肝硬化肝性脑病诊疗指南总结2026

肝硬化肝性脑病诊疗指南总结2026

更新背景：对2018年版指南的修订，纳入近年"轻微肝性脑病"、"肝硬化再代偿/逆转"等新概念及研究进展。

适用范围：主要针对C型HE，即发生在肝硬化等慢性肝损伤基础上的肝性脑病。不包括急性肝衰竭（A型）或单纯门体分流（B型）所致的HE。一、核心概念与分类1.肝性脑病定义

肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)是由严重肝功能障碍或门-体分流异常所致的、以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，是终末期肝病常见并发症。2.HE临床分级

本指南将HE分为轻微肝性脑病和显性肝性脑病1至4级，取代传统的West-Haven0至4级分级，以增强临床可操作性。MHE：潜在HE，无觉察的人格或行为变化，神经系统体征正常，但神经心理测试异常。HE1级：存在轻微临床征象，如轻微认知障碍、注意力减弱、睡眠障碍、欣快或抑郁，扑翼样震颤可引出。HE2级：明显的行为性格变化，如嗜睡、冷漠、轻度定向力异常、计算力下降、言语不清，扑翼样震颤易引出。HE3级：明显定向力障碍、行为异常、半昏迷到昏迷，有应答。扑翼样震颤通常无法引出。HE4级：昏迷，对言语和外界刺激无反应。3.疾病阶段概念肝硬化失代偿：肝硬化患者出现HE（排除其他原因）即为失代偿。MHE：属于肝硬化失代偿亚临床表现，不归为失代偿期。进展性失代偿：指HE患者出现以下情况之一：新发生其他由门静脉高压导致的失代偿事件（如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征-急性肾损伤、黄疸）。HE反复发作。再代偿：经有效治疗，病因得到控制或消除，停用乳果糖/利福昔明超过12个月后仍无HE发生。二、流行病学与发病机制要点1.流行病学MHE：在肝硬化病程中发生率为30%～84%。Child-PughA级患者中发生率也高达24.8%。OHE：肝硬化患者中发生率为30%～45%。主要病因：中国仍以乙型肝炎肝硬化为主，但酒精性、药物性、自身免疫性、代谢相关性脂肪肝等非感染性肝病导致的肝硬化比例在增加。2.发病机制核心学说氨中毒学说：肠道产氨增加、肝毒能力下降、门-体分流导致血氨升高。氨在脑内使星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加，导致细胞肿胀、功能障碍。炎症反应损伤：高氨血症与炎症介质相互作用，形成恶性循环。感染（尤其是腹腔感染）是常见诱因和加重因素。其他学说：氨基酸失衡、假性神经递质、GABA/苯二氮䓬复合受体假说、锰中毒等。3.诱发因素

感染最常见（腹腔、肠道、尿路和呼吸道感染，以腹腔感染最为重要）。其次是消化道出血、电解质酸碱紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕吐、便秘、使用镇静麻醉药物、TIPS术后等。PPI可导致小肠细菌过度生长增加HE风险。三、诊断要点1.OHE（HE2-4级）诊断

依据临床表现和神经系统检查即可诊断，无需常规进行神经心理测试或影像学检查。血氨升高具有重要诊断价值，但水平与病情严重程度不完全一致。需排除其他导致神经精神异常的疾病。2.MHE及HE1级诊断

由于症状隐匿，需借助特殊检查。MHE诊断：具备基础肝病背景，且传统纸-笔神经心理学测试（PHES）至少2项异常，或新的测试方法（如动物命名测试ANT、临界闪烁频率CFF）至少1项异常。HE1级诊断：与患者密切接触的亲属可觉察的轻微认知功能或神经系统异常，神经心理测试可协助诊断。筛查推荐：建议对Child-PughC级、TIPS术后及从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者重点筛查MHE。3.辅助检查方法血氨检测：需规范操作，室温采血后30分钟内送检，或离心后4℃冷藏2小时内检测，以避免假性升高。神经心理学测试（MHE筛查核心方法）传统PHES：为诊断金标准，常用数字连接试验A（NCT-A）和数字符号试验（DST）均阳性即可诊断。Stroop测试：通过应用软件（如EncephalApp）评估精神运动速度和认知灵活性。动物命名测试（ANT）：简单易行的语义流畅性测试。临界闪烁频率（CFF）：反映大脑神经传导功能障碍的辅助手段。影像学检查：CT、MRI主要用于排除颅内器质性病变（如出血、肿瘤），而非直接诊断HE。4.鉴别诊断

需与精神障碍、颅内病变（出血、梗死、感染）、其他代谢性脑病（低血糖、低钠血症）、韦尼克脑病、中毒性脑病、肝性脊髓病、获得性肝脑变性等鉴别。四、治疗策略治疗原则为分层管理：去除诱因、恢复神经精神状态、一级预防及二级预防。1.去除诱因首要任务：90%以上的HE/MHE存在诱因。积极寻找并控制感染（可尽早经验性抗感染治疗）、止血并清除胃肠道积血、纠正电解质紊乱（特别是低钠、低钾）和容量不足。2.核心药物治疗乳果糖机制：酸化肠道，促进氨转化为离子态排出；导泻作用；调节肠道菌群。用法：口服每次15～30ml，每日2～3次，调整剂量以维持每日2～3次软便为宜。地位：一线治疗药物，可改善MHE、预防OHE复发、提高生活质量。α-晶型利福昔明机制：肠道不吸收抗生素，抑制产氨细菌，调节肠道微生态。用法：800～1200mg/d，分2～3次口服。疗程可达6个月。二级预防可减量至400～600mg/d。地位：对改善HE/MHE、预防复发效果明确。门冬氨酸鸟氨酸机制：促进肝脏尿素循环和谷氨酰胺合成以降低血氨。用法：可口服或静脉滴注。地位：对OHE和MHE均有治疗作用，可缩短住院时间。支链氨基酸（BCAA）作用：作为长期营养干预或替代治疗，改善营养状态，促进氨的解毒。3.营养支持治疗能量摄入：理想能量摄入为35～40kcal/kg/d。鼓励少食多餐、睡前加餐（含50g复合碳水化合物），避免长时间饥饿。蛋白质管理MHE及HE1-2级：开始数日蛋白摄入控制在20g/d，症状改善后每2-3日增加10-20g，直至可耐受量（1.0～1.5g/kg/d）。植物蛋白优于动物蛋白。HE3-4级：禁止从肠道补充蛋白质，可静脉补充白蛋白。评估：建议每8-12周评估一次营养状态。4.其他治疗人工肝支持系统：如DPMAS、HDF、MARS，适用于肝衰竭合并HE，可清除炎性因子、内毒素、血氨等。肝移植：反复发作HE伴肝衰竭或终末期肝病患者的有效治疗手段。镇静药物：对于严重躁狂、不配合治疗者，在知情同意下可谨慎使用丙泊酚等短效镇静药控制症状。五、预防策略1.一级预防

目标是预防MHE/OHE发生。重点：积极治疗肝脏原发疾病（病因治疗），控制或逆转肝硬化病程。对高危人群（肝硬化、TIPS术后）定期筛查MHE。措施：营养干预，避免诱因（感染、出血、大量放腹水等）。2.二级预防

目标是预防OHE复发。重点：对患者及家属进行健康教育，使其了解HE诱因和早期表现（如性格行为改变、睡眠倒错、注意力下降）。药物预防：乳果糖、利福昔明或门冬氨酸鸟氨酸可作为一线预防用药。3.TIPS术后HE的预防

术前评估风险（高龄、营养状态差、肌肉减少症是危险因素），术后可使用乳果糖、利福昔明等药物降低HE发生风险。六、核心推荐意见摘要分级诊断：肝硬化HE临床分为MHE和HE1-4级。疾病分期：出现HE即为失代偿；MHE是亚临床表现，不归为失代偿期。需重视首次、反复发作HE及进展性失代偿。诊断方法：OHE（2-4级）依据临床表现；MHE/1级需借助神经心理测试（如PHES、Stroop、动物命名测试）。MHE筛查：建议对Child-PughC级、TIPS术后及从事高危职业的肝硬化患者重点筛查MHE。去除诱因：是治疗的首要步骤，尤其是控制感染。药物治疗：乳果糖、利福昔明是核心治疗和预防药物。门冬氨酸鸟氨酸可降低血氨、缩短住院时间。营养管理：避免长期饥饿和严格限制蛋白。推荐少食多餐、睡前加餐，并根据HE分级个体化调整蛋白质摄入量和来源。二级预防：OHE控制后需进行长期二级预防，重点是患者教育和药物维持。七、待解决的问题（未来研究方向）神经影像组学及功能MRI在MHE/HE诊断与预后中的应用。MHE