原发性肝癌诊疗指南总结2026

原发性肝癌诊疗指南总结2026一、指南概述与背景本指南由中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司发布，是我国肝癌防治领域最新的权威技术文件。指南系统整合了国内外高质量循证医学证据，尤其吸纳了中国学者主导的原创研究成果。核心更新要点：模式转变：

首次将"预防、筛查和监测"独立成章，标志着我国肝癌防治模式从"以治疗为中心"向"预防-筛查-诊断-治疗"全周期管理转变。治疗理念强化：

强化以手术切除为目标的综合治疗理念，明确了转化治疗和新辅助治疗在提高根治性切除率中的关键作用。介入治疗升级：

首次将肝动脉灌注化疗（HAIC）和选择性内放射治疗（SIRT）提升为独立推荐方案。流行病学背景（2022年中国数据）：新发病人数：

36.77万，占全球42.5%，位列癌症新发第4位。死亡人数：

31.65万，死亡人数和病死率均位列第2位。5年相对生存率：

14.4%，诊断时为中晚期比例超过50%。病理类型：

肝细胞癌（HCC）占80%（本指南所指"肝癌"即HCC），肝内胆管癌（ICC）占14.9%。证据等级与推荐强度：证据质量：

分为高、中、低、极低4个水平。推荐强度：

分为强推荐（A）、中等程度推荐（B）、弱推荐（C）。二、预防、筛查和监测1.肝癌的预防疫苗接种：

接种乙肝疫苗是预防HBV感染最经济有效的方法。母婴阻断：

HBsAg阳性产妇所生婴儿需在12小时内接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。早筛早治：

动员符合条件的病毒性肝炎患者接受规范抗病毒治疗。生活方式：

防范黄曲霉毒素暴露，倡导通过饮食和运动干预代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）。2.肝癌中、高风险人群的筛查和监测风险评估模型：

推荐使用aMAP评分（基于年龄、性别、ALBI、血小板）将人群分为低、中、高风险。aMAP评分50-100分为中、高风险人群。高风险人群定义：

包括HBV/HCV感染、过度饮酒、MAFLD、黄曲霉毒素暴露、各种原因肝硬化及有肝癌家族史者，尤其是年龄>40岁的男性。筛查手段：

超声检查联合血清AFP和异常凝血酶原（PIVKA-II/DCP）检测。筛查频率：

至少每隔6个月进行1次监测。超高风险人群：

建议每隔6-12个月进行1次增强MRI加强监测。三、诊断1.影像学诊断超声：典型表现为"快进快出"。超声造影（CEUS）可用于鉴别诊断、术前规划、术中引导及术后即刻评估疗效（证据等级2，推荐A）。推荐使用CEUSLI-RADS分类提高诊断特异性（LR-5类基本可临床诊断）。CT和MRI：动态增强CT/MRI是明确诊断的首选影像学方法。MRI优势：无辐射、分辨率高，对≤2.0cm肝癌的检出和诊断能力优于CT（证据等级1，推荐A）。肝细胞特异性对比剂（Gd-EOB-DTPA）增强MRI有助于鉴别早期肝癌。典型特征：动脉期非环形强化（快进），门静脉期或延迟期廓清（快出）。亚厘米肝癌（scHCC，≤1.0cm）：推荐Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断，其5年生存率（97.3%）显著高于1.0-2.0cm肝癌（89.5%）。数字减影血管造影（DSA）：是血管内介入治疗前必须的检查，联合锥形束CT（CBCT）可提高小肝癌检出率（证据等级2，推荐A）。核医学影像（PET/CT、PET/MRI）：优势在于肿瘤分期、再分期、疗效评价及预后判断（证据等级1，推荐A）。新型显像剂（如FAPI）对特定类型肝癌诊断有补充作用。2.检验与肿瘤标志物血清标志物：AFP：

AFP≥400μg/L高度提示肝癌。PIVKA-II：

对AFP阴性人群有重要补充价值。GALAD模型：

基于性别、年龄、AFP、PIVKA-II、AFP-L3构建，诊断早期肝癌灵敏度和特异度分别为85.6%和93.3%（证据等级1，推荐A）。microRNA组合：

诊断灵敏度86.1%，特异度76.8%（证据等级1，推荐A）。液体活检：

循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）等在早期诊断和疗效评价中展现重要价值。3.穿刺活检原则：

具有典型影像学特征的占位，符合临床诊断标准者，不需要以诊断为目的的穿刺活检（证据等级1，推荐A），以减少出血和针道种植风险。指征：

缺乏典型影像学特征的肝占位。4.病理学诊断标本取材：

推荐"7点"基线取材法（肿瘤与癌旁交界处4点、肿瘤内1点、近癌旁1点、远癌旁1点）。微血管侵犯（MVI）：

是评估复发风险和选择治疗方案的重要依据。病理分级包括M0（无）、M1（低危，≤5个且位于近癌旁）、M2（高危，>5个或位于远癌旁）。转化/新辅助治疗后评估：

需评估瘤床内坏死、存活肿瘤及间质比例。建议报告主要病理缓解（MPR），并注明存活肿瘤细胞百分比。5.临床诊断路线发现结节后路径：≤1cm：

动态增强MRI或Gd-EOB-DTPAMRI显示典型特征可临床诊断，否则严密随访（2-3个月）。1-2cm：

动态增强MRI、CT、超声造影或Gd-EOB-DTPA增强MRI中，4项影像检查至少2项有典型特征可诊断。>2cm：

4项影像检查中至少1项有典型特征可诊断。肿瘤标志物AFP/PIVKA-II持续升高但无结节：

排除良性疾病后，需每2-3个月密切影像学随访，必要时穿刺。四、分期采用中国肝癌分期方案（CNLC），结合PS评分、肝功能及肿瘤情况。CNLCIa期：

单个肿瘤直径≤5cm，无血管癌栓和肝外转移。CNLCIb期：

单个肿瘤>5cm，或2-3个肿瘤且最大直径≤3cm，无血管癌栓和肝外转移。CNLCIIa期：

2-3个肿瘤且最大直径>3cm，无血管癌栓和肝外转移。CNLCIIb期：

肿瘤数目≥4个，无血管癌栓和肝外转移。CNLCIIIa期：

有影像学可见血管癌栓，无肝外转移。CNLCIIIb期：

有肝外转移。CNLCIV期：

PS3-4分或肝功能Child-PughC级。五、治疗1.外科治疗肝切除术：适应证：

肝脏储备功能良好的CNLCIa-IIa期首选（证据等级1，推荐A）。CNLCIIb、IIIa期：

经MDT评估，部分患者可从手术获益。微创手术：

腹腔镜肝切除适用于≤5cm、位于外周肝段的肿瘤（证据等级2，推荐B）。解剖性切除：

对于伴MVI者，局部复发率更低（证据等级2，推荐B）。转化治疗：

初始不可切除肝癌通过干预（如TACE、HAIC、系统治疗、PVE、ALPPS）转为可切除。TALENTOP研究证实转化成功后手术可延长PFS并改善OS趋势（证据等级1，推荐A）。新辅助治疗：

适用于可切除但具有高复发风险的肝癌。CARES-009研究证实卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼新辅助及辅助治疗可显著提高无事件生存期（证据等级1，推荐A）。术后辅助治疗：TACE：

可降低高复发风险患者的复发率（证据等级1，推荐A）。抗病毒治疗：

HBV相关肝癌需长期服用核苷类似物（证据等级1，推荐A）。其他：

槐耳颗粒（证据等级1，推荐A）、HAIC（针对MVI者，证据等级2，推荐B）。肝移植术：适应证：

推荐采用UCSF标准（单个肿瘤≤6.5cm；或肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm且总直径≤8.0cm；无大血管侵犯）。桥接/降期治疗：

等待肝移植期间可采用局部治疗控制肿瘤。2.消融治疗适应证：

CNLCIa期及部分Ib期肝癌（单个≤5cm或2-3个最大≤3cm），尤其适用于不适合手术的中央型小肝癌。常用技术：

射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融（CRA）、不可逆电穿孔（IRE）。疗效对比：对于≤3cm肝癌，RFA总生存类似或稍逊于手术，但并发症少。MWA在较大肿瘤和富血供肿瘤中更具优势。对于≤2cm肝癌，RFA疗效与手术相当（证据等级2，推荐A）。技术要求：

消融范围应力求覆盖至少5mm的癌旁安全边界。3.经动脉介入治疗TACE：首选适应证：

CNLCIIb、IIIa期肝癌。原则：

提倡精细TACE（超选择插管、CBCT辅助、个体化栓塞终点）。联合治疗：

TACE联合系统治疗（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、仑伐替尼+帕博利珠单抗等）可显著延长PFS（证据等级1，推荐A）。HAIC（FOLFOX方案）：适应证：

高肿瘤负荷（如>7cm）、合并门静脉癌栓的肝癌。地位：

本指南首次将其作为独立推荐方案。转化价值：

具有高ORR，常作为转化治疗的强力手段（证据等级3，推荐B）。SIRT（钇-90微球）：地位：

本指南首次将其作为独立推荐方案。适用人群：

肝功能Child-PughA/B级，ECOG0-2分。操作要求：

需MDT协作完成，术前必须行99mTc-MAA模拟试验评估肺分流及异位分布风险。4.放射治疗外放射治疗：SBRT：

适用于早期肝癌的替代治疗（证据等级2，推荐B）、寡转移灶的治疗。联合治疗：

联合TACE治疗门静脉癌栓可延长生存（证据等级2，推荐B）。剂量要求：

SBRT一般推荐BED≥80Gy。内放射治疗：

包括125I粒子植入治疗癌栓等。5.系统治疗一线治疗优先推荐：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（IMbrave150研究）信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（ORIENT-32研究）阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（CARES-310研究）纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（CheckMate9DW研究）其他：菲诺利单抗联合贝伐珠单抗、特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗或者安罗替尼联合派安普利单抗，多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单抗、索拉非尼、FOLFOX4化疗等。二线治疗：瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠单抗、雷莫西尤单抗（AFP≥400μg/L）、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗。6.肝癌自发破裂的治疗原则：

MDT模式下个体化决策。血流动力学稳定、肿瘤可切除：

急诊肝切除可使患者生存获益（证据等级3，推荐B）。不可切除或肝功能差：

首选TAE/TACE止血，后续联合系统治疗。六、全程管理与支持治疗抗病毒治疗：

贯穿肝癌诊疗全过程。HBsAg阳性者无论HBV-DNA水平均应立即启动高耐药屏障核苷（酸）类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦等）。HCV阳性者推荐DAA治疗至病毒学治愈。需定期监测低病毒血症并及时调整方案。保肝与对症支持：

及时使用保肝利胆抗氧化药物。针对治疗相关血细胞减少给予集落刺激因子、促红素或血小板生成素受体激动剂。终末期加强营养支持、镇痛、并发症控制（腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等）及心理舒缓疗护。中医药治疗：

分期辨证论治。早期围手术期疏肝理气/活血化瘀；中晚期疏肝健脾/清热利湿解毒以控癌减毒；终末期益气养阴扶正改善生活质量。槐耳颗粒具术后辅助循证证据。阿可拉定软胶囊适用于特定复合标志物晚期患者。七、总结防治升级：

指南首次将"预防、筛查和监测"独立成章，推动肝癌管理由"以治疗为中心"向"预防-筛查-诊断-治疗"全周期模式转变。诊断逻辑：

高度依赖动态增强MRI/CT与CEUS的"快进快出"血流动力学特征，联合AFP/PIVKA-II/microRNA多标志物提升早诊率。典型影像学确诊者免除穿刺。分期决策：

CNLC分期直接映射治疗路径。Ia-IIa期根治性