老年肺癌患者术后分级运动的专家共识

老年肺癌患者术后分级运动的专家共识【摘要】目的制订老年肺癌患者术后分级运动的专家共识(以下简称“共识”),旨在为临床医护人员提供安全有效丶便于实施的老年肺癌患者术后分级运动康复指导。方法系统检索国内外指南网及数据库中的相关文献,检索时限为建库至2024年10月。通过文献筛选丶质量评价丶证据提取与分析,汇总证据内容,结合老年患者生理病理特点及术后运动康复需求,形成“共识”初稿。2025年2-3月,共邀请16名专家进行2轮专家函询,对初稿内容进行修改与完善,并进行2轮专家论证,形成“共识”终稿。结果2轮专家函询有效问卷回收率均为100%,专家权威系数均为0.91,判断系数均为0.96,熟悉程度均为0.93。2轮专家函询的肯德尔和谐系数分别为0.371和0.386(均P<0.001)。“共识”涵盖分级运动意义丶分级运动原则丶分级运动评估及运动风险分级丶分级运动管理4个方面。结论“共识”聚焦老年肺癌患者术后早期运动,提出的分级运动方案兼具科学性与实用性,能为临床医护人员提供标准化指导,以效降低老年肺癌患者术后并发症,并改善其综合功能状态。【关键词】老年;肺癌;术后;分级运动;专家共识;康复护理学肺癌是我国发病率与病死率均居首位的恶性肿瘤,其中高达68%的肺癌手术患者年龄≥65岁。手术切除是老年肺癌患者的关键治疗方怯,但患者术后常因肺组织减少丶肋间神经损伤丶全身性炎症反应等因素引发一系列不良反应。加之超过70%的老年肺癌患者合并症多(慢性阻塞性肺疾病丶心脑血管疾病丶糖尿病丶膝或髋关节损伤等)丶伴有多重用药丶心肺功能下降丶肌少症丶衰弱丶组织修复能力差等老年综合征,导致其术后运动损伤丶恐动症丶并发症的发生率较中青年肺癌患者高出16.5%~28.3%,严重影响患者的康复质量。既往研究表明,在肺癌患者术后康复护理中,运动训练是核心环节之一。适宜的运动负荷可作为生理性应激源,诱导机体产生良性适应,进而提升患者的心肺功能和体适能水平。此外,运动剂量与效应之间存在明确的阈值关系,负荷不足难以引发有效刺激,而负荷过量则可能导致损伤丶过度疲劳甚至出现心血管不良事件。然而,现有的肺癌运动康复专家共识和指南未能考虑老年患者多病共存的状态及潜在的运动风险,缺乏老年肺癌患者运动风险分级的依据,导致老年肺癌患者在运动负荷控制与安全保障方面缺乏指导,已成为老年肺癌患者术后运动康复护理中的难点,在临床实践中亟须统一的指导意见。因此,中国抗癌协会肿瘤康复整合护理专业委员会联合多领域专家,基于循证医学原则与方法,初步制订老年肺癌患者术后分级运动的专家共识(以下简称“共识”),并通过2轮专家函询及2次专家论证会确定“共识”内容。本“共识”旨在为老年肺癌患者术后分级运动提供标准化和规范化的参考,为制订个体化的运动康复方案提供理论依据。本“共识”已在国际实践指南注册平台注册(PREPARE-2025cN245)。1“共识”的制订方法及结果2“共识”内容2.1分级运动意义2.1.1促进气道廓清指导患者进行有效运动,增强胸廓活动度丶促进纤毛摆动,促进胸腔内液体和气体的排出,保持气道通畅。(1级,A级推荐)2.1.2减少术后并发症规律运动可改善老年肺癌患者呼吸肌活动与血液循环,从而降低术后肺炎丶心律失常及深静脉血栓等并发症的发生风险。(1级,A级推荐)2.1.3改善心肺功能,提升运动耐力采用个体化运动方案,提升患者心排血量丶呼吸效率,增强肌力及耐力,从而综合改善其功能状态与运动能力。(1级,A级推荐)2.2分级运动原则2.2.1无痛性老年肺癌术后患者在运动前评估其疼痛程度,可使用止痛药及选择适宜的运动方怯来帮助患者缓解疼痛,妥善固定各类导管,避免牵拉。运动中应维持疼痛数字评定量表(NumericalRatingScale,NRS)评分≤3分,并选择不加剧疼痛的运动方怯。(1级,A级推荐)2.2.2安全性运动前全面评估患者的运动风险与能力,排除禁忌证,并进行5min的热身运动。运动中建议使用可穿戴设备(如血氧饱和度仪丶运动手环)监测生命体征与运动量,运动强度应循序渐进,并实时评估其耐受性,出现不适时,应及时调整或停止。(1级,A级推荐)2.2.3有效性为患者设定每日可量化的运动目标,宜在术后4~6h开始实施分阶段训练。注意动作的规范性,结合有氧运动丶抗阻训练丶平衡运动等多种运动类型,以提升趣味性与依从性,确保训练效果长期维持。(1级,A级推荐)2.2.4个体化结合老年人的运动偏好丶身体功能水平及康复目标选择适宜的运动方怯。运动强度是实现运动个体化的关键,可以结合最大心率(heartratemax,HRmax)丶最大摄氧量(maximaloxygenconsumption,Vo2max)丶Borg呼吸困难评分等指标动态评估运动强度,灵活调整运动计划,实现精准丶个性化的运动干预。(1级,A级推荐)2.3分级运动评估及运动风险分级2.3.1分级运动评估2.3.1.1禁忌证若老年肺癌术后患者存在以下任何一项高危因素,应暂停运动训练:血流动力学不稳定丶活动性出血丶有严重心律失常丶心绞痛发作丶心力衰竭失代偿丶应用维持生命支持的血管活性药物丶活动性深静脉血栓形成丶静息状态呼吸困难及其他禁止运动的疾病(3级高血压丶最近2周发生栓塞和严重的多器官损伤等)。待24h后再次进行评估,高危因素解除后方可考虑继续运动。(1级,A级推荐)2.3.1.2运动风险运动前对老年肺癌术后患者进行风险评估,以确定其风险等级,评估涵盖以下内容。①疾病与身体状况:呼吸功能丶有无术后并发症(如出血丶气胸等)丶疼痛水平丶有无合并症(心脑血管丶肌肉骨骼等方面)丶导管固定及体力活动水平丶平衡性和柔韧性。②功能障碍与衰弱:推荐使用Frail衰弱量表评估患者的衰弱情况,并采用简易体能状况量表评估患者的平衡能力与肌力。③环境与安全:评估运动环境风险,制订明确的应急预案与紧急处理流程。(1级,A级推荐)2.3.1.3运动耐量老年肺癌患者术后住院期间,推荐采用6min步行距离(6-minutewalkdistance,6MWD)丶6m步行速度丶5次起坐时间丶简易体能测量表及起立一行走计时测试等简易运动试验与躯体功能指标,间接评估其运动耐量。(1级,A级推荐)患者居家期间,推荐采用代谢当量(metabolicequivalent,MET)来评估日常活动量及强度。根据MET,可将体力活动分为3级:低强度(<3MET),如自行进食丶穿衣丶上下床等;中强度(3~6MET),如散步丶游泳丶打乒乓球等;高强度(>6MET),如跑步丶登山丶有氧舞蹈等。(2级,B级推荐)2.3.1.4运动依从性推荐使用运动自我效能量表(self-EfficacyforExercisescale,sEE-C),重点评估老年肺癌术后患者在克服疼痛恐惧丶疲劳耐受等运动障碍方面的信心,若评分<7分,提示需强化行为干预。此外,也可采用运动依从性量表计算完成率(完成率=实际量÷处方量x100%)以量化评估。指导患者通过运动日记或可穿戴智能设备记录每日运动情况,以便准确评估运动计划执行的完整率。(1级,A级推荐)2.3.2运动风险分级“共识”基于老年综合评估理念,结合肺癌术后病理生理特点,根据患者的一般状态与储备丶日常活动能力和功能障碍情况,编制老年肺癌患者术后运动风险分级评估表,见表1。护士对老年肺癌术后患者进行运动风险评估时遵循以下核心原则。①递进怯评估原则:护士依次从“一般状态与储备”“日常活动功能”至“功能障碍”维度进行评估。护士在患者术后首次下床或进行运动前完成此评估,确保有效识别高风险患者。②就高不就低原则:在任一维度达到中风险标准,最终等级为中风险;在任一维度达到高风险标准,最终等级为高风险。建议在护理记录中明确标注运动风险等级及判定依据。③低风险患者可在常规护理下进行运动训练。中风险患者在运动过程中需加强监测与指导,并适时调整运动计划。高风险患者必须在严密的医学监督下进行运动,护士应指导患者选择低强度丶低频次的运动方怯,严格控制运动进程,并预先做好应急准备。(1级,A级推荐)2.4分级运动管理2.4.1组建多学科协作团队护士应作为康复团队的协调者,运动康复团队还应涵盖胸外科医生丶老年科医生丶康复治疗师丶营养师和心理治疗师。团队应在术前或术后早期介入,护士应参与并协助团队评估患者的合并症情况丶衰弱状态丶认知功能丶跌倒风险及社会支持系统,与团队共同制订与患者功能储备相匹配的个体化运动方案。护士依据团队制订的运动方案,负责院内康复措施的执行与安全监护。出院前,指导患者及家属掌握居家运动方法。出院后,通过定期随访,评估患者的居家运动进展丶监测运动安全依从性,及时向团队反馈并协助康复师丶营养师等专业人员提供远程指导。整个过程应积极引导家属参与照护与监督,构建以老年患者为中心,团队一患者一家庭三方联动的康复支持体系。(1级,A级推荐)2.4.2确定运动训练强度目标护士应掌握运动强度的评估方法,结合老年人合并症多丶多重用药丶心肺功能低下等特点,联合应用HRmax丶Vo2max丶Borg呼吸困难评分等多种方法,综合确定运动强度目标。①宜使用最大心率计算运动目标心率。最大预测心率(次/分)=220一年龄(服用β受体阻滞剂者x0.62)。根据低一中一高强度,将运动训练强度目标范围设定在35%~80%HRmax。(2级,A级推荐)②根据患者运动过程中的摄氧量情况进行运动强度分级。建议根据低一中一高强度,将运动训练强度目标范围设定在25%~85%Vo2max。(2级,A级推荐)③可根据Borg呼吸困难评分进行评估,评分4~6分宜进行运动;评分≥7分时应考虑中断运动,并以次日晨不引起疲劳为宜。(1级,A级推荐)2.4.3制订运动处方“共识”根据患者的运动风险分级情况,基于运动频率(Frequency)丶强度(Intensity)丶时间(Time)丶类型(Type)的FITT原则制订具体的分级运动方案,执行中严格遵循“低起点,缓慢加”的进阶策略,按照“先延长单次运动时间丶再增加每周运动频率丶最后在耐受前提下酌情提升运动强度”的顺序进行,见表2。(1级,A级推荐)2.4.4整理运动护士指导老年肺癌术后患者在每次运动后进行5~10min的低强度整理运动。如静态拉伸丶自我按摩等。对于平衡功能减退的老年患者,在坐位或有稳固支撑的条件下安全完成整理运动,医护人员或家属可提供必要保护与协助。(1级,A级推荐)2.4.5停止指征为确保患者安全,医护人员应为老年肺癌术后患者设定明确的安全运动底线。若出现以下情况,立即停止运动并及时就医:血氧饱和度≤88%;心率或血压严重您常[如心率每分钟>130次或<40次,收缩压>180mmHg(1mmHg=0.133kpa)];出现颅内压增高或新发心律失常丶胸腹矛盾呼吸等;此外,尤其需要警惕术后切口疼痛加剧丶出现眩晕或意识不清等老年患者易发的非典型症状。(2级,A级推荐)2.4.6定期随访护士主导并执行老年肺癌患者术后运动康复的定期随访,以评估运动效果并及时调整方案。随访内容包括运动耐力丶呼吸功能丶营养水平丶心理状态丶依从性等。随访频率应结合老年患者生理储备低丶恢复周期长的特点,建议术后首月每周随访,积极干预以防功能失代偿,术后1~2个月,每2周1次。护士根据评估结果,给予针对性的运动指导,调整居家运动计划。(1级,A级推荐)2.4.7合并其他疾病的老年肺癌患者运动要点老年肺癌患者多合并慢性阻塞性肺疾病丶糖尿病丶心脑血管疾病等,护士需在常规运动管理基础上,实施具有针对性的风险评估丶安全监控与健康指导。(1级,A级推荐)①合并慢性阻塞性肺疾病:康复核心在于保障通气安全与改善气体交换。推荐患者运动初期采用间歇性运动模怯(即运动与休息交替),以降低呼吸困难风险与过早疲劳;护士应指导患者熟练运用缩唇呼吸与腹怯呼吸技术,以对抗动态肺过度充气,提升呼吸效率与运动耐力。(1级,A级推荐)②合并糖尿病:管理关键在于严防运动相关的血糖剧烈波动。护士加强血糖监测与低血糖预防的宣教。为预防低血糖,建议在餐后1~2h进行运动,避免空腹运动。教会患者及其照护者识别心慌丶出汗丶头晕等低血糖征兆,一旦发生立即停止运动,并补充含10~15g快速吸收碳水化合物的食物。(1级,A级推荐)③合并心脑血管疾病(如高血压、冠心病、脑卒中):方案制订的首要原则是确保心血管安全。护士应重点做好运动中的安全监测与危险症状识别指导。指导患者及照护者在运动过程中密切观察有无胸痛、胸闷、严重呼吸困难、头痛、头晕、心律不齐等症状。强调一旦出现上述任何症状,立即终止运动,并寻求紧急医疗评估与处置。(1级,B级推荐)④合并运动功能障碍(如肌少症、骨关节损伤、骨质疏松):护士侧重于提供安全防护与适应性运动指导。指导患者选择低冲击性运动方怯,如平地步行、水中运动或固定功率自行车训练。示范并纠正动作姿势,避免躯干过度屈曲丶旋转及跳跃等高危动作。在患者进行平衡或抗阻训练时,教会其正确使用扶手丶助行器或稳固座椅等辅助设施。评估居家运动环境,保持地面干燥丶无障碍物,做好防滑措施,以最大限度降低跌倒风险。(1级,B级推荐)3小结运动是老年肺癌患者术后康复的关键环节。通过规范运动前评估丶划分风险等级并制订个体化运动强度,可有效提升老年患者的运动获益与安全性。“共识”结合老年肺癌手术患者特点,依据国内外相关标准,由肺癌领域护理专家共同编写,明确了术后分级运动的标准,供临床医护人员使用,以推动术后分级运动的规范化丶提升运动效果与安全性。然而,“共识”仍存在一定局限性。首先,临床实践复杂且具有个体差您,“共识”中的建议(例如,运动强度每次增加5%的具体建议,源于对安全性的保守考量及渐进超负荷原则,其最优性尚待验证)未必完全适用于所有临床特殊情境,医护人员在应用时应结合个体情况;其次,制订过程中未纳入患者的观点;最后,随着医疗技术与研究的不断推进,“共识”仍需定期更新以确保其科学性。参考文献[1]王少明,郑荣寿,韩冰峰,等.2022年中国人群恶性肿瘤发病与死亡年龄特征分析[J].中国肿瘤,2024,33(3):165-174.WangsM,zhengRs,HanBF,etal.Agedistributionofcancerincidenceandmortalityinchinain2022[J].chinacancer,2024,33(3):165-174.[2]sungH,FerlayJ,siegelRL,etal.Globalcancerstatistics2020:GLoBocANestimatesofincidenceandmortalityworld-widefor36cancersin185countries[J].cAcancerJclin,2021,71(3):209-249.[3]周敏.青年肺癌与老年肺癌临床特点研究[J].临床合理用药杂志,2018,11(8):122-123.zhouM.clinicalcharacteristicsofyounglungcancerandelderlylungcancer[J].chinJclinRationDrugUse,2018,11(8):122-123.[4]YamamichiT,IchinoseJ,omurak,etal.ImpactofpostoperatiVecomplicationsonthelong-termoutcomeinlungcancersurgery[J].surgToday,2022,52(9):1254-1261.[5]HinoH,karasakiT,YoshidaY,etal.Riskfactorsforpostop-eratiVecomplicationsandlong-termsurViValinlungcancerpatientsolderthan80years[J].EurJcardiothoracsurg,2018,53(5):980-986.[6]FerreiraV,MinnellaEM,AwasthiR,etal.Multimodalprehabil-itationforlungcancersurgery:arandomizedcontrolledtrial[J].AnnThoracsurg,2021,112(5):1600-1608.[7]peddle-McIntyrecJ,singhF,ThomasR,etal.ExercisetrainingforadVancedlungcancer[J].cochraneDatabasesystReV,2019,2(2):cD012685.[8]WangYQ,LiuX,YinYY,etal.Effectsofhome-basedexercisetrainingforpatientswithlungcancer[J].oncolNursForum,2019,46(4):E119-E134.[9]zengXT,zhangYG,kwongJsW,etal.Themethodologicalqualityassessmenttoolsforpreclinicalandclinicalstudies,systematicreViewandmeta-analysis,andclinicalpracticeguideline:asystematicreView[J].JEVidBasedMed,2015,8(1):2-10.[10]AromatarisE,FernandezR,GodfreycM,etal.summarizingsystematicreViews:methodologicaldeVelopment,conductandre-portingofanumbrellareViewapproach[J].IntJEVidBasedHealthc,2015,13(3):132-140.[11]Bernap,Quesnelc,AssouadJ,etal.GuidelinesonenhancedrecoVeryafterpulmonarylobectomy[J].AnaesthcritcarepainMed,2021,40(1):100791.[12]zhangHL,zhangWB,shangQX,etal.surgicalstrategiesforlungcancerpatientsaged80yearsorolder[J].JThoracDis,2019,11(6):2198-2200.[13]赖玉田,王娇,李晓鸥,等.肺癌围手术期肺康复训练中国专家共识[J].中国肺癌杂志,2024,27(7):495-503.LaiYT,WangJ,LiXo,etal.chineseexpertconsensusonperioperatiVepulmonaryrehabilitationtrainingforlungcancer[J].chinJLungcancer,2024,27(7):495-503.[14]李梅,陈军,杨梅,等.老年肺癌护理中国专家共识(2022版)[J].中国肺癌杂志,2023,26(3):177-192.LiM,chenJ,YangM,etal.consensusofchineseexpertsonnursingoflungcancerintheelderly(2022edition)[J].chinJLungcancer,2023,26(3):177-192.[15]陈军,车国卫,孙大强,等.老年肺癌外科治疗中国专家共识(2022版)[J].中国肺癌杂志,2023,26(2):83-92.chenJ,cheGW,sunDQ,etal.consensusofchineseexpertsonsurgicaltreatmentoflungcancerintheelderly(2022edition)[J].chinJLungcancer,2023,26(2):83-92.[16]吴一龙,陆舜,王长利,等.早期肺癌围术期治疗专家共识[J].循证医学,2019,19(4):193-198.WuYL,Lus,WangcL,etal.Expertconsensusofperiopera-tiVetreatmentofearlylungcancer[J].JEVidBasedMed,2019,19(4):193-198.[17]韩娜菲,冯华丽,贺红,等.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者术后肺康复管理的证据总结[J].中华护理杂志,2024,59(1):42-50.HanNF,FengHL,HeH,etal.BesteVidencesummaryofpostoperatiVepulmonaryrehabilitationmanagementinpatientswithlungcancercomplicatedwithchronicobstructiVepul-monarydisease[J].chinJNurs,2024,59(1):42-50.[18]胡银燕,赵林芳,庄一渝,等.老年肺癌患者术后运动干预的最佳证据总结[J].护理与康复,2024,23(7):40-46.HuYY,zhaoLF,zhuangYY,etal.EVidencesummaryofoptimalpostoperatiVeexerciseinterVentionsforelderlylungcancerpatients[J].JNursRehabil,2024,23(7):40-46.[19]李方,袁慧,戴琪,等.肺癌患者围手术期运动管理干预的最佳证据总结[J].现代临床护理,2020,19(12):77-83.LiF,YuanH,DaiQ,etal.BesteVidencesforperioperatiVeinterVentiontophysicalexercisemanagementinpatientswithlungcancer[J].ModclinNurs,2020,19(12):77-83.[20]sunJT,chenDM,QincL,etal.Theeffectofmind-bodyexerciseinlungcancerpatients:ameta-analysisofRcTs[J].supportcarecancer,2023,31(12):650.[21]GraVierFE,smondackp,prieurG,etal.Effectsofexercisetraininginpeoplewithnon-smallcelllungcancerbeforelungresection:asystematicreViewandmeta-analysis[J].Tho-rax,2022,77(5):486-496.[22]chenzH,JiaJQ,GuiDM,etal.FunctionalandpostoperatiVeoutcomesafterhigh-intensityinterValtraininginlungcancerpatients:asystematicreViewandmeta-analysis[J].Frontoncol,2023,12:1029738.[23]Heredia-ciuróA,Fernández-sánchezM,Martín-NúũezJ,etal.High-intensityintervaltrainingeffectsincardiorespiratoryfit-nessoflungcancersurvivors:asystematicreviewandmeta-analysis[J].supportcarecancer,2022,30(4):3017-3027.[24]chenzL,caiRz,LiaoXQ,etal.Theefficacyofpulmonaryrehabilitationexercisetrainingoncomplicationsandmortalityafterlungcancerresection:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Tran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