眼科眼底检查操作规范

眼科眼底检查操作规范一、总则1.1编制目的为规范眼科眼底检查的操作流程，确保检查的准确性、安全性和一致性，提高眼底疾病的诊断水平，保障患者医疗安全，特制定本操作规范。本规范适用于各级医疗机构眼科及相关科室开展眼底检查的医务人员。1.2编制依据本规范依据国家卫生健康委员会相关诊疗规范、医疗技术操作规程，参考中华医学会眼科学分会发布的《眼科临床诊疗指南》及国内外权威眼底病学专著，结合临床实践制定。1.3适用范围本规范适用于直接检眼镜检查、间接检眼镜检查、裂隙灯显微镜联合前置镜/三面镜检查、眼底照相、光学相干断层扫描、眼底血管造影等常见眼底检查技术。其他特殊眼底检查技术可参照本规范的基本原则执行。1.4基本原则安全第一原则：所有操作必须以患者安全为核心，严格遵守无菌原则和感染控制规范。标准规范原则：检查流程、操作手法、记录格式应标准化、规范化。患者知情同意原则：对于有创或可能引起不适的检查，必须履行告知义务，获取患者或其家属的知情同意。质量持续改进原则：定期对检查操作进行回顾与评估，不断优化流程，提升检查质量。二、检查前准备2.1环境与设备准备2.1.1检查环境要求诊室条件：应具备可调节亮度的暗室环境，以确保瞳孔充分散大并减少环境光干扰。室内温度、湿度适宜。消毒与隔离：检查区域应定期清洁消毒。对于传染性眼病患者，应执行标准预防措施，设备及环境需进行终末消毒。隐私保护：检查区域应具备必要的隐私保护设施。2.1.2仪器设备准备与校准直接/间接检眼镜：检查光源亮度、聚焦系统、滤光片（无赤光等）功能是否正常。电池电量充足。裂隙灯显微镜：检查光源、裂隙宽度与高度调节、显微镜聚焦、各档放大倍率是否清晰。确保与各类前置镜（如90D、78D、SuperfieldNC镜）、三面镜、全视网膜镜配套完好。眼底照相机：开机预热，进行白平衡校准。检查闪光灯、对焦系统、图像存储系统工作正常。根据患者屈光状态和瞳孔大小预设参数。光学相干断层扫描仪：开机进行系统自检和内眼校准。检查镜头清洁度。根据检查部位（黄斑、视盘、前节）选择相应扫描程序。眼底血管造影设备：确认造影剂（如荧光素钠、吲哚菁绿）在有效期内且储备充足。检查注射泵、计时器、激发与屏障滤光片、图像采集系统。备好急救药品与设备。辅助设备：散瞳剂、表面麻醉剂、棉签、消毒液、镜头清洁纸、头枕、下颌托调节装置等应备齐。2.2患者准备2.2.1身份核对与信息确认操作前需严格执行患者身份核对制度（至少使用姓名、就诊号两种方式核对），确认检查眼别。2.2.2病史询问与沟通询问相关病史：眼部手术史、外伤史、青光眼病史、药物过敏史（特别是散瞳药、麻醉药、造影剂过敏史）、全身病史（如高血压、心脏病、糖尿病、哮喘、肝肾疾病、妊娠及哺乳期）。解释检查目的、过程、可能的不适及注意事项，消除患者紧张情绪。对于需散瞳的检查，告知患者散瞳后可能出现畏光、视近物模糊，持续时间约46小时，期间避免驾驶和精细作业。2.2.3签署知情同意书对于眼底血管造影、有创性操作或存在明确风险（如散瞳诱发闭角型青光眼）的检查，必须签署书面知情同意书。2.2.4散瞳适应症：除特殊情况（如疑似急性闭角型青光眼发作期、前房极浅、医生评估无需散瞳等），绝大多数眼底详细检查均需散瞳。常用药物：复方托吡卡胺滴眼液（短效）、盐酸去氧肾上腺素滴眼液、阿托品滴眼液（长效，儿童验光等特殊情况用）等。操作方法：嘱患者头稍后仰，眼向上看，轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿结膜囊12滴，嘱闭眼12分钟，并用手指轻压泪囊区23分钟，以减少全身吸收。等待时间：通常用药后2030分钟瞳孔可充分散大。评估瞳孔直径≥6mm且对光反射迟钝为宜。2.3操作者准备个人防护：操作前按规范洗手或进行手消毒，必要时佩戴手套。仪容仪表：保持工作服整洁。知识技能：熟悉仪器性能、操作步骤、正常眼底解剖及常见病变特征。三、常用眼底检查技术操作规范3.1直接检眼镜检查法3.1.1操作步骤持镜与姿势：操作者右手持检眼镜，用右眼检查患者右眼；左手持镜，用左眼检查患者左眼。另一手可轻抚患者额部以固定。初始设置：将检眼镜转盘调到8D至10D（黑色刻度），距患者眼前约2030厘米，灯光照射瞳孔，观察红光反射。接近与聚焦：沿视线方向逐渐靠近患者眼睛，同时调整转盘度数直至看清眼底细节。屈光度刻度可用于粗略估计患者或检查者的屈光状态。系统观察：视盘：观察大小、形状、颜色、边界、杯盘比、盘沿有无切迹、有无出血或渗出。血管：沿颞上、颞下、鼻上、鼻下四支主要血管弓追踪至周边，观察血管走行、管径比例、反光、有无交叉压迫、白鞘、闭塞等。黄斑：嘱患者注视检眼镜灯光，观察中心凹反光是否锐利，黄斑区有无水肿、出血、渗出、色素紊乱、裂孔等。视网膜：从后极部向周边部按顺序系统扫查，注意视网膜颜色、有无出血、渗出、水肿、脱离、裂孔、变性区、肿瘤、异物等。结束：检查完毕，关闭光源，将检眼镜归位。3.1.2注意事项动作轻柔，避免触碰患者睫毛或角膜引起不适和眨眼反射。检查时间不宜过长，避免强光引起患者不适。小瞳孔下检查范围有限，疑有周边病变时必须散瞳。3.2间接检眼镜检查法3.2.1操作步骤准备：患者通常取仰卧位，充分散瞳。操作者戴好头戴式间接检眼镜，调整头带松紧及瞳距，打开光源。持镜与对焦：操作者一手拇指与食指持物镜（常用20D或28D），无名指或小指倚靠患者额部作为支撑。物镜置于患者眼前约5厘米处，与患者角膜基本平行。成像观察：通过移动物镜与患者眼睛的距离，并配合操作者自身头位移动，使眼底倒像清晰呈现于物镜中央。所见为倒立、放大的虚像。巩膜压迫法：检查视网膜远周边部时，可在患者眼睑闭合或表面麻醉下，使用巩膜压迫器经眼睑或球结膜对眼球施加适度压力，使周边视网膜更易于观察。系统检查：按顺序检查后极部及周边部视网膜，尤其注意锯齿缘区域。3.2.2注意事项物镜表面避免沾染油渍、指纹。光源亮度应从低到高逐渐调节，避免强光刺激。使用巩膜压迫器时，动作应轻柔，避开角膜，并告知患者会有压迫感。检查者需经过训练，以适应倒像观察。3.3裂隙灯显微镜联合前置镜/三面镜检查法3.3.1裂隙灯前置镜（如90D、78D镜）检查准备：患者坐于裂隙灯前，调整座椅及下颌托高度，使外眦与头架侧方标记齐平。充分散瞳。置镜：将前置镜置于患者眼前，镜面靠近但不要接触角膜。操作者一手持镜，另一手操作裂隙灯操纵杆。对焦：裂隙灯光带通过前置镜聚焦于患者眼底。显微镜聚焦于眼底像上。所见为倒立、放大的虚像。观察：可配合窄裂隙光带观察视网膜断面，对黄斑水肿、视网膜前膜、小裂孔等有重要诊断价值。系统观察后极部及中周部视网膜。3.3.2三面镜检查麻醉与置镜：患者眼表滴入表面麻醉剂。在三面镜的杯状凹面内注入适量粘弹剂或甲基纤维素，嘱患者低头，将三面镜稳妥扣于角膜上。观察对应关系：中央接触镜部分：观察后极部30°范围。梯形镜（59°倾斜）：观察赤道部到锯齿缘区域。长方形镜（67°倾斜）：观察周边部视网膜。半圆形镜（73°倾斜）：结合巩膜压迫，可观察前房角及锯齿缘极周边部。系统检查：旋转三面镜，按顺序系统检查全部眼底。利用裂隙光带可进行精细的断面观察。结束：检查完毕，取下三面镜，为患者滴用抗生素眼药水，嘱其勿揉眼。3.4眼底彩色照相3.4.1操作步骤信息录入：在系统中准确输入患者信息及检查眼别。体位固定：患者坐于眼底照相机前，固定头部于下颌托及额托上。对焦与定位：嘱患者注视机内固视灯。操作者通过监视器观察，调整焦点使眼底图像清晰。移动操纵杆，使视盘、黄斑或目标区域位于画面中央。拍摄：标准视野：通常拍摄以视盘为中心、以黄斑为中心、以颞侧血管弓为中心等30°45°视野的照片。广角拍摄：使用广角镜头拍摄范围更大的眼底。立体拍摄：通过水平或垂直位移拍摄两张具有视差的照片，用于三维评估。图像质量评估与存储：立即检查所拍图像是否清晰、对焦准确、范围合适，确认后保存至患者档案。3.4.2注意事项屈光间质混浊（如白内障、角膜瘢痕）可能影响成像质量。小瞳孔是拍摄失败常见原因，务必充分散瞳。闪光强度应适当，避免过强引起患者不适。3.5光学相干断层扫描检查3.5.1操作步骤选择程序：根据检查目的选择黄斑扫描、视盘扫描、前节扫描或青光眼分析程序。患者固视：嘱患者注视机内固视灯（可为内固视或外固视）。对于中心视力差者，可使用对侧眼注视外固视灯。对焦与优化：调整设备使角膜反光点居中，图像信号强度达到最佳（通常要求>7/10）。使用偏振补偿功能优化图像。扫描采集：线扫：对特定线位进行高分辨率扫描。放射状扫描：以黄斑中心凹为圆心的多线扫描。三维扫描：获取一定区域的容积数据。增强深度扫描：用于观察脉络膜结构。图像分析：设备自动或手动进行视网膜各层分割，测量视网膜厚度、神经纤维层厚度、杯盘参数等，生成分析报告。3.5.2注意事项患者固视不良是影响图像质量和测量准确性的关键因素，需耐心指导。严重屈光间质混浊、瞳孔过小、眼睑遮挡、大量玻璃体混浊可导致信号衰减。解读结果需结合临床，注意伪影的识别。3.6眼底血管造影检查3.6.1荧光素眼底血管造影禁忌症筛查：再次确认无严重过敏史、无妊娠哺乳、无心肝肾严重功能不全。术前准备：测量血压，建立肘静脉通道。向患者详细解释注射时及注射后可能出现的短暂皮肤黄染、尿液变黄、恶心等症状。拍摄基线照片：拍摄双眼无赤光眼底照片及彩色眼底照片。注射与计时：快速团注10%荧光素钠溶液5ml或20%溶液3ml，同时启动计时器。动态拍摄：动脉前期：注射后1015秒。动脉期：视网膜动脉完全充盈。动静脉期：视网膜动静脉完全充盈。静脉期：静脉层流至完全充盈。晚期：注射后1015分钟。重点观察：根据病情需要，在造影过程中重点拍摄可疑病变区域。晚期需拍摄双眼。术后观察：注射后观察患者至少30分钟，无不良反应方可离开。嘱其多饮水促进排泄。3.6.2吲哚菁绿血管造影适应症：主要用于观察脉络膜血管结构，如息肉状脉络膜血管病变、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等。操作：基本步骤同FFA，使用吲哚菁绿作为造影剂。拍摄时间更长，需包括早期（1分钟内）、中期（515分钟）和晚期（30分钟以上）。注意事项：碘过敏者禁用。需使用近红外光拍摄。四、检查后处理与记录4.1患者处理散瞳后处理：告知患者畏光、视近模糊属正常现象，约持续46小时，避免驾驶。可佩戴墨镜减轻畏光。造影后处理：嘱患者多饮水，24小时内皮肤、小便发黄属正常。如出现皮疹、呼吸困难、心慌等需立即就医。表面麻醉后处理：嘱患者勿揉眼，待麻药作用消退（约30分钟）后再进行其他需要角膜知觉的活动。预约与告知：告知患者取报告时间、复诊时间及下一步诊疗建议。4.2仪器处理关闭电源，拔下插头（如需）。使用专用清洁纸擦拭与患者接触的部位（如额托、下颌托、三面镜等）。光学镜头用专用清洁剂和拭镜纸轻柔擦拭。将设备归位，覆盖防尘罩。4.3医疗文书记录记录内容：必须客观、准确、及时地记录检查所见。检查日期、时间、眼别。检查方法（如“散瞳后查”）。瞳孔大小及对光反射。屈光间质情况（角膜、前房、晶状体、玻璃体）。眼底系统性描述：视盘、血管、黄斑、各象限视网膜情况。使用标准医学术语，描述病变的位置、大小、形态、颜色、边界、与周围组织关系等。特殊检查结果：如眼底照相编号、OCT测量数据、FFA/ICGA的分期描述等。检查结论或印象。检查者签名。图像资料管理：所有数字图像资料应妥善保存于医院信息系统，做好备份，并建立与病历的准确关联，便于调阅和随访对比。五、质量控制与安全防范5.1质量控制要点图像质量：定期评估存储图像的质量，对模糊、对焦不准、范围不全的图像分析原因并改进。报告一致性：建立读片审核制度，尤其是对进修医师、实习医师的报告，应由上级医师审核。设备维护：按照厂家要求定期进行设备维护、校准和性能检测，建立维护档案。人员培训：操作人员需经过系统培训并考核合格后方可独立操作。定期组织业务学习。5.2常见并发症预防与处理散瞳诱发闭角型青光眼：预防：检查前询问青光眼病史及家族史，观察前房深度。对浅前房者慎用强效散瞳剂。处理：一旦发生眼胀痛、头痛、视力骤降、恶心呕吐，应立即测眼压，按急性闭角型青光眼紧急处理，使用缩瞳剂、降眼压药物等。造影剂不良反应：轻度（恶心、呕吐、荨麻疹）：暂停检查，安慰患者，通常可自行缓解。可予抗组胺药。重度（过敏性休克、喉头水肿、心脏骤停）：立即停止检查，启动急救预案，保持呼吸道通畅，注射肾上腺素，吸氧，心肺复苏，并呼叫急救。角膜上皮损伤：多因操作不当或患者揉眼导致。表面麻醉下检查后应嘱患者勿揉眼。发生损伤后予抗生素眼膏包眼，促进上皮修复。感染：严格遵守无菌操作规程，接触性镜头一人一用一消毒，防止医源性感染。5.3应急预案科室应制定针对严重过敏反应、心脏意外、青光眼急性发作等紧急情况的应急预案，并确保所有工作人员熟悉流程，急救设备与药品处于备用状态。六、特殊人群检查注意事项6.1儿童需使用适合儿童的散瞳剂（如环喷托酯、阿托品眼膏）。检查时需家长配合固定患儿头部及身体。优先选用快速、非接触的检查方