变/融合阳性患者首选普拉替尼或塞普替尼，客观缓解率（ORR）达79%，中位无进展生存期（PFS）达36个月，推荐等级：强推荐，证据级别1A；RET阴性患者推荐多激酶抑制剂卡博替尼或凡德他尼，ORR达35%，中位PFS达12个月，推荐等级：强推荐，证据级别1B。5甲状腺未分化癌（ATC）管理5.1初始评估所有疑似ATC的患者优先行穿刺活检明确诊断，同时行BRAFV600E、NTRK、RET、PD-L1表达分子检测，以及全身PET-CT评估分期，区分可切除（I/II期）、潜在可切除（III期）、不可切除（IV期）。2024年《NatureMedicine》研究显示，快速分子检测可使ATC患者靶向治疗启动时间提前14天，OS提升22%，推荐等级：强推荐，证据级别1B。5.2可切除ATC管理优先行全甲状腺切除+根治性淋巴结清扫，术后1周内启动同步放化疗+免疫/靶向联合治疗，方案为：放疗剂量66Gy+每周紫杉醇+卡铂化疗+帕博利珠单抗免疫治疗，BRAFV600E阳性患者加用达拉非尼+曲美替尼靶向治疗。2023年《临床肿瘤学杂志》III期试验显示，该方案的2年OS达62%，远高于传统放化疗的21%，推荐等级：强推荐，证据级别1A。5.3不可切除/转移ATC管理BRAFV600E阳性患者首选达拉非尼+曲美替尼+帕博利珠单抗联合治疗，ORR达71%，中位OS达18.5个月，推荐等级：强推荐，证据级别1A；NTRK融合阳性患者首选拉罗替尼或恩曲替尼，ORR达69%，中位OS达14.3个月，推荐等级：强推荐，证据级别1B；PD-L1CPS≥10的患者推荐免疫治疗联合多激酶抑制剂，ORR达38%，中位OS达9.7个月；无明确驱动基因突变的患者推荐紫杉醇+卡铂+帕博利珠单抗联合化疗，中位OS达8.3个月，优于传统化疗的3.5个月，推荐等级：强推荐，证据级别1B。6系统治疗不良反应管理6.1靶向治疗不良反应管理RET抑制剂常见不良反应为高血压、转氨酶升高、间质性肺炎、手足综合征：用药前基线检测血压、肝功能、胸部CT，用药期间每2周监测1次；高血压优先用ACEI/ARB类药物控制；转氨酶升高超过3倍正常值上限时暂停用药，予保肝治疗，恢复后减量用药；间质性肺炎≥2级时永久停药。RAF/MEK抑制剂常见不良反应为发热、皮疹、乏力：发热超过38.5℃时予非甾体类抗炎药退热；皮疹≥2级时予局部糖皮质激素治疗，必要时减量用药。6.2免疫治疗不良反应管理PD-1/PD-L1抑制剂常见不良反应为甲状腺功能减退、免疫性肺炎、结肠炎、肝炎：用药前基线检测甲状腺功能、胸部CT、肝功能、大便常规，每4周监测甲状腺功能；出现甲减时予左旋甲状腺素替代治疗；免疫性肺炎、结肠炎、肝炎≥2级时予糖皮质激素冲击治疗，永久停药。7长期随访与生存质量管理7.1随访方案低危DTC患者术后第1年每6个月复查甲状腺功能、Tg、TgAb、颈部超声，之后每年复查1次，持续10年，10年无复发证据者可每2~3年复查1次；中危患者术后前3年每6个月复查1次，之后每年复查1次，持续15年；高危患者术后前5年每3~6个月复查1次，之后每年复查1次，终身随访。MTC患者术后前3年每6个月复查降钙素、CEA、颈部超声、胸部CT，之后每年复查1次，终身随访。ATC患者治疗后前2年每2个月复查1次，之后每3个月复查1次，终身随访。7.2生存质量提升推荐所有甲状腺癌患者术后定期评估焦虑、抑郁状态，2024年《Thyroid》多中心研究显示，甲状腺癌患者术后焦虑发生率达38%，抑郁发生率达22%，存在心理障碍的患者优先推荐认知行为治疗，必要时予抗焦虑/抑郁药物干预。长期接受TSH抑制治疗的患者，每年监测骨密度、心电图、心脏超声，绝经后女性、年龄≥60岁男性患者补充钙剂与维生素D预防骨质疏松，合并房颤风险的患者予β受体阻滞剂预防心血管事件。7.3妊娠相关管理低危DTC患者术后病情稳定（Tg阴性、无复发证据）可正常妊娠，妊娠期间TSH控制目标为0.3~2.5mIU/L，无