骨科卧床患者深静脉血栓形成的影响因素及护理研究现状

骨科卧床患者深静脉血栓形成的影响因素及护理研究现状【摘要】深静脉血栓（DVT）在骨科卧床患者具有较高的发生率，是仅次于脑卒中及急性冠脉综合征的第三大血管疾病，具有较高的致残率及发生率。骨科患者术后需卧床休养，长期卧床会导致静脉血流滞留，使静脉血管壁与血液出现异常，极其容易引发血栓。深静脉血栓是目前较为常见的血管性疾病之一，严重威胁到患者的健康，轻则会导致患者完全丧失劳动力，重则导致患者致残致死。国内外对骨科卧床患者深静脉血栓形成的影响因素及护理展开大量研究，本文对骨科卧床患者DVT的影响因素及护理作一综述，为骨科卧床患者防治DVT及术后康复提供新思路。【关键词】骨科卧床；深静脉血栓形成；影响因素；护理研究前言深静脉血栓（Deepveinthrombosis，DVT）是骨科常见并发症之一，是静脉血栓栓塞（venousthromboembolism,VTE）的一种形式，是创伤患者常见的血栓并发症。DVT指的是受到年龄、临床手术等因素的影响，患者深静脉管腔中存在异常血液凝结，形成深静脉管腔阻塞，致使静脉网回流异常而引起的不同程度的慢性深静脉功能不全。本病具有浅静脉曲张、压痛、疼痛、患肢肿胀等表现，病情严重的患者表现为皮肤冰冷、血疱、青紫色等。大约1/3到1/2确诊为深静脉血栓的患者将会发展血栓综合征，其特征是静脉阻塞及瓣膜反流熬制的慢性腿部疼痛、水肿和皮肤溃疡，血栓后综合征的概率随着DVT复发而增加。多数DVT患者患病初期表现比较隐匿，极易被误诊及漏诊，是围术期患者死亡的原因。血压高凝状态、血流缓慢、管壁内膜损伤三大因素是本病的致病因素，骨科患者发生骨折后血管内皮产生损伤，骨折后无法下地活动，致使静脉血流速度减缓，增加静脉血栓形成风险。国外学者研究表明，血小板第4因子（PF4）、β-凝血球蛋白（β-TG）是创伤患者DVT诊断的潜在生物标志物[1]。肥胖、高血压、高脂血症是静脉血栓栓塞复发的影响因素[2]。本文针对骨科卧床患者DVT发生的影响因素及护理作一综述。1.骨科卧床患者深静脉血栓形成的影响因素1.1患者基础因素患者基础因素包括年龄、肥胖、合并慢性基础疾病等。董玉金[3]等学者研究表明，BMI≧25kg/m2、年龄≧60岁等因素是DVT发生的危险因素。殷翔[4]等学者研究表明，BMI≧24kg/m2、年龄≧70岁等因素是老年腰椎融合术后发生下肢DVT的危险因素。年龄越高，其发生DVT的风险越高，原因在于，老年患者下肢肌张力随着年龄增长而下降，而且血管壁硬化导致血管弹性降低，静脉瓣功能下降[5]。王萍等[6]学者研究表明，合并慢性疾病、肥胖等因素也是DVT发生的危险因素，较为常见的是高血压及糖尿病，合并这两种慢性疾病的老年患者往往存在不同程度的动脉粥样硬化，血小板功能异常，血凝过程期间因为纤维蛋白水平提高而引起纤溶活力降低，血液高凝，增加DVT发生风险。1.2血液系统相关因素1.2.1静脉血流流变学及动力学变化血流变得缓慢激活血小板，增加DVT发生的风险因素。而导致血流动力学变化的原因是：机械性损伤；静脉回流受阻（妊娠、骨盆肿物等）；肥胖；循环系统疾病（高血压、高血脂、充血性心力衰竭等）；制动等。易伟林[7]等学者认为下肢制动导致患者下肢流速下降，静脉血液凝结，增加DVT发生风险。在手术时，患者肢体受压迫或挤迫，均会引起神经系统以及血管阻止的压迫加重，都有可能会导致足麻木，并形成下肢深静血栓。刘顺贵[8]等学者认为，腘静脉流速、股静脉流速是引起DVT发生的危险因素，相关性分析结果表明，腘静脉流速及股静脉流速均与全血中切黏度、全血高切黏度等间呈显著相关性，由此说明，下肢静脉血液回流障碍是导致DVT发生的重要原因。1.2.2血液高凝状态李磊[9]学者研究表明，DVT患者凝血标志物异常比率较非下肢深静脉血栓患者高，说明高凝状态与DVT发生紧密相关；而下肢深静脉血栓置换3天、5天后纤维蛋白原水平、D-二聚体较非下肢深静脉血栓高，说明置换后出现下肢深静脉血栓形成与纤维蛋白原水平、D-二聚体异常升高紧密相关，因此有必要进行动态血液监测。人体纤溶系统及凝血系统间保持动态平衡状态，而手术应激及麻醉等因素破坏此种平衡，特别是血管内皮细胞受损后，血液粘稠度提高，纤维蛋白降解产物及纤维蛋白异常聚集，使得血液处于高凝状态。然而，血液高凝状态又会降低血液流动速度，形成恶性循环，增加DVT发生风险。孟薇[10]等学者单因素分析中显示老年骨折患者高凝状态与年龄（P=0.047）、糖尿病史（P=0.001）及卧床时间（P=0.043）等相关，与患者性别、饮酒行为等因素无关。多因素分析显示老年骨折患者发生骨折后血液处于高凝状态的因素含有糖尿病、肿瘤、骨折等因素。而凝血参数指标是衡量血液高凝状态的客观指标，徐生根[11]等学者研究表明，6-酮-前列腺素、血栓素B2、血浆内皮素、血小板、D-二聚体五项血浆凝血参数能够全面评估骨科患者术后血液高凝状态，动态监测上述指标变化，可预测DVT发生的风险性。其中，D-二聚体指标升高表示纤维蛋白生成量增加，凝血酶活性提高，是衡量高凝状态的重要指标，在临床上应用较为广泛。苏其朱[12]等学者研究表明，术前血清TG降低、D-二聚体升高是术后DVT发生的独立危险因素。1.2.3静脉血管损伤静脉损伤主要在手术过程中预防，手术操作轻巧及精细，避免静脉内膜损伤。目前，静脉血管损伤的危险因素包括静脉穿刺、留置静脉导管、手术等。王安[13]等学者研究结果显示患者术后DVT发生率为5.20%，影响因素含有手术时间、麻醉、高血压、年龄、术后首次下床活动时间、植入物、D-二聚体、同型半胱氨酸血症等。提示溶栓系统异常、应激反应、血管内皮破坏、血管壁破坏等手术因素均是DVT发生的危险因素。李倩[14]等学者研究认为，手术时间越长，就增加患者发生DVT的风险。2.深静脉血栓形成的护理研究现状2.1评估风险目前，临床常见的血栓评估量表包括Caprini、Wells、Autar三个量表，其中Autar量表最为常见。张成欢[15]等学者研究结果显示，病例组（深静脉血栓形成患者）Autar评分为（17.09±2.83）分，对照组（非深静脉血栓形成）为（14.25±2.46分），对比具有明显差异，提示Autar量评估为高风险的患者是DVT的高危人群，风险等级越高，DVT发生风险越高。Autar量表是基于骨科专门设计的，涵盖高危疾病、手术风险、创伤风险、特殊风险、活动程度、BMI、年龄七个方面的内容，操作方便，时间短，在临床上得到广泛应用。张亚[16]等学者研究表明，手术前Autar低估一些低风险患者发生DVT风险，而将其联合D-二聚体对低风险组患者进行评估，能够提高符合率，使得假阳性率下降。谢渊[17]等学者对比三种不同血栓风险量表对骨科手术患者发生DVT的风险，结果表明，3个量表AUC都超过0.6，都具有一定的预测作用，其中Wells量表预测价值最高。国外学者研究表明，在急性跟腱断裂的患者中，D-二聚体检测不能排除DVT，其DVT的整体高风险降低了D-二聚体的阴性预测值。无论采用何种治疗方案，Wells评分和彩色多普勒超声都是检测急性跟腱断裂后深静脉血栓的更为敏感和准确的工具[18]。但是，Wells量表评估主要是体征及症状，很少涉及高龄、创伤等高危因素，因此3个量表各有优缺点。Wells量表优点在于提高对DVT预测及诊断价值，Caprini、Autar量表能够识别高危因素。2.2术前护理及预防举办培训班向患者介绍血栓形成的原因、发生机制及预防方法，每次培训时间超过20分钟；结合血栓评估情况采用对应的机械预防及药物预防，比如维护留置针、梯度压力袜、足底静脉泵等，严密观察患肢血液循环情况[19]。术前观察患者是否存在焦虑、紧张心理，让其提前了解术后可能发生DVT，使其重视预防，而且叮嘱患者清淡饮食，戒烟戒酒，控制高血压及糖尿病等基础疾病[20]。另外，弹力绷带有良好的伸缩性能，术前使用可以有效的增加静脉回血量，能阻止血液淤积，从而预防腿部静脉血栓。注意缠绕绷带时，应该缠绕温和并工整，缠绕的松紧度要适宜。标准为完成缠绕护理后，绷带内伸进一根手指，而且没有不适感为宜。王志猛[21]等学者研究结果显示观察组（术后使用弹力绷带加压包扎）DVT发生率为11.11%，对照组（未使用弹力绷带加压）为24.36%，认为弹力绷带加压包扎能够让双下肢静脉受到挤压，进而避免深静脉过度曲张，而且能够加快血液回流，在基础上进行背伸、足趾屈等运动，进而有效预防DVT，简单，易于操作。2.3强化术中护理钟敏兰[22]等学者研究中给予对照组常规护理，观察组给予改进术中护理，结果显示观察组术后下肢深静脉血栓发生率为2.41%，对照组为10.81%，认为改进术中护理能改善患者血液高凝状态，预防下肢深静脉血栓。其中，观察组术中护理措施比如：检查手术室湿温度，手术当天准备体位软垫、复温毯、保温被，提前十分钟预热手术室，保持温度在20~23℃，降低低温对患者血管系统以及凝血机制的影响，保温箱预热输入液体，温度控制在35℃与37℃范围内。做好相关急救药物以及设备的准备工作，建立静脉通路后，输注500ml的平衡液，连接心电图进行监护，给患者佩戴间歇性充气压力仪；做好输血护理工作；尽量一次性完成穿刺工作，降低多次穿刺对患者的伤害，手术过程中配合医师需求完成相关操作。巡回护士在手术过程中对患者肢体进行被动伸展及屈曲，按摩肌肉，采用冲洗液及控温毯应加温后再使用，进而降低温度过低而引起的血流不畅。如果手术时间较长，因与手术医师及时沟通，对患者受压部位进行按摩，从而减轻局部压力，促进该部位血液循环。2.4术后护理1）谈晶[23]等学者研究中，给予对照组患者常规护理，观察组给予快速康复外科理念的连续性护理干预，鼓励患者早期功能锻炼，术后当天可在病床上进行下肢按摩、踝泵运动等；回病房后可配合使用足底静脉泵及下肢静脉泵，每天使用18h；结合患者病情使用梯度压力弹力袜，加快血液流动速度，减少血液淤滞。结果表明，观察组术后下肢DVT发生率较对照组低，说明连续性护理干预能够显著降低DVT发生率。2）王婷婷[24]等学者研究中，给予对照组常规护理干预，观察组给予综合护理干预，尽量选择高纤维、高蛋白、高维生素、低糖低脂等食物，多饮水，预防下肢血液回流放缓，结果表明观察组下肢肿胀发生率、下肢DVT发生率较对照组低，满意组较对照组高，说明综合护理干预能够预防DVT。3）贺霞[25]等学者研究中，给予对照组常规护理，观察组给予预见性护理，按照医嘱给予患者低分子肝素治疗，观察患肢皮肤颜色及温度，监测凝血功能，倘若患者发生显著凝血征象，则马上告知主治医师，观察组下肢深静脉血栓形成发生率较对照组低，说明预见性护理能够预防DVT。3.结束语DVT是术后严重的并发症，外科临床已经非常重视，但是目前我国对DVT的预防尚没有统一的标准，而随着我国人口老龄化，平均寿命延长，人们对生活质量的要求更高，这一领域将会引起越来越多的人的关注。而护理在骨科患者DVT的预防中扮演着重要角色，因此，作为下肢深静脉血栓的多发人群，骨科患者的科学护理尤为重要。首先要做好风险评估和术前宣教，防患于未然.应根据临床情形做好对症或对因处理，做好心理辅导，尽可能减少临床DVT的发生。【参考文献】SuY,ChenY,ZhangW,etal.Plateletfactor4andβ-thromboglobulinmRNAsincirculatingmicroparticlesoftraumapatientsasdiagnosticmarkersfordeepveinthrombosis[J].JournalofThrombosisandThrombolysis,2020，28(5):1-9.StewartLK,KlineJA.Metabolicsyndromeincreasesriskofvenousthromboembolismrecurrenceafteracutedeepveinthrombosis[J].2020,4(1):127-134.董玉金,张铁慧,钟声,等.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