临床CT引导腹腔神经丛阻滞及毁损治疗上腹部癌痛及难治性腹痛技术详解

临床CT引导腹腔神经丛阻滞及毁损治疗上腹部癌痛及难治性腹痛技术详解腹腔神经丛（CP）阻滞/毁损（CPB/CPN）是治疗上腹部难治性腹痛（癌痛）的有效微创技术，能长时间减轻疼痛，减少阿片类药物用量，接近70%的患者在操作后疼痛改善。一、腹腔神经从（CP）功能内脏神经（SN）包括运动和感觉，内脏感觉神经负责将内脏感觉冲动从内脏传送到中枢神经系统，感知内脏的疼痛和不适，内脏感觉神经（内脏传入纤维）通常伴随交感神经和副交感神经走行。SN分为内脏大神经（GSN）、内脏小神经（LSN）和内脏最小神经（ISN），上腹部实质器官伤害性传入纤维主要走行在GSN内，SN是CP内脏传入神经的主要起源神经。CP是最大的内脏神经丛，与

GSN、LSN、ISN

以及迷走神经相连，内脏传入纤维携带伤害感受性刺激从上腹部内脏（食管远端至横结肠）穿过CP，沿着

GSN

和

LSN传入脊髓。CP是交感神经、副交感神经以及内脏感觉神经的交汇处，是上腹部器官疼痛传输的主要汇聚点。二、腹腔神经从（CP）位置GSN在T11～12水平处，穿过横膈膜根部，连接腹腔神经节，主要位于腹膜后间隙、膈脚的后方，即膈脚后间隙内，此间隙为一潜在、封闭的三角形狭窄区域，由横膈脚、椎体和腹主动脉围成，在实施膈脚后腹腔神经丛阻滞时，实际阻滞的是内脏神经。CP位于腹膜后间隙，嵌入到腹主动脉前方脂肪组织内，位于腹腔动脉和肠系膜上动脉（SMA）之间。CP前面是胃和胰腺，后面是脊柱，位于膈脚前间隙。腹腔神经节大小平均为2.7cm，多位于位于T12或

L1水平，腹腔动脉是CP定位的可靠标志。三、禁忌症与适应症适应症：上腹部脏器的癌性疼痛，尤其是不可手术切除的胰腺癌、肝癌、胆管癌以及转移性肝癌、腹膜后淋巴结转移相关的难治性腹痛；上腹部脏器非癌性腹痛（慎用毁损），其中慢性胰腺炎和正中弓状韧带综合征最常见。禁忌症：凝血异常及血小板降低、穿刺路径或全身感染、穿刺路径肿瘤转移、器质性肠梗阻、极度消瘦衰竭、休克患者、局部肿瘤浸润难以辨别解剖结构、腹部血管异常等。四、穿刺路径选择CT引导常选后入路法，进针点在背部，针尖在CT引导下抵至膈脚前间隙，穿刺路径也可经过椎间盘到达靶点位置。图：CT引导下后入路腹腔神经丛穿刺注释：黄色箭头标示了用于穿刺的示例测量值，包括距中线的距离、针尖深度和针尖角度，蓝线勾勒的膈肌脚。图：CT引导下经椎间盘入路CPN示意图五、药物选择腹腔神经丛阻滞可用0.8-1%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液，单边给药5-10ml；毁损药物多选择无水乙醇注射液，浓度大于50%的乙醇对神经元和神经纤维发生不可逆转的破坏，浓度越高对神经纤维的破坏越强。乙醇注射时可导致严重的短暂性疼痛，在注入乙醇前应先注射局麻药+造影剂的混合液，在对局部组织麻醉浸润的同时也可显示药物的分布范围，如扩散范围满意再注射无水乙醇，单边10ml即可。六、手术前准备完善常规检验检查，包括炎症指标筛查，近1-2周的上腹部增强CT影像检查；签署手术文书，手术知情同意书等；术前6小时禁食，术前2小时禁饮，穿病员服；建立静脉通道，上肢留置针，视病人情况术前扩容1000ml；避免使用强效镇静催眠药；七、手术流程1.患者取俯卧位腹下垫枕，常规血压、脉氧饱和度和心电图监测，吸氧与镇静视病人情况不是必备。2.CT下定位T12和L1椎体水平层面，设定穿刺路线及穿刺点，注意避开肋骨、横突、椎体和主要血管，消毒铺巾局麻，在CT引导下逐渐穿刺至膈脚前（穿过膈脚）。通常右侧针尖比左侧深入2cm。针尖的理想位置为：主动脉前外方约

1～2cm、横膈脚和胰腺之间、腹腔干和SMA之间水平。图：腹腔神经丛穿刺示意图注释：3为主动脉，7

为横膈膜，9为膈脚前阻滞区域，图：腹腔神经丛穿刺定位图图：腹腔神经丛穿刺到位图注释：1为穿刺针，2为肋骨，3为肾脏，4为胰腺肿瘤，5为椎体，6为膈肌，7为腹主动脉，8为腹腔神经丛区域3.针尖进入靶点后，回抽注射器无血无液，则注入稀释的造影剂。图：腹腔神经丛穿刺到位造影剂扩散图像4.确认到位后可直接注射局麻混合液（单纯阻滞），或局麻药阻滞后（可加入少量造影剂再次观察扩散范围）注射无水乙醇，单边10ml。5.拔出穿刺针之前注射

0.5ml生理盐水溶液，以防毁损药泄漏至穿刺路径八、术后注意事项评估疗效：疼痛消失或较前缓解、肠蠕动较术前增强、便秘腹胀减轻，患者术后（24小时内）可能出现疼痛加重，可给予镇痛处理，如肌注地佐辛或吗啡。监测体征：卧床休息6小时，可进清淡流质饮食，监测血压、心率以及其他生命体征，血压下降时及时补充容量，及时应用血管活性药物。可能并发症：胸背部灼痛综合征、低血压、腹泻、出血、神经系统并发症、内脏损伤、药物毒性反应，各并发症的处理及预防详见腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识（2023版）。注意事项：术前宣教，正确认识治疗的有限性，把握手术时机，选择合适的疾病阶段；无水乙醇无须浓度过高，扩散范围比浓度更重要；CT引导膈脚前和膈脚后注射虽然都有效，但膈脚前注药远离椎间孔和椎旁组织，神经损伤和术后腰痛的可能性小；膈脚前药物弥散充分，神经丛毁损的疗效更佳。九、CT引导优势可辨别上腹部内脏的解剖结构、肿瘤扩散的范围、腹腔血管的解剖变异；在穿刺过程中能够引导和监控穿刺针的部位、刺入深度和角