病历书写行为规范制度

PAGE病历书写行为规范制度一、总则（一）目的为加强病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有从事医疗工作的医务人员，包括医师、护士、医技人员等。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写应当按照规定的格式和内容进行书写，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。二、病历书写基本要求（一）病历内容病历内容包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（二）书写规范1.病历书写应当字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（三）时间要求1.门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。2.住院病历应当在患者入院后24小时内完成；入院记录应当于患者入院后24小时内完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成，手术记录应当在术后24小时内完成，术后首次病程记录应当在术后即时完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，病程记录一般每天至少记录1次，病情稳定患者至少3天记录1次，病重患者至少2天记录1次，病危患者应当根据病情变化随时记录。三、门（急）诊病历书写规范（一）首页门（急）诊病历首页应当有患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、常住地址、工作单位、药物过敏史等项目。（二）病历记录1.病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。个人史、家族史应当包括相关的重要内容。3.体格检查应当按照系统顺序进行书写，重点记录与本次疾病有关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。专科情况应当根据专科要求详细记录专科检查情况。4.辅助检查结果应当准确、完整地记录检查日期及检查结果。诊断应当明确、规范，包括疾病诊断、病理诊断、功能诊断等。治疗处理意见应当包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等方面的建议。（三）化验单（检验报告）、医学影像检查资料化验单（检验报告）、医学影像检查资料应当及时归入门（急）诊病历，并按照时间顺序排列。四、住院病历书写规范（一）住院病案首页住院病案首页应当按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关规定填写，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等。（二）入院记录1.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。2.入院记录应当由主治医师或以上专业技术职务任职资格的医师书写。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。3.一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查等内容的书写要求与门（急）诊病历记录基本相同，但应当更加详细、全面。4.初步诊断应当明确、规范，包括疾病诊断、病理诊断、功能诊断等。诊疗计划应当包括进一步检查、治疗措施、护理要求等方面的建议。（三）病程记录1.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。2.病程记录应当由经治医师书写，主治医师或以上专业技术职务任职资格的医师应当定期查房，并对患者诊疗情况提出指导意见，同时在病程记录中记录查房意见。3.病程记录应当及时、准确、完整，一般每天至少记录1次，病情稳定患者至少3天记录1次，病重患者至少2天记录1次，病危患者应当根据病情变化随时记录。4.手术患者病程记录应当在术后即时完成，内容包括手术时间、手术名称、术中情况、术后处理措施、术后首次病程记录应当在术后即时完成，内容包括手术时间、手术名称、术中情况、术后诊断、术后处理措施等。5.抢救患者病程记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。（四）手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、手术名称、手术风险、患者签名、医师签名等。（五）麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、麻醉方式、麻醉风险、患者签名、医师签名等。（六）输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、输血风险、患者签名、医师签名等。（七）特殊检查（特殊治疗）同意书特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、特殊检查（特殊治疗）名称、特殊检查（特殊治疗）风险、患者签名、医师签名等。（八）病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签署的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、病情危重情况、预后情况、患者家属签名、医师签名等。（九）医嘱单医嘱单是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（十）辅助检查报告单辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。（十一）体温单体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（十二）医学影像检查资料、病理资料医学影像检查资料、病理资料应当及时归入住院病历，并按照时间顺序排列。医学影像检查资料应当包括X线、CT、MRI、超声等检查报告及图像资料。病理资料应当包括病理检查报告、病理切片等。五、病历质量控制与管理（一）病历质量监控组织成立病历质量监控小组，由医院/组织主管领导、医务部门负责人、护理部门负责人、病案管理部门负责人、临床科室主任等组成。负责制定病历质量监控计划、组织病历质量检查、分析病历质量问题、提出改进措施等。（二）病历质量检查1.定期检查：每月定期对出院病历进行质量检查，检查内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性等方面。2.不定期抽查：不定期对在院病历进行抽查，及时发现和纠正病历书写中存在的问题。3.专项检查：针对病历书写中的重点问题或薄弱环节，开展专项检查，如手术病历质量检查、危急值报告病历质量检查等。（三）病历质量评价标准制定详细的病历质量评价标准，从病历书写的格式、内容、逻辑、语言等方面进行量化评分。评价标准应当符合相关法律法规及行业标准要求，并根据实际情况适时进行修订。（四）病历质量反馈与整改1.病历质量检查结果应当及时反馈给相关科室和医务人员，对存在的问题进行详细说明，并提出整改要求。2.科室和医务人员应当针对病历质量检查中发现的问题，制定整改措施，认真进行整改，并将整改情况及时反馈给病历质量监控小组。（五）病历质量考核与奖惩1.将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，对病历质量优秀的科室和医务人员进行表彰和奖励，对病历质量不达标的科室和医务人员进行批评教育和相应的处罚。2.对因病历书写质量问题导致医疗纠纷或医疗事故的，按照相关规定追究责任。六、病历的保管与借阅（一）病历保管1.住院病历由医院/组织病案管理部门负责集中统一保管。门（急）诊病历由科室指定专人负责保管。2.病历应当按照规定的期限进行保存，住院病历保存期限不得少于30年，门（急）诊病历保存期限不得少于15年。3.病历保管应当做到安全、完整、有序，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。（二）病历借阅1.医疗机构内部人员借阅病历应当办理借阅手续，填写借阅申请表，经科