2025年ATS成人哮喘诊疗指南

2025年ATS成人哮喘诊疗指南成人哮喘是一种以慢性气道炎症为核心特征的异质性疾病，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，可伴随可变的呼气气流受限。2025年美国胸科学会（ATS）基于近3年全球多中心随机对照试验（RCT）、真实世界研究（RWS）及系统综述证据，结合GINA（全球哮喘防治创议）2024更新版及ERS（欧洲呼吸学会）共识，对成人哮喘诊疗流程进行优化，重点强化表型分型、生物标志物指导治疗及全程管理理念，以下为核心内容：一、诊断与评估标准（一）临床诊断要件1.症状学特征：存在至少1项典型症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽），且症状具有以下特点：①发作性（夜间/清晨加重）；②可逆性（自行缓解或经治疗缓解）；③诱因相关性（变应原暴露、运动、冷空气、呼吸道感染等）。2.客观证据：需至少1项气流受限可逆性或可变的证据：肺功能检查：吸入支气管舒张剂（如400μg沙丁胺醇）后，FEV₁改善率≥12%且绝对值增加≥200mL；动态监测：PEF日变异率≥20%（连续监测2周，每日2次测量）；激发试验：乙酰甲胆碱或组胺激发试验阳性（PC₂₀≤8mg/mL）；治疗反应：规范使用ICS（如布地奈德200-400μgbid）4-8周后，症状及肺功能显著改善。（二）表型与生物标志物分型基于炎症机制及驱动因素，将哮喘分为以下核心表型，指导精准治疗：表型分类关键生物标志物推荐检测指标治疗靶点嗜酸细胞性哮喘血EOS≥300/μL或痰EOS≥3%全血细胞计数（血EOS）、痰细胞学抗IL-5（美泊利珠单抗）、抗IL-5Rα（贝那利珠单抗）过敏性哮喘血清总IgE≥30IU/mL且至少1种变应原sIgE≥0.35kUA/L血清总IgE、变应原sIgE检测抗IgE（奥马珠单抗）Th2低型哮喘血EOS<150/μL且FeNO<25ppbFeNO检测、血EOS考虑非Th2靶向治疗（如PDE4抑制剂）或传统治疗强化注：FeNO（呼出气一氧化氮）≥50ppb提示Th2型炎症活跃，可作为嗜酸细胞性或过敏性哮喘的辅助指标；血EOS动态监测（每3-6个月）可评估炎症控制状态。（三）病情严重度与控制水平评估采用“症状-风险”双维度评估：1.控制水平（基于过去4周）：完全控制：无日间症状、夜间觉醒、急救用药；PEF/FEV₁≥正常预计值80%；部分控制：存在1-2项控制指标不达标；未控制：存在≥3项控制指标不达标或急性发作（需使用全身激素或急诊就诊）。2.未来风险：急性发作风险（过去1年≥2次全身激素使用或≥1次住院）、肺功能下降风险（FEV₁<60%预计值）、治疗相关副作用风险（高剂量ICS使用）。评估工具推荐：哮喘控制测试（ACT，≥20分为控制良好）、哮喘控制问卷（ACQ-7，≤0.75分为控制良好），联合PEF日记及血EOS监测。二、稳定期治疗原则与阶梯方案治疗目标为实现并维持临床控制（无急性发作、无日常活动受限、肺功能正常或接近正常），同时最小化药物副作用。（一）初始治疗选择根据初始评估的控制水平及表型，首选低剂量联合治疗（ICS/LABA），具体推荐如下：部分控制/未控制哮喘（无论严重度）：起始低剂量ICS（如布地奈德200-400μgbid或等效剂量）联合LABA（如福莫特罗4.5μgbid），而非单药ICS；过敏性哮喘（合并中-重度变应性鼻炎）：可联合白三烯受体拮抗剂（LTRA，如孟鲁司特10mgqn）；Th2高型哮喘（血EOS≥300/μL或FeNO≥50ppb）：优先考虑ICS/LABA基础上联用生物制剂（如抗IL-5单抗），但需排除禁忌证（如严重感染、活动性结核）。（二）治疗升级策略（未控制患者）1.第一步：排查可逆因素：确认用药依从性（通过用药日记或电子监测）、环境暴露（如尘螨、宠物皮屑）、共病控制（如胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停）；2.第二步：调整药物：嗜酸细胞性哮喘：若已使用中高剂量ICS/LABA仍未控制，加用抗IL-5/IL-5Rα单抗（证据等级A，如美泊利珠单抗100mgq4w皮下注射）；过敏性哮喘：若sIgE升高且有反复变应原暴露，加用奥马珠单抗（剂量根据体重和IgE水平计算，每2-4周皮下注射）；非Th2型哮喘：可尝试添加LAMA（如格隆溴铵50μgbid）或PDE4抑制剂（如罗氟司特500μgqd，需监测胃肠道副作用）；3.第三步：评估是否为重症哮喘（需排除伪重症，如依从性差或共病未控制）：符合以下条件者转诊至哮喘专科：使用高剂量ICS+LABA+LTRA/LAMA仍未控制；过去1年≥2次急性发作需全身激素治疗；存在固定气流受限（FEV₁/FVC<0.7且舒张试验阴性）。（三）治疗降级策略（控制良好患者）控制良好≥3个月可尝试降级，优先减少全身激素（若有使用），再逐步降低ICS剂量，具体步骤：1.初始降级：将ICS剂量减少50%（如布地奈德从800μg/d降至400μg/d），维持LABA剂量；2.后续调整：每3个月评估1次，若持续控制，可尝试停用LABA（仅保留低剂量ICS）或转换为ICS单药（仅适用于轻度持续哮喘）；3.生物制剂降级：使用生物制剂≥1年且血EOS持续<150/μL、无急性发作，可考虑延长给药间隔（如美泊利珠单抗从q4w延长至q8w），但需密切监测症状及炎症指标。三、急性发作的识别与处理（一）急性发作分级严重程度症状与体征PEF占预计值%血氧饱和度（吸空气）轻度步行/上楼时气短，能成句说话≥70%≥95%中度稍活动即气短，说话断续40%-69%92%-94%重度休息时气短，说话单字<40%<92%危重度意识模糊，呼吸微弱无法测定<90%（二）紧急处理流程1.立即治疗：所有患者首剂给予SABA（如沙丁胺醇4-8喷，每20分钟重复1次，共1小时）；重度/危重度患者联合SAMA（如异丙托溴铵0.5mg雾化，每20分钟1次，共3次）；全身激素（如泼尼松40-50mgqd或甲泼尼龙30-40mgqd），疗程5-7天（无需逐渐减量）；2.氧疗：维持血氧饱和度93%-95%（COPD患者需调整至88%-92%）；3.评估住院指征：经初始治疗后PEF仍<40%预计值、持续低氧、意识改变或存在高危因素（如过去1年≥1次ICU住院）；4.出院后管理：强化ICS/LABA治疗（剂量较前增加50%-100%，持续4-8周）；急性发作后4周内完成表型评估（血EOS、FeNO、变应原检测），调整长期治疗方案；提供书面哮喘行动计划（包括触发因素避免、急救药物使用、何时就诊）。四、特殊人群管理要点（一）妊娠期哮喘1.治疗原则：维持母亲正常肺功能（FEV₁≥80%预计值）是胎儿安全的关键，避免因哮喘未控制导致低氧血症；2.药物选择：首选ICS（布地奈德为妊娠B类药物，其他ICS为C类）联合LABA（福莫特罗/沙美特罗为C类，权衡利弊使用）；避免使用LTRA（扎鲁司特为B类，孟鲁司特为B类，但证据较少）；生物制剂（如奥马珠单抗）仅在妊娠前已使用且获益明确时继续，需专科评估；3.监测：每2-4周评估症状、PEF及血氧，妊娠28-32周加强监测（激素水平变化可能影响哮喘控制）。（二）合并症管理1.变应性鼻炎：所有哮喘患者需筛查鼻炎症状（鼻塞、流涕、打喷嚏），确诊者联合鼻用激素（如糠酸莫米松200μgqd），可降低哮喘急性发作风险25%-30%；2.肥胖（BMI≥30）：体重每减轻5%，哮喘控制率提高15%，推荐联合生活方式干预（饮食+运动）；3.胃食管反流（GERD）：有反酸/烧心症状者，给予PPI（如奥美拉唑20mgbid）治疗8周，若症状无改善需排除非酸反流（必要时行24小时pH-阻抗监测）。五、患者教育与长期随访1.教育内容：疾病认知：解释哮喘是慢性病，需长期管理；用药技能：正确使用吸入装置（如压力定量气雾剂+储雾罐、干粉吸入器），演示并现场考核；自我监测：记录症状日记、PEF值（每日清晨测量），识别急性发作先兆（如夜间咳嗽加重、PEF下降≥20%）；环境控制：避免室内过敏原（尘螨-使用防螨床罩、湿度<50%；宠物-限制进入卧室）、室外污染物（PM2.5>75μg/m³时减少外出）。2.随访计划：控制良好者：每3-6个月随访1次，评估症状、肺功能、血EOS（调整生物制剂时每1-3个月）；未控制者：每1-3个月随访1次，重点排查依从性、环境暴露及共病；生物制剂使用者：首次给药后2周评估疗效（症状改善、血EOS下降），3个月评估是否继续使用。六、新兴疗法与研究进展1.抗TSLP单抗（替洛利单抗）：针对胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）的全人源单抗，III期试验（PATHWAY研究）显示，对血EOS≥300/μL或FeNO≥50ppb的患者，可降低急性发作率60%（vs安慰剂），2024年12月获FDA突破性疗法认定；2.小分子药物：选择性PDE4抑制剂（如阿