（2025版）胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南解读

胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（2025版）解读内镜黏膜下剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection,ESD）是目前胃早期癌、癌前病变及良性黏膜病变的首选微创治疗方案，相较于我国2016版首版ESD围手术期指南，2025版指南基于近十年国内多中心大样本临床研究数据，结合微创诊疗、加速康复外科理念的进展，对围手术期全流程管理进行了精细化更新，对临床实践具有重要指导价值，以下从围手术期各阶段核心更新点进行解读。一、术前评估与准备的精细化分层更新1.病变评估正式纳入人工智能技术推荐2025版指南首次明确推荐人工智能（AI）辅助内镜成像用于胃ESD术前病变边界、浸润深度的评估，基于国内多中心研究数据，AI对胃早癌浸润深度判断的准确率可达85%以上，显著优于人工判断，尤其对于位于胃皱襞盲区、面积较大的平坦型病变，AI辅助可有效降低病变范围漏判、浸润深度误判的概率，进一步提升ESD根治性切除率。对于怀疑浸润深度超过黏膜下层500μm的病变，指南推荐补充超声内镜或腹部CT检查，避免不必要的ESD治疗。2.抗凝抗血小板药物管理更平衡风险对于合并心血管疾病需要长期抗凝抗血小板治疗的患者，新版指南相较于旧版做了更精细化的调整：对于新型口服抗凝药（NOAC），不再统一要求术前停用3天，而是根据肌酐清除率调整停药时间，肌酐清除率≥50ml/min者术前停用1天，30~49ml/min者术前停用2天，<30ml/min者术前停用3天；对于高血栓风险患者（如近期植入冠脉支架、3个月内有脑梗死病史），推荐不停用小剂量阿司匹林，仅停用氯吡格雷等P2Y12受体抑制剂，相较于旧版要求全部停用抗血小板药物的方案，显著降低了围手术期血栓事件的发生风险，同时出血风险未明显升高。3.预防性抗生素使用指征收紧旧版指南推荐胃ESD术前常规预防性使用抗生素，2025版指南明确不推荐常规预防性使用抗生素，仅对于病变直径>3cm、预计操作时间>2小时、合并糖尿病或免疫功能低下的高危患者，术前半小时预防性使用抗生素，这一调整减少了抗生素的过度使用，符合抗菌药物管理要求，同时也不增加术后感染的发生风险。二、术中操作规范的理念更新1.强调主动出血预防策略新版指南更强调术中主动预处理可见血管，在剥离病变前对黏膜下层可见的直径>1mm的血管提前电凝封闭，而不是等待出血后再处理，这一理念可显著降低术中大出血的概率，保持手术视野清晰，缩短操作时间，减少穿孔风险。对于黏膜下注射，推荐优先使用生理盐水加肾上腺素加靛胭脂，不推荐常规使用透明质酸钠等高黏度溶液，仅对于操作时间预计较长的大病变，可选择高黏度溶液维持抬高效果，有效降低了医疗成本。2.整块切除的标准更贴合临床实际新版指南明确，对于直径>5cm的病变，若无法整块切除，可分期进行ESD切除，相较于旧版要求尽量整块切除的要求，更符合高龄、基础疾病多患者的临床实际，分期ESD的治疗安全性更高，长期根治效果与整块切除无显著差异，同时避免了外科手术的巨大创伤。三、术后管理的加速康复优化1.禁食时间分层缩短这是新版指南最受关注的更新之一，旧版指南要求所有患者术后禁食24~48小时，新版指南根据ESD术后风险分层调整禁食时间：对于低风险病变（整块切除、直径<2cm、无肌层损伤、术中无明显出血），推荐术后6小时即可进流质饮食，术后第2天过渡到半流质饮食；对于中高风险病变，术后禁食12~24小时即可，显著缩短了禁食时间，符合加速康复外科理念，减少了术后饥饿、低血糖、脱水等不良反应，同时不增加迟发性出血的风险。2.术后抗凝重启时间提前对于高血栓风险患者，新版指南推荐术后12~24小时即可重启NOAC治疗，对于服用华法林的患者，术后INR回落至1.5~2.0即可重启，不需要等待术后3~5天，这一调整平衡了出血与血栓风险，基于国内研究数据，提前重启抗凝不增加术后出血的发生率，却显著降低了围手术期血栓栓塞事件的发生，对合并心血管疾病的老年患者尤为重要。3.出院标准更宽松适配日间手术新版指南推荐低风险ESD患者术后24小时即可出院，中风险患者术后2~3天出院，相较于旧版要求术后住院3~5天，缩短了住院时间，降低了医疗负担，为国内胃ESD日间手术的推广提供了规范依据。四、并发症防控的新进展对于术后迟发性出血，新版指南推荐分层处理：少量出血生命体征稳定者，可先药物保守治疗，出血持续者首选内镜下止血，内镜止血失败再选择介入栓塞，最后考虑外科手术，显著降低了不必要外科手术的比例；对于穿孔，小的穿孔（直径<1cm）可直接内镜下金属夹封闭，不需要急诊外科手术，治疗成功率可达90%以上；对于ESD术后胃狭窄，新版指南推荐对于切除范围超过胃周径2/3的患者，术后1个月开始定期内镜扩张，或者局部注射糖皮质激素预防狭窄，相较于发生严重狭窄后再干预，预防干预的效果更好，显著降低了严重狭窄的发生率。五、指南更新的临床实践意义2025版胃ESD围手术期指南是基于中国人群大样本临床数据制定的本土化指南，相较于旧版，核心变化是从统一化管理转向分层精细化管理，全