重症监护室中的介入肺病学总结2026

重症监护室中的介入肺病学总结2026核心要点1.介入肺病学（IP）在重症监护室（ICU）

中拥有广泛临床应用场景。2.大咯血属于急危重症，若未及时救治，会直接引发窒息死亡。3.中央气道梗阻病因复杂，多数患者需ICU

层级综合管理。4.气道操作后气管狭窄，已成为气管插管、气管切开术后日益高发的并发症。5.介入肺病诊疗技术，为支气管胸膜瘘的治疗提供了全新方案。引言介入肺病学（IP）是呼吸与危重症医学领域一门相对新兴的亚专科，主要通过各类进阶微创操作，完成气管、支气管及胸膜疾病的诊断与治疗。1990年，杜蒙（Dumon）医生推出支气管内激光治疗与专用气管支气管硅胶支架，初衷是应对上世纪80

年代肺癌发病率飙升的临床难题。自此，该亚专科不断发展，诊疗范围覆盖良性、恶性两大类呼吸系统疾病。复杂气道疾病的诊疗，需要专科化系统培训，远超普通呼吸危重症专科医师的培训范畴。美国胸科医师学会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）等权威机构，已陆续发布行业指南，规范本专科各项操作的基础技能与执业能力标准。2013年起，美国支气管病与介入肺病学会（AABIP）正式开设专科统考与资质认证，全面提升行业诊疗水平。目前，介入肺病学专科医师培训，已纳入全美住院医师匹配计划（NRMP）。硬质支气管镜的临床应用，是介入肺病学的核心技术特色，广泛用于疾病治疗与姑息对症干预。该项操作不仅要求医师熟练掌握操作技巧，更需精准筛选适合介入治疗的患者。本专科接诊患者大多合并多种基础疾病、身体机能较差，所有介入操作开展前，必须全面评估患者整体状况。介入肺病学在ICU

中应用场景丰富，介入肺病专科医师是ICU

多学科团队不可或缺的核心成员。本章将重点梳理ICU

场景下，介入肺病学常用诊疗技术及临床应用方式（见表

182.1），不展开赘述本专科全部操作项目。表182.1

重症监护室中介入肺病专科可开展操作气道操作胸膜操作其他操作软质+

硬质支气管镜检查胸腔超声检查经胸细针穿刺抽吸/

活检支气管内超声胸腔穿刺术经皮内镜下胃造瘘术治疗类操作：气道支架置入、氩等离子体凝固术（APC）钕钇铝石榴石激光（Nd:YAG）、电灼术冷冻治疗、球囊扩张、支气管内瓣膜置入胸腔闭式引流术胸膜导管置入术经皮气管切开术注释：APC=氩等离子体凝固术；ICU=

重症监护室；Nd:YAG=

钕掺杂钇铝石榴石激光一、气道介入操作（一）硬质支气管镜1897年，古斯塔夫・基利安（GustavKillian）医生首次借助硬质支气管镜，经喉入路成功取出气道异物。在此之前，气道异物吸入会造成严重机体损伤，反复感染、肺不张、出血等问题频发，甚至直接导致死亡。后续，硬质支气管镜逐步拓展至各类诊断与治疗操作。1968年，池田茂人研发出软质支气管镜，此后硬质支气管镜的应用重心逐步聚焦：治疗性介入、异物取出、大咯血急救三大方向。上世纪80

年代肺癌高发，推动支气管内激光、硅胶支架技术普及，让硬质支气管镜再度成为良恶性气道疾病诊疗的核心器械，临床价值大幅提升。硬质支气管镜为刚性金属管状器械，经咽喉置入，可同步保障机械通气，且能兼容多种手术器械操作。•支气管侧镜管：带侧孔，置入左右主支气管时可实现侧支通气；•气管主镜管：无侧孔，用于气管段操作；•近端接口：连接呼吸机、光源设备；•远端斜切面端头：可切削气道内增生病变组织；•成像方式：搭配摄像望远镜外接显示屏成像，也可通过目镜直接目视观察。（二）大咯血人体中央气道解剖死腔约100～200mL，短时间内快速出血达到该容积，即可直接诱发中央气道梗阻、窒息、猝死。临床定义大咯血：24小时咯血量＞200～1000mL。临床实操核心原则：任何危及生命的活动性出血，均按大咯血紧急处置。高危病因恶性肿瘤、肺结核、大血管瘘、支气管扩张为大咯血四大常见诱因。急救处置流程1.优先稳定生命体征，建立有效氧合与通气支持；2.咯血患者机体储备功能极差，呼吸衰竭可快速进展，危重患者禁止延迟气管插管；3.基础对症：患侧卧位、建立静脉通路、完善急诊化验；4.快速定位出血灶、即刻止血，是抢救核心。多数出血可通过影像学筛查+

血管造影栓塞术控制；若胸部影像无明确病灶、高度怀疑气道内出血，需立即行支气管镜检查+

介入止血。大咯血死亡率极高，维持气道通畅、定位出血源头、精准止血干预是三大救治关键。✅硬质支气管镜优势：可全程维持通气、强力负压吸引，快速清理积血，清晰暴露出血部位；可同步联用电灼、氩等离子体凝固、激光等物理止血手段。✅辅助止血方案：冰水盐水灌洗、肾上腺素局部喷洒、纤维蛋白胶、氧化再生纤维素、氨甲环酸、封堵球囊等，均可通过硬质支气管镜安全实施。⚠️补充临床策略：危及生命的极端危象中，软质支气管镜可作为床旁首选急救器械，无需转运至手术室，操作快捷；同样可清理气道积血、改善通气，完成局部药物止血与球囊封堵。支气管镜检查与胸部CT、支气管动脉栓塞的先后顺序尚无统一共识。临床决策需结合患者生命体征、气道控制能力、医院医疗资源综合判断，部分患者需多方案联合救治。（三）中央气道梗阻中央气道梗阻（CAO）是ICU

高发危象，分为良性、恶性两大类病因。•气道管腔狭窄50%：活动后呼吸困难；•气道管腔狭窄70%：静息状态下持续性气喘；•重度狭窄患者：病情隐匿进展，轻微呼吸道感染即可诱发分泌物潴留，瞬间引发气道完全闭塞、呼吸骤停。1.

良性中央气道梗阻（1）炎性疾病诱因感染、结节病、淀粉样变性、ANCA相关性血管炎、复发性多软骨炎等。（2）外源性压迫诱因巨大甲状腺肿、肺切除术后狭窄、肺移植术后气道病变、血管畸形。（3）气道结构异常气管支气管软化症：气道壁弹性缺失、呼气时塌陷闭塞。✅最高发病因：气管插管/

气管切开术后医源性气管狭窄。表182.2

中央气道梗阻病因分类恶性梗阻良性梗阻内源性梗阻原发性肺癌、腺样囊性癌黏液表皮样癌、类癌头颈部肿瘤、乳腺癌、肾癌结肠癌、黑色素瘤转移医源性狭窄插管/

气管切开术后气管狭窄外源性压迫纵隔淋巴结肿大、淋巴瘤肿瘤纵隔转移炎性病变复发性多软骨炎、ANCA

相关性血管炎肺移植

/

肺切除术后综合征混合性梗阻（合并以上多重因素）外源性压迫甲状腺肿、食管病变、胸腺病变、血管畸形——结构异常错构瘤、淀粉样变性、乳头状瘤病气管支气管软化症备注：本表为临床常见病因，非全部涵盖；ANCA=抗中性粒细胞胞浆抗体2.

插管

/

气管切开术后气管狭窄这是良性气管狭窄最常见病因。气道人工管路会从声门上区至下段气管，持续刺激黏膜，诱发肉芽组织增生与纤维化病变。•气管插管：管路管壁、气囊、管头压迫气道黏膜，引发溃疡、组织坏死；•气管切开：造口上方气道、气囊接触部位、管路摩擦处，易反复形成肉芽创面。炎症、溃疡、坏死会进一步破坏气管软骨支撑结构，叠加肉芽增生、瘢痕纤维化、黏膜粘连，最终造成气道狭窄。防护重点：高容低压气囊可降低压迫损伤；需严格控制气囊压力，维持在20～30mmHg，避免黏膜微循环缺血坏死；若气囊压力25mmHg

仍存在漏气，优先更换大号气管切开管，禁止过度充气加压。典型临床表现1.机械通气撤机失败、拔管后即刻出现喘鸣、呼吸窘迫，需紧急二次插管；2.拔管/

拔管切开管数周～数月后，突发急性气道梗阻；3.慢性隐匿症状：活动后气喘、进行性加重，常被误诊为哮喘、慢阻肺，长期对症治疗无效。临床救治原则1.气道通畅为第一优先级，急性呼吸衰竭患者立即气管插管；2.插管困难者，紧急实施硬质支气管镜介入；3.多学科协作：重症医师、急诊医师、胸外科、耳鼻喉科、麻醉科、介入肺病医师联合制定方案；4.稳定轻症患者：择期介入评估+

解除狭窄；5.危重衰竭患者：即刻重建气道通气；高位气道狭窄、无法转运时，床旁紧急气管切开为救命备选方案。硬质支气管镜核心价值1.介入操作全程维持气道开放，保障通气安全；2.简单狭窄：一次性内镜下根治；3.复杂狭窄：临时姑息通气，为外科气管切除重建手术过渡。常用介入扩容方案1.逐级加粗硬质镜管，温和扩张狭窄气道；2.直视下依次置入杰克逊-

普拉特扩张器；3.球囊扩张术。⚠️操作禁忌：重度固定性狭窄禁止暴力扩张，极易造成气管撕裂、瘢痕加重、狭窄范围扩大。狭窄分型与治疗方案✅单纯性狭窄长度＜1cm、无软骨破坏与气道软化，仅薄膜样瘢痕或新鲜肉芽组织；首选内镜根治：激光、电灼、氩等离子体凝固术消融瘢痕，联合温和扩张；辅助治疗：局部激素注射、丝裂霉素外涂，预防狭窄复发。✅复杂性狭窄瘢痕长度＞1cm、环形沙漏样缩窄、软骨断裂塌陷、气道软化；长度＞3cm且累及环状软骨者，内镜治疗成功率极低；金标准：外科气管切除+

重建手术；体弱不耐受手术患者：内镜姑息治疗+

气道支架置入；支架留置周期：6个月～1

年，定期复查评估狭窄恢复情况。图182.2

复杂狭窄、软化型气道病变影像示意182.3

复杂狭窄、软化型气道病变影像示意3.

恶性中央气道梗阻肺癌为国内高发恶性肿瘤，死亡率居癌症首位，男女癌症死亡占比均达1/3，致死人数远超前列腺癌、乳腺癌、结肠癌总和。约**30%**

肺癌患者会合并气道受累，ICU

就诊多表现为：肺叶不张、阻塞性肺炎脓毒症、重度呼吸困难。✅介入治疗获益：快速缓解梗阻症状、降低呼吸做功、改善生活质量、减少住院频次；恶性气道梗阻经内镜成功干预后，患者远期生存期与无气道受累肿瘤患者无明显差异。发病机制支气管内肿瘤内生生长、纵隔肿瘤外源性压迫、双重混合致病。介入治疗手段1.硬质支气管镜直视下，斜切面端头切削息肉样肿瘤组织，快速疏通气道；2.联合软质支气管镜，深入段级细支气管，精准消融肿瘤、止血；3.气道支架：良恶性气道梗阻核心治疗手段，良性多用硅胶支架，恶性可选用金属支架/

硅胶支架。支架类型对比1.硅胶支架：易移位、破坏气道纤毛清除功能；2.裸金属支架：肉芽增生、瘘管形成风险高；3.覆膜金属支架：兼顾安全性与稳定性，并发症发生率显著降低。前沿技术组织工程、生物人工材料移植，为支架不耐受高危患者提供全新替代方案；硅胶支架仅可通过硬质支气管镜置入，所有类型支架操作中，硬质镜可全程管控气道，安全性最优。临床大数据佐证美国胸科医师学会AQuIRE

项目多中心数据：1.1115

例恶性气道梗阻介入操作，气道疏通成功率93%；2.48%

患者呼吸困难评分显著改善，重症气喘患者获益更明显；3.42%

患者生活质量评分提升；4.整体并发症率3.9%，30

天死亡率

14.8%；5.高危因素：ASA

分级＞3

级、肾功能衰竭、原发性肺癌、左主支气管病变、气管食管瘘。（四）气道异物吸入梗阻异物吸入多见于儿童，成人高发高危人群：酒精中毒、阿片类药物滥用、神经肌肉疾病、晚期痴呆患者（吞咽、咳嗽反射减弱）。软质支气管镜问世后，逐步替代硬质镜成为异物取出常规器械，配套抓取钳、球囊、网篮、冷冻探针，可适配各类异物取出。✅硬质支气管镜保留适应症：大型异物、肉芽包裹性异物、操作耗时较长的复杂取出术，可全程保障通气稳定。二、支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘（BPF）指气道与胸膜腔之间形成异常交通口。肺切除术后发生率1.5%～28.5%，右全肺切除、右下肺叶切除为最高危术式。术后胸腔引流管持续漏气＞7天，定义为持续性漏气（PAL）；肺气肿、肺大疱患者术后漏气风险更高，全国肺气肿治疗研究显示：90%患者术后会出现不同程度漏气。支气管胸膜瘘会大幅提升患者致残率、死亡率。临床表现1.急性发作：重度呼吸困难、循环衰竭、张力性气胸；2.慢性迁延：胸腔感染、乏力消瘦、反复发热、咳嗽脓痰、脓毒症；3.影像学特征：胸片可见气液平面。基础管理原则1.最小化气道与胸膜腔压力差，尽量避免正压通气；2.胸腔引流管采用最低有效负压，优先保障氧合通气，不追求肺部完全复张；3.合并胸腔感染者，必须尽早实施胸腔引流。内镜微创治疗适应症1.瘘口＜3mm：内镜封堵成功率高；2.瘘口＞8mm：单纯内镜治疗基本无效。常用封堵材料纤维蛋白复合物、四环素+

血凝块、乙醇、氰基丙烯酸酯胶、明胶海绵、弹簧圈、硝酸银、封堵塞、气道支架等。临床数据：60例持续性漏气患者置入支气管封堵塞，38%

漏气减轻，40%

完全愈合。靶向治疗器械SpirationIBV单向支气管内瓣膜（EBV），2008

年获美国

FDA

批准，专门用于肺切除术后持续性漏气。多中心研究：治疗有效率47.5%～100%，复发率

9%，并发症率

5%。终极治疗方案全身状况耐受者，外科手术修补+

肌瓣覆盖为根治金标准；高龄、重症、体弱患者，采用内镜姑息封堵；全程需重症、胸外科、介入肺病科多学科联合诊疗。图182.7支气管胸膜瘘封堵治疗示意A：右下肺叶残端支气管胸膜瘘（瘘口位置）B：经瘘口置入骨移植替代材料后，采用纤维蛋白衍生物封闭瘘口C：用于注射凝血酶-纤维蛋白原复合物的导管与双注射器装置D：用于填充残端缺损的合成骨移植材料三、经皮扩张气管切开术1985年，恰利亚（Ciaglia）首次报道经皮扩张气管切开术（PDT），目前已成为ICU

常规操作。适应症与外科气管切开（ST）一致：长期机械通气、气道分泌物清除障碍、上气道梗阻。对比外科气管切开核心优势1.术前组织损伤更小，切口感染风险显著降低；2.术中出血量少，围术期死亡率更低；3.操作耗时短、造口炎症反应轻微；4.双抗血小板、肝素抗凝等高风险重症患者，也可安全实施。操作资质与团队优势介入肺病专科医师精通各类气道介入操作，是床旁经皮气管切开的最优操作医师；术后造口出血、气管狭窄等并发症，可由本科室快速介入处理，全程诊疗一体化。并发症分类✅短期并发症：出血、切口感染、气管后壁损伤、皮下气肿、纵隔气肿、气胸；出血多为静脉性可控出血，局部利多卡因+

肾上腺素湿敷、氧化再生纤维素填塞、电灼

/

氩气凝固术可快速止血。✅长期并发症：气管无名动脉瘘、气管狭窄、气管食管瘘；关键预防：气管切开造口严格限定于第1～2、2～3

气管软骨环之间。超声引导下经皮气管切开核心临床价值1.精准识别异常血管、甲状腺解剖结构，精准定位穿刺位点；2.适配肥胖、颈部解剖不清、颈椎制动等特殊患者；3.测量皮肤至气管深度、定位中线，提升一次穿刺成功率；4.术后床旁超声快速排查气胸，无需常规复查胸片；5.联合支气管镜直视，双重保障管路置入位置精准。标准化操作流程1.术前超声评估双侧肺滑动征，排除基础气胸；2.患者仰卧位，肩下垫枕充分伸展颈部，颈椎损伤患者维持中立位；3.高频线阵探头横向扫描，依次识别环状软骨、气管软骨环，纵向扫描标记气道解剖标志；4.高危困难气道患者，标记环甲膜，以备紧急开放气道抢救；5.超声排查高位无名动脉、颈前静脉等高危血管，血管畸形患者转为外科切开；6.彩色多普勒鉴别动静脉血管，筛选无血管遮挡的安全穿刺软骨间隙，皮肤标记定位；7.术前安全核对：身份、操作部位、过敏史、抢救设备核查；8.超声+

支气管镜双重实时引导，完成穿刺、导丝置入、逐级扩张、管路留置；9.操作结束后，再次超声复查双侧肺滑动征，排查术后气胸。实时超声引导临床获益1.精准避开软骨上区，降低声门下狭窄远期风险；2.实时规避浅表血管，大幅减少大出血风险；3.杜绝气管后壁穿透性损伤，操作安全性全面升级。临床案例160岁男性，渐进性四肢肌无力

1

年，因高碳酸血症呼吸衰竭气管插管；多次拔管失败后，床旁行经皮气管切开。术中扩张器偏移错位，调整后成功置管；连接呼吸机后，气道峰压骤升、潮气量锐减、血氧暴跌、血压下降。床旁超声：右侧胸腔肺滑动征消失、肺点征阳性，确诊张力性气胸；即刻穿刺减压+

胸腔闭式引流，循环呼吸快速恢复。10分钟后患者再次突发呼吸循环衰竭，结合超声影像，需二次明确继发病变诊断。四、经皮胃造瘘管置入术1980年，高德雷团队首次提出经皮内镜下胃造瘘术（PEG），现已成为吞咽功能障碍患者长期肠内营养的核心方案。常规由外科、消化科、介入放射科开展；介入肺病医师依托成熟内镜操作能力，可在ICU

床旁独立安全完成置入。临床优化方案：同一操作时段，同步完成经皮气管切开+

胃造瘘置管，减少患者多次有创操作损伤。操作核心流程1.内镜置入胃腔，腹腔透光定位穿刺点；2.局部麻醉后，腹壁穿刺置入导管，抓取牵引线圈；3.经口牵引线圈固定造瘘管，顺食管、胃腔牵拉至腹壁固定。临床数据：72例

ICU

患者介入肺病团队操作，置管成功率97.2%，无严重并发症。五、超声引导胸腔穿刺与胸膜导管置入ICU患者中，**62%**

可检出胸腔积液；少量积液可无症状，中大量积液需穿刺取样、引流，明确漏出液

/

渗出液性质，指导重症综合治疗。床旁胸部超声核心优势1.无创、快捷、无电离辐射，替代胸片、CT

反复检查；2.穿刺定位精准度、灵敏度、特异性远超体格检查；3.积液分型：漏出液多为无回声，分隔/

多房性复杂积液高度提示渗出液、感染性病变。肺脓肿穿刺引流化脓性肺部感染、肺脓肿患者，保守抗生素治疗无效时，需超声引导下经皮穿刺引流。✅安全操作要点：1.超声评估胸膜滑动征，胸膜粘连固定区为安全穿刺位点，避免脓液破入胸膜腔；2.彩色多普勒规避穿刺路径血管，防止大出血；3.导丝全程可视化置入脓腔，逐级扩张置管；4.床旁超声动态复查，评估脓肿吸收情况，减少重复CT

检查。临床案例2老年女性，确诊右上肺鳞癌，反复气喘、发热、咳嗽；基础抗感染治疗1

周后，低氧血症进行性加重，转入呼吸

ICU。结合肺部超声影像+

肿瘤病史，明确进展性呼吸衰竭核心病因，针对性实施胸膜介入引流治疗。六、胸壁/

胸膜占位穿刺活检超声引导下外周肺部、胸壁、胸膜肿物穿刺活检，是ICU

高效诊断技术。✅核心优势：便携床旁操作、无需转运患者、零辐射/

低辐射、诊断阳性率高。临床数据对比•超声引导活检：诊断阳性率98%；•CT

引导活检：诊断阳性率

87%；•辐射剂量：超声组远低于CT

组（182mGy-cmvs718mGy-cm）。活检阳性影响因素胸膜贴合长度＞3cm的外周肺结节，诊断敏感度

96.6%、准确率

98.4%，显著优于短小病灶。并发症与禁忌症1.常见并发症：气胸、血胸、咯血，超声精准定位可显著降低风险；2.绝对禁忌症：未贴合脏层胸膜的外周肺结节，超声无法显影，禁止盲目穿刺。标准化操作要点1.术前超声扫描：定位病灶、评估毗邻解剖、规划穿刺角度与深度；2.高频线阵探头+

彩色多普勒，全程规避血管组织；3.选用穿刺针/

切割针，结合患者病灶大小、活动度灵活选择；4.徒手自由穿刺/

导向器辅助穿刺，全程保持探头扫描平面与针体重合；5.机械通气患者，利用呼吸机控气减少呼吸位移干扰；6.活检术后常规超声排查气胸、血胸。肺活检技术全景1.有创开放活检：开胸肺活检、胸腔镜（VATS）肺活检，适合弥漫性间质病、不明原因重症

ARDS；2.微创闭合活检：经胸壁穿刺活检、经支气管肺活检、经支气管冷冻活检；3.支气管肺泡灌洗（BAL）：无创首选，优先用于感染、弥漫性肺病筛查，规避活检出血风险。表182.3

肺活检禁忌症

&

相对禁忌症活检类型禁忌症相对禁忌症开胸肺活检无法耐受全身麻醉——胸腔镜肺活检1.

无法耐受全身麻醉2.

广泛胸膜粘连3.

不可纠正的凝血功能障碍4.

肺切除术后患者5.

重度肺动脉高压1.

无法置入双腔气管导管2.