小肠多发憩室并出血1例诊治分析：从诊断到治疗

小肠多发憩室并出血1例诊治分析：从诊断到治疗小肠多发憩室并出血1例诊治分析摘要小肠憩室临床相对少见，多发憩室合并大出血更易被漏诊，是不明原因下消化道出血的重要病因之一。本文报道1例空肠多发憩室并反复消化道大出血患者的临床资料、诊断思路及治疗经过，并结合文献讨论其临床特点、诊断方法及治疗策略，以提高对本病的认识与诊疗水平。关键词：小肠憩室；多发憩室；消化道出血；小肠镜；外科手术一、病例资料1.一般资料患者，男性，68岁，因“反复黑便、暗红色血便3天，加重伴头晕、乏力6小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，长期口服阿司匹林；否认消化性溃疡、肝病及腹部手术史。2.临床表现主要症状：突发无痛性血便，初为黑便，后转为暗红色稀血便，每日3～5次，总量约800～1200ml；伴头晕、心悸、出冷汗、乏力，无明显腹痛、发热、呕血。体征：T36.8℃，P118次/分，R22次/分，BP90/56mmHg；贫血貌，睑结膜苍白，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃（8～10次/分），余未见明显异常。3.实验室检查血常规：Hb52g/L，RBC1.7×10¹²/L，WBC9.8×10⁹/L，PLT225×10⁹/L。粪便常规：隐血（++++），红细胞满视野。肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常。4.影像学及内镜检查胃镜：食管、胃、十二指肠未见明显出血灶及溃疡。结肠镜：结肠黏膜光滑，未见溃疡、息肉及活动性出血，肠腔内可见暗红色血液，考虑出血部位位于小肠。腹部增强CT：空肠上段多发囊状突出影，壁薄，增强后可见憩室内造影剂外溢，提示空肠多发憩室并活动性出血。双气囊小肠镜：空肠上段距幽门约60～120cm处见大小不等多发憩室（5～8个），直径1.0～3.5cm，憩室颈部及周围黏膜充血、糜烂，部分憩室底部见裸露小血管及新鲜渗血，未见明显溃疡及占位性病变。最终诊断：空肠多发憩室并活动性出血；重度失血性贫血；高血压病2级。二、治疗经过1.急性期处理禁食、持续胃肠减压、心电监护；建立双静脉通路，快速补液、扩容，输注悬浮红细胞4U、新鲜冰冻血浆200ml；抑酸（泮托拉唑）、生长抑素持续静脉泵入、止血（氨甲环酸）、抗感染及支持治疗。2.内镜下止血小肠镜下对活动性渗血憩室予以钛夹夹闭+局部注射1:10000肾上腺素盐水，观察15分钟无继续渗血，退出内镜。3.外科手术内镜止血后24小时再次排大量暗红色血便，Hb降至46g/L，考虑多发憩室、血管畸形，内镜止血难以根治，与家属沟通后行腹腔镜探查+空肠多发憩室肠段切除术。术中所见：空肠上段约70cm肠段内见多发憩室（6～8个），大小1～3cm，憩室壁薄、黏膜充血水肿，憩室颈部可见小血管破裂出血，余小肠及结肠未见异常。手术方式：切除含多发憩室空肠段约75cm，行一期肠吻合，手术顺利，术中出血约50ml。4.术后恢复术后继续抗感染、抑酸、营养支持治疗，术后第3天排气，逐步恢复流质饮食；术后未再出现血便，Hb逐步回升至98g/L，术后10天痊愈出院。病理证实：小肠多发憩室，憩室黏膜慢性炎，血管扩张、充血、出血。三、讨论1.临床特点小肠憩室以空肠多见，多为先天性肌层缺损+肠内压力增高所致的假性憩室；多发憩室多见于老年人，常合并高血压、动脉硬化及长期服用抗凝药史。典型表现：无痛性、反复性、大量血便，可伴头晕、乏力、心悸等贫血症状；常规胃镜、结肠镜检查多无阳性发现，易被误诊为“不明原因小肠出血”。出血机制：憩室颈部黏膜糜烂、溃疡、血管裸露破裂，多为动脉性出血，量大且易反复。2.诊断要点胃镜+结肠镜：排除上、下消化道常见出血病因，阴性结果高度提示小肠来源出血。胶囊内镜：无创、敏感，可发现小肠憩室、糜烂及出血灶，适合初步筛查。双气囊小肠镜：可直视病变+精准止血+标记定位，是小肠出血诊断与治疗的金标准，建议72小时内急诊检查提高阳性率。腹部增强CT/CTA：快速、无创，可显示憩室形态、部位及活动性出血（造影剂外溢），为术前定位提供重要依据。3.治疗策略保守治疗：适用于少量、间歇性出血，予禁食、抑酸、生长抑素、止血、输血等，但对多发憩室大出血效果差、易复发。内镜治疗：钛夹、电凝、APC、局部注射止血，创伤小、可重复，但多发、弥漫性病变难以彻底止血，复发率高。介入治疗：选择性肠系膜动脉造影+栓塞，适用于无法耐受手术者，但多发憩室出血难以精准定位，易误栓正常肠管。外科手术：反复大出血、内镜/介入无效、合并穿孔或肠梗阻时首选；切除病变肠段+一期吻合，根治率高、复发率低，是多发憩室大出血的最终治疗手段。4.本例体会老年患者、长期服用抗凝药、无痛性反复大量血便+胃肠镜阴性，需高度警惕小肠多发憩室出血。急诊小肠镜+腹部增强CT联合检查，可快速明确诊断并定位出血灶，为治疗提供精准指导。对多发憩室、反复大出血患者，应果断行外科手术切除病变肠段，避免反复内镜止血延误病情、增加风险。四、结论小肠多发憩室并出血是不明