医院DRG-DIP付费改革实施方案

医院DRG/DIP付费改革实施方案一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，深化医疗保障制度改革，推进医院支付方式改革，建立符合医疗行为规律、体现医疗服务价值、维护参保人员权益的多元复合支付方式体系。（二）基本原则。坚持问题导向，聚焦支付方式改革中的突出问题；坚持系统推进，统筹推进DRG/DIP付费改革与其他相关改革；坚持公平效率，平衡医疗资源优化配置和医保基金安全；坚持试点先行，逐步扩大改革覆盖范围。（三）总体目标。到2025年，DRG/DIP支付方式改革覆盖所有统筹地区，基本形成权责清晰、分工协作、运行顺畅、监管有效的支付方式管理体系，医保基金使用效率明显提高，医疗服务行为更加规范，群众就医体验持续改善。（四）实施步骤。分三个阶段推进改革，2023年完成国家试点任务，2024年在全国范围内推开，2025年全面实施。二、组织保障（一）成立领导小组。成立医院DRG/DIP付费改革领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、财务科、信息科、医保办等部门负责人为成员，统筹协调推进改革工作。（二）明确职责分工。医务科负责疾病诊断相关分组（DRG）的病案编码和分组工作；财务科负责DIP付费的预算编制和费用结算；信息科负责DRG/DIP付费信息系统的建设和维护；医保办负责与医保部门的沟通协调。（三）建立工作机制。建立月度例会制度，分析改革进展情况，解决存在问题；建立风险评估机制，及时发现和化解风险隐患；建立考核评价机制，定期评估改革成效。三、DRG付费改革（一）病案编码管理。1.加强病案首页质量管理，确保病案信息真实、完整、准确；2.严格执行ICD-10疾病分类和手术操作分类标准，规范病案编码工作；3.每月开展病案编码质量检查，对错误编码进行纠正和培训。（二）DRG分组应用。1.采用国家统一发布的DRG分组器进行病案分组；2.建立DRG分组结果审核机制，对疑难病例进行专家评审；3.定期分析DRG分组数据，优化分组权重。（三）费用结算管理。1.按照DRG权重确定支付标准，控制医疗费用增长；2.建立DRG费用审核机制，对超标准费用进行核查；3.实施DRG费用支付预警制度，及时发现异常费用。（四）绩效考核评价。1.建立DRG绩效考核指标体系，包括医疗质量、医疗安全、费用控制等指标；2.定期开展DRG绩效考核，结果与医务人员绩效挂钩；3.将DRG绩效考核结果向医保部门反馈，作为支付调整的依据。四、DIP付费改革（一）病种分组管理。1.制定医院DIP病种分组目录，涵盖常见病、多发病；2.明确DIP分组标准和费用支付政策；3.建立DIP分组动态调整机制，根据医疗技术发展进行调整。（二）费用预算管理。1.按照DIP分组制定病种费用预算，控制医疗费用不合理增长；2.实施病种费用预算执行监控，对超预算费用进行预警；3.建立病种费用预算调整机制，根据实际情况进行调整。（三）费用结算管理。1.按照DIP分组确定支付标准，实施按病种分值付费；2.建立DIP费用审核机制，对不合理费用进行核查；3.实施DIP费用支付反馈制度，及时调整支付政策。（四）绩效考核评价。1.建立DIP绩效考核指标体系，包括医疗质量、医疗安全、费用控制等指标；2.定期开展DIP绩效考核，结果与医务人员绩效挂钩；3.将DIP绩效考核结果向医保部门反馈，作为支付调整的依据。五、信息系统建设（一）系统功能要求。1.实现病案编码、DRG/DIP分组、费用结算、绩效考核等功能的集成；2.支持医保数据对接，实现信息共享和业务协同；3.具备数据分析和决策支持功能，为管理决策提供依据。（二）系统建设标准。1.按照国家医保局发布的DRG/DIP付费信息系统建设标准进行开发；2.确保系统安全可靠，数据传输加密，防止数据泄露；3.建立系统运维机制，保障系统稳定运行。（三）系统应用管理。1.开展系统应用培训，提高医务人员系统操作能力；2.建立系统使用监控机制，及时发现和解决系统问题；3.定期开展系统评估，优化系统功能。六、配套措施（一）病案质量管理。1.建立病案质量管理制度，明确病案质量标准；2.开展病案质量检查，对不合格病案进行整改；3.加强病案质量培训，提高医务人员病案书写水平。（二）医疗服务规范。1.制定医疗服务规范，明确诊疗流程和操作标准；2.开展医疗服务质量检查，规范医疗服务行为；3.加强医疗服务培训，提高医务人员服务能力。（三）医保政策衔接。1.与医保部门建立沟通协调机制，及时了解医保政策变化；2.调整医院内部管理政策，适应医保支付方式改革；3.开展医保政策培训，提高医务人员医保政策知晓率。（四）医务人员激励。1.建立基于DRG/DIP付费的绩效考核体系，激励医务人员控制费用、提高质量；2.开展医务人员培训，提高医疗服务能力和成本意识；3.建立医务人员激励机制，激发医务人员积极性。七、风险防控（一）基金风险防控。1.建立医保基金使用监测机制，及时发现和化解基金风险；2.实施医保基金支付预警制度，对异常支付进行核查；3.开展医保基金使用评估，优化支付政策。（二）医疗质量风险防控。1.建立医疗质量监控机制，及时发现和纠正医疗质量问题；2.实施医疗质量考核评价，结果与医务人员绩效挂钩；3.开展医疗质量培训，提高医务人员质量意识。（三）信息系统风险防控。1.建立信息系统安全管理制度，保障系统安全运行；2.开展信息系统安全检查，及时发现和修复安全漏洞；3.建立信息系统应急预案，应对突发事件。（四）政策执行风险防控。1.建立政策执行监控机制，及时发现和解决政策执行问题；2.开展政策执行评估，优化政策设计；3.加强与医保部门的沟通协调，确保政策顺利实施。八、保障措施（一）加强组织领导。成立医院DRG/DIP付费改革领导小组，统筹协调推进改革工作；建立部门协作机制，形成工作合力。（二）强化政策宣传。通过多种形式开展政策宣传，提高医务人员和参保人员的政策知晓率；建立政策咨询机制，及时解答政策疑问。（三）加大资金投入。保障DRG/DIP付费改革信息系统建设、病案质量管理、医疗服务规范等方面的资金投入；建立资金使用监管机制，确保资金使用效益。（四）加强人才队伍建设。开展DRG/DIP付费改革相关培训，提高医务人员政策理解和执行能力；引进和培养DRG/DIP付费改革专业人才，加强专业队伍建设。（五）强化监督考核。建立DRG/DIP付费改革监督考核机制，定期开展监督考核，对发现的问题及时整改；将DRG/DIP