（2025）NLA、AGS临床共识：＞75岁无动脉粥样硬化性心血管疾病史老年人高胆固醇血症的管理解读

2025NLA、AGS临床共识：＞75岁无动脉粥样硬化性心血管疾病史老年人高胆固醇血症的管理解读随着全球人口老龄化进程加速，年龄＞75岁老年群体占比持续升高，高胆固醇血症作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心危险因素，在该群体中患病率可达40%以上，但长期以来，多数血脂指南将＞75岁老年人排除在一级预防的大型临床研究之外，针对无ASCVD史老年高胆固醇血症的管理推荐较为模糊，临床决策往往存在“一刀切”——要么过度治疗要么放弃治疗的争议。2025年美国国家脂质协会（NLA）联合美国老年病学会（AGS）发布该人群的专门临床共识，基于现有研究证据补充了针对性的管理框架，本文对该共识的核心内容进行解读，为临床实践提供参考。一、共识出台的背景与核心定位既往血脂指南的一级预防证据大多来源于65岁以下人群，针对75岁以上无ASCVD史老年人的降脂获益证据不足，因此多数指南仅给出“可考虑降脂治疗”的模糊推荐，临床中普遍存在两种极端：一种是无论患者身体状况、预期寿命如何，都按照中青年标准给予高强度降脂治疗，增加了药物不良反应、药物相互作用的风险，加重了老年患者的治疗负担；另一种是单纯以年龄为门槛，只要年龄超过75岁就拒绝启动降脂治疗，使得部分预期寿命较长、风险较高的患者失去了预防ASCVD的机会。2025NLA/AGS共识的核心定位是填补这一临床空白，打破“年龄一刀切”的传统思维，建立基于个体化评估的分层管理模式，核心原则是平衡降脂获益与治疗风险，兼顾患者的预后与生活质量，既避免过度治疗，也避免治疗不足。二、共识核心推荐内容解读（一）第一步：优先完成个体化风险与预后评估共识明确提出，年龄不是决定是否启动降脂治疗的唯一标准，启动治疗前必须完成三项核心评估：第一是预期寿命评估，仅推荐预期寿命＞5年的患者考虑启动药物降脂治疗，对于预期寿命＜5年的老年患者，降脂治疗的远期获益无法体现，反而会增加治疗负担，因此不推荐启动新的降脂治疗；第二是ASCVD风险分层，共识指出传统的10年ASCVD风险评估工具并不适用于75岁以上人群，推荐结合危险因素数量、靶器官损害情况进行分层，对于合并糖尿病、慢性肾脏病（eGFR＜60ml/min/1.73m²）、吸烟、高血压等2项及以上主要危险因素的人群定义为高风险，仅合并1项及以下危险因素的为低风险；第三是辅助风险评估，对于风险分层不明确的患者，推荐行冠状动脉钙化（CAC）评分辅助决策，若CAC评分为0，提示ASCVD近期风险极低，可延迟药物降脂治疗，每年复查风险即可，若CAC评分＞100Agatston单位，推荐启动降脂治疗。（二）生活方式干预：基础但需个体化调整共识明确生活方式干预是所有老年高胆固醇血症患者的管理基础，但强调不能照搬中青年人群的饮食控制方案，要特别避免过度限制饮食导致的营养不良、肌少症。具体推荐包括：鼓励患者根据自身身体状况进行规律的中等强度运动，比如快走、太极拳等，每周3-5次，每次30分钟左右；饮食方面推荐增加全谷物、蔬菜、水果的摄入，减少加工红肉、反式脂肪酸的摄入，不推荐严格限制膳食胆固醇摄入，避免因过度饮食控制导致蛋白质摄入不足，诱发肌少症，降低老年患者的生活质量。（三）药物治疗：分层推荐，优先中等强度，重视安全性针对无ASCVD史的＞75岁老年人群，药物治疗推荐按照风险分层给出明确方案：1.低风险人群：低风险即预期寿命＞5年但仅合并0-1项主要危险因素，推荐先进行3-6个月生活方式干预，若LDL-C仍≥3.4mmol/L（130mg/dl），可考虑起始中等强度他汀治疗，目标LDL-C降至＜3.4mmol/L即可，不要求强化降脂。2.高风险人群：高风险即预期寿命＞5年，合并2项及以上主要危险因素，或是合并糖尿病、慢性肾病，推荐直接启动中等强度他汀治疗，不推荐起始高强度他汀治疗。对于普通高风险人群，LDL-C目标值为＜2.6mmol/L（100mg/dl），合并糖尿病、慢性肾病的极高危一级预防人群，LDL-C目标值为＜1.8mmol/L（70mg/dl）。3.药物调整方案：如果中等强度他汀治疗后LDL-C不达标，优先加用依折麦布，仍然不达标且预期寿命＞10年的患者，可加用PCSK9抑制剂；如果患者他汀不耐受，可换用依折麦布或PCSK9抑制剂单药治疗。共识特别强调，＞75岁老年人肝肾功能减退，多重用药比例高，不推荐使用大剂量高强度他汀，这类方案的不良反应发生率显著升高，而获益并未增加。4.长期治疗的管理：对于年龄＞75岁之前已经启动他汀治疗、且耐受良好无不良反应的老年患者，共识不推荐常规停用他汀，只要患者耐受良好、预期寿命仍符合治疗指征，可继续维持原剂量治疗，不需要刻意减量或停药。（四）安全性监测：比中青年人群更频繁共识推荐，启动药物治疗后1-3个月需要复查血脂、肝酶、肌酸激酶，评估疗效和不良反应，之后每6-12个月复查一次，一旦出现明确的不良反应，及时调整治疗方案，不要强迫患者耐受不良反应。同时要关注药物相互作用，老年人多重用药比例高，要尽量选择和其他常用药物相互作用少的他汀，比如普伐他汀、瑞舒伐他汀等，避免联用增加不良反应风险。三、共识对我国临床实践的启示我国目前已经进入深度老龄化社会，75岁以上老年人口规模不断扩大，老年高胆固醇血症的患病率也呈逐年上升趋势，但我国现行血脂指南针对75岁以上无ASCVD史老年人的一级预防推荐仍然较为笼统，临床决策差异较大。2025NLA/AGS共识提出的个体化分层管理思路对我国临床有重要的参考价值：首先，要打破年龄偏见，不能单纯以年龄大于75岁就拒绝给合适的患者降脂治疗，很多75岁以上老年人预期寿命超过10年，合理的降脂治疗可以显著降低ASCVD事件风险，改善远期预后；其次，要避免过度治疗，对于预期寿命短、合并多种晚期疾病的患者，不要启动新的降脂治疗，避免增加患者负担，影响生活质量；第三，要优先选择中等强度他汀，符合我国老年人的身体特点，我国人群对他汀的耐受性本身就比西方人群差，中等强度他汀的安全性更好，依从性更高，更适合老年人群；最后，要重视生活方式干预的个体化，避免过度控制饮食，预防营养不良和肌少症，兼顾降脂效果和生活质量。四、总结2025NLA/AGS针对＞75岁无ASCVD史老年人高胆固醇血症的临床共识，