多发伤患者的抢救与护理

多发伤患者的抢救与护理多发伤是指在同一致伤因子作用下，机体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位的组织或器官的严重损伤，且其中至少有一处损伤是危及生命的。这类患者病情复杂、凶险，生理功能严重紊乱，机体处于强烈的应激状态，死亡率高。临床统计显示，多发伤患者常伴有休克、严重低氧血症、凝血功能障碍以及多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症。因此，迅速、准确、有序的抢救与科学、细致、全面的护理是降低多发伤患者早期死亡率及后期致残率的关键。临床医护人员必须具备敏锐的观察力、熟练的急救技能以及高度的责任心，严格遵循“先救命，后治伤”的原则，实施全方位的生命支持与监护。一、急救护理评估与初步处理多发伤的抢救过程必须争分夺秒，通常遵循“VIPCO”程序，即Ventilation（通气）、Infusion（输液）、Pulsation（搏动）、Controlbleeding（控制出血）、Operation（手术）。在患者到达急诊科的瞬间，护士应配合医生在数分钟内完成对伤情的快速评估与致命性处理。1.气道管理与呼吸支持（Airway&Breathing）保持呼吸道通畅是多发伤急救的首要任务。严重颅脑损伤、颌面部损伤、颈椎损伤或胸部创伤常导致呼吸道梗阻。护士应立即清除口腔、鼻腔内的呕吐物、血块、异物及假牙，防止误吸。对于意识丧失、舌后坠的患者，应立即使用口咽或鼻咽通气管。若患者出现严重的通气功能障碍或低氧血症（SpO2<90%），必须尽早进行气管插管。在插管过程中，需特别注意颈椎保护，对于怀疑有颈椎损伤的患者，应采用轴线翻身法，并应用颈托固定，避免加重脊髓损伤。若插管困难，应果断配合医生行环甲膜穿刺或气管切开术。给予高浓度吸氧（4-6L/min），必要时使用呼吸机辅助呼吸。根据血气分析结果调整呼吸机参数，维持PaO2在80mmHg以上。对于开放性气胸患者，应立即用无菌敷料封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，随后行胸腔闭式引流；对于张力性气胸，应立即在锁骨中线第二肋间穿刺排气，解除胸膜腔高压，挽救生命。2.循环功能维护与抗休克（Circulation）多发伤患者常因失血性休克而死亡，建立有效的静脉通道是复苏的关键。原则上应立即建立两条以上大孔径静脉通道（16G或18G留置针），首选上腔静脉系统通路（如肘正中静脉、颈外静脉），避开受伤肢体。若外周静脉穿刺困难，应立即配合医生行深静脉置管（如锁骨下静脉、股静脉），以便快速输血补液及监测中心静脉压（CVP）。液体复苏策略目前主张“限制性液体复苏”或“低压复苏”。对于活动性出血未控制的休克患者，在彻底止血前，将收缩压控制在80-90mmHg左右，以避免过快补液造成血压升高而加剧出血或冲掉已形成的血栓。一旦出血控制，再进行积极的液体复苏，将血压恢复至正常水平。初期复苏液体通常选用晶体液（如平衡盐溶液、乳酸林格氏液）和胶体液（如羟乙基淀粉）。晶体液与胶体液的比例通常为2:1或3:1。对于大量失血患者，应立即启动大量输血方案（MassiveTransfusionProtocol,MTP），按照红细胞:血浆:血小板的比例进行输注，以纠正凝血功能障碍。同时，应动态监测尿量，要求尿量维持在0.5mL/(kg·h)以上，若尿量不足，提示补液量不够或肾灌注不良。3.显性与隐性出血的控制迅速控制明显的外出血是急救的基本操作。对于四肢及体表的活动性出血，立即使用无菌敷料加压包扎；若加压包扎无效，可使用止血带，但必须准确记录上止血带的时间，每隔1小时放松5-10分钟，避免肢体缺血坏死。对于骨盆骨折引起的腹膜后血肿，应使用骨盆带或抗休克裤进行固定，以减少出血空间。在抗休克治疗的同时，必须警惕隐性出血的存在，如胸腹腔内脏器破裂、实质性脏器损伤等。护士应密切观察患者的腹部体征（腹膜刺激征）、肠鸣音变化以及胸部体征。一旦怀疑有内出血，应立即配合医生进行诊断性腹腔穿刺（DPP）或床旁超声检查（FAST），并做好术前准备。二、创伤严重程度评估与监测在初步生命支持完成后，需对患者的全身情况进行系统评估，常用的评分系统包括格拉斯哥昏迷评分（GCS）、损伤严重度评分（ISS）及急性生理与慢性健康评分（APACHEII）。这些评分有助于准确判断伤情，预测预后，指导治疗方案的制定。1.神经系统评估与监测对于合并颅脑损伤的多发伤患者，神经系统的监测至关重要。护士应每隔15-30分钟进行一次GCS评分，动态观察瞳孔大小、形态及对光反射的变化。若患者出现意识障碍加重、一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示可能发生脑疝，应立即报告医生，并快速静脉滴注20%甘露醇或呋塞米（速尿）以降低颅内压。同时，需监测肢体肌力及感觉功能，警惕脊髓休克的发生。对于颈椎损伤的患者，应注意观察有无呼吸肌麻痹；对于胸腰椎损伤的患者，应观察平面以下的感觉运动障碍情况。在搬运患者时，必须保持脊柱中立位，严禁扭曲或折叠身体。2.血流动力学与氧代谢监测除了常规的心电监护、血压、心率、血氧饱和度监测外，对于严重多发伤患者，应进行有创血流动力学监测。留置动脉导管实时监测有创动脉血压（ABP），留置中心静脉导管监测CVP，以指导补液速度和量。近年来，乳酸水平、碱缺失（BD）及ScvO2（中心静脉血氧饱和度）成为评估休克复苏效果的重要指标。血清乳酸水平越高，持续时间越长，提示组织缺氧越严重，预后越差。护士应遵医嘱定期抽取血标本检测血气分析及乳酸，根据结果调整呼吸机参数及输液策略。下表为多发伤患者常用血流动力学监测指标及临床意义：监测指标正常值范围临床意义异常处理措施收缩压(SBP)90-140mmHg维持重要脏器灌注<90mmHg提示休克，需加快补液或应用血管活性药物中心静脉压(CVP)5-12cmH2O反映右心前负荷及血容量<5cmH2O提示血容量不足；>15cmH2O提示心功能不全或补液过多血乳酸(BL)<2mmol/L反映组织灌注及无氧代谢>4mmol/L提示严重组织缺氧，需加强复苏碱缺失(BD)-3~+3mmol/L反映组织灌注不足程度及酸碱平衡BD<-6mmol/L提示输入大量液体或红细胞悬液尿量>0.5mL/kg/h反映肾灌注及有效循环血量<0.5mL/kg/h提示肾灌注不足，需扩容或检查肾功ScvO270%-75%反映全身氧供需平衡<70%提示氧输送不足，需提高心排血量或增加血氧含量3.凝血功能监测严重创伤可诱发创伤性凝血病（TIC），即“致死性三联征”（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）之一。大量失血和输入大量库存血会稀释凝血因子，消耗血小板，导致凝血功能障碍。护士应密切观察患者的皮肤黏膜瘀斑、伤口渗血情况、引流液性质以及有无消化道出血（黑便、呕血）。定期监测凝血四项（PT、APTT、TT、FIB）及D-二聚体、血小板计数。若发现PT或APTT延长、FIB降低、血小板减少，应立即通知医生，及时补充冰冻血浆、冷沉淀或血小板。在复温过程中，应避免输注未加温的液体，防止体温进一步下降加重凝血障碍。三、各系统专科护理要点多发伤涉及多个系统，护理工作必须兼顾全身与局部，针对不同部位的损伤采取针对性的护理措施，预防并发症的发生。1.颅脑损伤的护理对于昏迷患者，应采取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。床头抬高15°-30°，有利于静脉回流，减轻脑水肿。保持病室安静，减少不必要的刺激，以降低颅内压。严格控制输液速度，防止短时间内输入大量低渗液体加重脑水肿。使用脱水剂（如甘洛醇）时，应保证药物快速滴入，并观察有无药物外渗，以免引起局部组织坏死。观察有无脑脊液漏，若发现耳鼻流出清水样液体，应严禁堵塞或冲洗，保持局部清洁，避免颅内感染。对于烦躁不安的患者，应分析原因，区分是颅内高压引起的还是疼痛、尿潴留等引起的。在排除颅内高压进展后，可遵医嘱适当使用镇静剂，并使用床档保护，防止坠床。对于已行气管切开的患者，按气管切开常规护理，定期吸痰，保持气道湿化。2.胸部损伤的护理胸部损伤常伴有肋骨骨折、血气胸及肺挫伤。对于多根多处肋骨骨折导致的连枷胸，应协助医生加压包扎固定胸壁，或使用呼吸机行正压通气（内固定），以消除反常呼吸，改善通气。保持胸腔闭式引流管的密闭性，密切观察引流液的颜色、性质和量。若引流量>200mL/h，持续3小时以上，提示有活动性出血，应做好剖胸探查准备。若引流管内有大量气体逸出，且呼吸困难无改善，提示可能有支气管裂伤或广泛肺挫裂伤。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽排痰。对于因疼痛不敢咳嗽的患者，应遵医嘱给予镇痛药物，并协助患者按压胸部伤口进行排痰，必要时使用纤维支气管镜吸痰，预防肺不张和肺部感染。3.腹部损伤的护理腹部实质性脏器（肝、脾）破裂主要表现为内出血症状，空腔脏器破裂主要表现为腹膜炎症状。在诊断未明确前，应严格执行“四禁”：禁食、禁饮、禁用止痛剂、禁用热敷，以免掩盖病情，延误诊断。密切观察腹部体征的变化，注意腹膜刺激征的范围和程度是否扩大，有无移动性浊音，肠鸣音是否减弱或消失。若留置有胃管，应保持负压引流，观察胃液颜色，警惕上消化道出血。对于已行剖腹探查术后的患者，应按腹部手术后护理常规进行护理。注意观察切口敷料有无渗血渗液，预防切口裂开。对于结肠损伤或肠瘘患者，需做好造瘘口的周围皮肤护理，涂抹氧化锌软膏保护皮肤。4.骨盆及四肢骨折的护理对于骨盆骨折患者，应绝对卧床休息，减少搬动。使用骨盆带固定时，应注意松紧度适宜，避免影响下肢血液循环。密切观察有无腹膜后血肿引起的腹痛、腹胀，以及有无膀胱、尿道损伤的表现（血尿、排尿困难）。对于四肢骨折，应使用支具或石膏托临时固定，观察患肢末梢血液循环、感觉及运动情况（5P征：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）。警惕骨筋膜室综合征的发生，若患者出现肢体剧烈疼痛且被动牵拉痛阳性，应及时通知医生切开减压。对于需要牵引治疗的患者，应保持牵引有效，抬高患肢，促进静脉回流。早期指导患者进行肌肉的等长收缩运动，预防深静脉血栓形成（DVT）。病情稳定后，指导患者进行未受伤关节的功能锻炼，防止关节僵硬和肌肉萎缩。四、并发症的预防与护理多发伤患者由于机体防御功能下降、长期卧床及侵入性操作增多，极易发生各种并发症。并发症的预防是护理工作的重点，直接影响患者的预后。1.多器官功能障碍综合征（MODS）的预防MODS是多发伤后期死亡的主要原因。预防的关键在于早期复苏，纠正组织缺氧，阻断炎症反应的级联放大效应。护士应密切监测各器官功能指标，包括肾功能（尿量、肌酐）、肝功能（转氨酶、黄疸）、呼吸功能（呼吸频率、血气分析）及凝血功能。一旦发现某器官功能受损迹象，应立即采取支持治疗。例如，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者需尽早使用呼吸机行肺保护性通气；急性肾功能衰竭患者需尽早行血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。同时，加强营养支持，尽早给予肠内营养，保护肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位。2.感染的预防与控制创伤后感染是导致脓毒症和MODS的重要诱因。护士应严格执行无菌技术操作，特别是深静脉置管、胸腔闭式引流、导尿管等侵入性导管的护理。每日评估导管留置的必要性，尽早拔除不必要的导管，减少感染途径。保持伤口敷料清洁干燥，定期换药，观察伤口有无红肿、热痛及脓性分泌物。对于开放性骨折患者，术前术后均需严格预防破伤风感染。合理使用抗生素，观察抗生素的疗效及不良反应。加强呼吸道管理，防止坠积性肺炎。定时翻身拍背，使用振动排痰仪辅助排痰。做好口腔护理，每日2次，预防口腔感染及下行性呼吸道感染。3.压疮与下肢深静脉血栓（DVT）的预防长期卧床患者是压疮的高危人群。应使用气垫床，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作。保持床单位清洁、干燥、无渣屑。在骨隆突处（如足跟、骶尾部）使用减压贴膜保护。每日评估皮肤状况，进行Braden评分。DVT的预防措施包括：早期被动或主动活动肢体；穿着医用弹力袜；使用间歇充气加压装置（IPC）；对于高出血风险患者，主要采取物理预防，对于出血风险较低者，可遵医嘱使用低分子肝钙等药物进行抗凝治疗。观察下肢有无肿胀、疼痛及皮肤温度颜色的变化。五、心理护理与人文关怀多发伤多为突发意外事故，患者常伴有剧烈的疼痛、恐惧、焦虑，甚至产生濒死感。同时，面对可能致残或容貌损毁的现实，患者易出现绝望、拒绝治疗等心理反应。家属往往情绪激动，对病情的突变缺乏心理准备。护理人员应具备良好的沟通技巧，在抢救过程中保持镇定，操作熟练，给患者及家属以安全感。在患者意识清醒时，应给予语言安慰，告知治疗进展，鼓励患者配合治疗。对于疼痛剧烈的患者，除药物镇痛外，可通过倾听音乐、聊天等分散注意力。对于家属，应设立专门的接待区域，由专人负责沟通，客观解释病情的严重性及治疗方案，争取家属的理解与配合。在涉及重大医疗决策（如截肢、手术签字）时，应给予家属适当的缓冲时间，并提供心理支持。尊重患者的人格尊严，在操作时注意遮挡隐私，体现人文关怀。六、急救护理流程的优化与团队协作多发伤的抢救不仅仅是技术的操作，更是流程的比拼和团队协作的体现。急诊科应建立标准化的多发伤抢救流程图（SOP），实行定人、定位、定责的抢救模式。通常将抢救团队分为复苏组、气道管理组、静脉给药组、监测