2026年医疗质量检查登记表

2026年医疗质量检查登记表医疗机构名称：________________________检查日期：2026年____月____日检查性质：□日常质控检查□专项质控检查□飞行检查检查组成员：________________________核心制度落实检查（满分50分）1.首诊负责制：检查内容：首诊医师是否完整完成病史采集、体格检查、初步诊断及处置记录，急危重症患者是否就地抢救，转诊流程是否规范，是否有完整交接记录，转科转诊是否提前对接接诊医师；检查方法：抽查2026年1-当月门诊日志30份、急诊病历20份、转科交接记录15份；扣分标准：每发现1份缺接诊核心记录扣0.5分，转诊无书面交接记录扣1分，急危重症未就地抢救延误处置扣5分；本次检查发现问题：2份门诊普通病历缺初步处置意见记录，1份急诊转内科病例交接单未填写当前生命体征部分；实际得分：9.5分（满分10分）2.三级查房制度：检查内容：副主任及以上医师查房频次是否符合要求，新入院患者主治医师是否48小时内完成查房，病危患者每日至少1次上级医师查房、病重患者至少每2天1次、病情稳定患者至少每3天1次，手术患者术前、术后上级医师查房记录是否完整规范；检查方法：抽查内科、外科、妇产科不同病区出院、在架病历各20份；扣分标准：每发现1例查房超时扣0.5分，记录缺核心诊疗意见扣1分，重大手术术前无上级医师查房意见扣2分；本次检查发现问题：心内科1份82岁新入院心力衰竭患者主治医师查房超时7小时，骨科2份膝关节置换术后出院病历首次上级查房仅签署姓名无调整治疗的诊疗意见；实际得分：8分（满分10分）3.会诊制度：检查内容：急会诊是否10分钟内到场，常规会诊是否48小时内完成，多学科会诊是否符合适应症、有完整讨论记录及明确诊疗结论；检查方法：抽查近3个月会诊申请单20份，肿瘤、疑难病例多学科会诊记录10份；扣分标准：急会诊超时每例扣1分，常规会诊超时每例扣0.5分，多学科会诊无明确结论记录每例扣1分；本次检查发现问题：1份普外科急腹症急会诊受邀医师晚到4分钟，其余均符合要求；实际得分：9.5分（满分10分）4.手术分级与授权管理制度：检查内容：医师手术权限是否按要求公示、年度授权，超权限手术是否有审批流程，新开展手术是否完成术前讨论、临床应用备案；检查方法：抽查近3个月不同级别手术病例30份，核对医师授权目录与手术记录；扣分标准：每1例开展未授权手术此项不得分，超权限无审批扣2分，新开展手术无备案扣2分；本次检查未发现违规问题；实际得分：10分（满分10分）5.护理核心制度：检查内容：分级护理级别与患者病情是否相符，床头护理标识正确，特级、一级护理巡视频次符合要求，护理记录客观真实，医嘱查对制度落实；检查方法：抽查内科、外科、急诊病区住院患者50名，核对病历诊断与护理级别，现场核查移动护理巡屏记录；扣分标准：每1例护理级别与病情不符扣0.5分，缺巡视记录每一次扣0.2分；本次检查发现问题：3例术后病情稳定患者未及时从一级护理调整为二级护理，1份内科护理记录缺输液后不良反应观察记录；实际得分：9分（满分10分）医疗质量安全管理（满分40分）1.医疗安全不良事件管理：检查内容：2026年截至检查日不良事件上报是否及时，落实非惩罚性上报制度，是否存在瞒报漏报，已上报不良事件是否完成根因分析与整改；检查方法：核对医院HIS系统不良事件上报数据，抽查10起已上报不良事件的整改记录，访谈3名不同年资临床医师对上报制度的知晓情况；扣分标准：每发现1起瞒报扣5分，无整改记录每起扣1分，医师不知晓上报流程每人扣0.5分；本次检查：截至检查日全院共上报不良事件32起，无瞒报漏报，2起跌倒不良事件未跟进落实整改记录，1名规培医师不熟悉线上上报流程；实际得分：8.5分（满分10分）2.医院感染防控：检查内容：重点部门（ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、口腔科）消毒灭菌效果合格，手术部位感染监测落实，侵入性操作感染防控规范，手卫生依从率达标，多重耐药菌隔离管控到位；检查方法：现场观察医务人员手卫生50人次，抽查近3个月消毒灭菌监测报告100份，抽查多重耐药菌感染病例隔离记录20份；扣分标准：手卫生依从率每低于国家标准5个百分点扣1分，每1份消毒灭菌不合格报告扣2分，多重耐药菌无隔离标识每例扣0.5分；本次检查：手卫生依从率93%（国家标准≥90%），1份口腔科牙科手机灭菌监测不合格，已完成召回重新灭菌，3例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染病例缺床头隔离标识；实际得分：8.5分（满分10分）3.临床用血管理：检查内容：用血申请分级审批落实，输血前完成评估，输血后有疗效评价，输血前九项检测完整，双人核对流程落实；检查方法：抽查近3个月不同成分输血病例25份；扣分标准：每1例越级申请用血扣1分，缺输血后疗效评价扣0.5分，核对流程缺签名扣0.2分；本次检查：2份病例缺输血后24小时疗效评价记录，1份用血申请单缺科室主任审批签名；实际得分：9分（满分10分）4.医疗技术临床应用管理：检查内容：限制类医疗技术均完成备案，未开展禁止类医疗技术，人工智能辅助诊断、基因检测等新型医疗技术临床应用符合伦理要求，落实知情告知，有日常质量管控；检查方法：核对国家、省级医疗技术备案目录，抽查10例人工智能辅助诊断病例的知情告知资料；扣分标准：开展未备案限制类技术此项不得分，每1例新型技术无知情告知扣1分；本次检查：所有限制类医疗技术均完成备案，1例胸部CT人工智能肺癌筛查未签署知情同意文书；实际得分：9分（满分10分）病种与DRG质量管理（满分10分）检查内容：15个国家要求单病种质量控制指标达标，DRG主要诊断选择正确率、编码准确率符合要求，DRG入组准确，低风险组死亡病例有完整讨论分析；检查方法：抽查2026年已结算DRG出院病例50份，核对单病种上报数据，核查低风险死亡病例档案；扣分标准：单病种指标每1项不达标扣0.5分，主要诊断选择错误每例扣1分，编码错误每例扣0.5分，低风险死亡无讨论扣5分；本次检查：1例急性ST段抬高型心肌梗死患者入门到球囊开通时间超时12分钟，3例主要诊断选择错误，2例ICD-10编码错误，无低风险组死亡病例；实际得分：7.5分（满分10分）药事质量管理（满分10分）检查内容：抗菌药物分级管理落实，抗菌药物使用强度符合要求，Ⅰ类切口手术预防用药合格率达标，麻精药品落实“五专”管理，抗肿瘤药物分级管理到位，高警示药品标识规范，辅助用药监控落实；检查方法：抽查近3个月抗菌药物处方100张，Ⅰ类切口手术病例30份，现场核查麻精药品库房、病区麻精药品柜的登记与交接班记录；扣分标准：超权限抗菌药物处方每张扣0.2分，Ⅰ类切口预防用药不规范每例扣1分，麻精药品每缺一项登记扣1分；本次检查：抗菌药物使用强度37DDDs（标准≤40DDDs），Ⅰ类切口手术预防用药合格率96.7%，3张越级开具特殊使用级抗菌药物处方无临时审批，麻精药品所有登记完整；实际得分：9分（满分10分）病历与医患沟通管理（满分10分）检查内容：手术、有创操作、特殊治疗术前知情告知完整，知情同意书签署规范，门诊病历书写及时完整，运行病历书写时限符合要求，出院病历按时归档；检查方法：抽查30份手术知情同意书，50份出院病历，20份运行病历；扣分标准：每1份知情同意缺告知内容记录扣1分，病历书写超时每份扣0.5分，出院病历归档超时每份扣0.2分；本次检查：2份髋关节置换手术知情同意书仅签署姓名未记录告知的手术风险内容，1份首次病程记录超时2小时；实际得分：8.8分（满分10分）患者安全目标落实（满分10分）检查内容：手术安全核查三步流程落实，患者身份识别双标识管理到位，防跌倒防坠床措施落实，高警示药品存放标识规范；检查方法：现场核查3台手术的安全核查流程，抽查门诊、病区药房高警示药品存放点10处，访谈20名住院高龄患者对防跌倒措施的知晓情况；扣分标准：每缺一个核查环节扣1分，高警示药品无专用标识每处扣0.5分，患者不知晓防跌倒注意事项每例扣0.2分；本次检查：1台腹腔镜手术关闭体腔前核查记录未签名，2盒高警示药品未贴红色专用标识，3例80岁以上住院