神经外科常见手术记录书写案例分享

神经外科常见手术记录书写案例分享案例一：经鼻内镜垂体瘤切除术手术日期：2026年4月16日09:00-12:00患者信息：姓名XXX，性别男，年龄56岁，住院号XXX，科别神经外科，床位号XXX术前诊断：鞍区垂体腺瘤（复发），右眼视力下降术中诊断：鞍区垂体腺瘤（复发）手术名称：经鼻内镜垂体瘤切除术手术者：XXX（主任医师），助手：XXX（副主任医师）、XXX（主治医师）麻醉方法：全身麻醉手术经过：患者全麻满意后，取仰卧位，头后仰15°，常规消毒面部、鼻腔及术区皮肤，铺无菌巾。鼻腔内局部浸润麻醉后，将内镜经右侧鼻腔置入，依次探查中鼻甲、鼻中隔、蝶筛隐窝，定位蝶窦开口，用咬骨钳扩大蝶窦开口，去除蝶窦前壁骨质，暴露蝶鞍底。用磨钻磨除鞍底骨质约1.5cm×1.5cm，切开鞍底硬脑膜，可见灰红色肿瘤组织，质地中等，血供中等，与周围垂体组织分界欠清，紧贴前交通动脉动脉瘤。先切除部分肿瘤减压，再对载瘤动脉进行近端控制，确认动脉瘤无出血后，继续用刮匙及吸引器分块切除肿瘤组织，重点保护垂体柄及视神经，避免损伤周围血管及神经。术中反复冲洗瘤腔，确认无肿瘤残留，用明胶海绵及生物胶封堵鞍底，鼻腔内填塞凡士林纱条止血。手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血，术中生命体征平稳，无特殊并发症发生。术毕，患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除气管插管，安返病房。术后处理：给予止血、抗感染、营养神经、补液支持治疗，密切监测生命体征、意识状态及视力变化，定期复查鞍区增强MRI，观察有无脑脊液漏、尿崩症等并发症。手术者签名：XXX案例二：开颅颅内血肿清除术（合并动脉瘤夹闭）手术日期：2026年4月10日14:30-18:00患者信息：姓名XXX，性别女，年龄66岁，住院号XXX，科别神经外科，床位号XXX术前诊断：左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂，右侧后交通动脉瘤，颅内血肿（约63ml），脑疝，右侧大脑前动脉A1段缺如术中诊断：左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂，右侧后交通动脉瘤，颅内血肿（约63ml），脑疝，右侧大脑前动脉A1段缺如手术名称：开颅颅内血肿清除术+双侧动脉瘤夹闭术手术者：XXX（主任医师），助手：XXX（副主任医师）、XXX（住院医师）麻醉方法：全身麻醉手术经过：患者全麻满意后，取仰卧位，头偏向右侧，常规消毒头部皮肤，铺无菌巾。取左侧额颞部弧形切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，分离骨膜，用颅骨钻钻4孔，铣刀铣开颅骨，形成约6cm×8cm骨瓣，游离并取下骨瓣，暴露硬脑膜。硬脑膜张力极高，沿骨窗边缘切开硬脑膜，缓慢释放部分脑脊液，降低颅内压，避免脑疝加重。探查见左侧额颞叶脑内血肿，呈暗红色，压迫脑组织，血肿周围脑组织水肿明显。用吸引器缓慢清除血肿，边清除边止血，避免损伤周围正常脑组织及血管。清除血肿后，在手术显微镜下探查脑血管，于左侧大脑中动脉分叉部见一大小约7.4mm动脉瘤，形态不规则，右侧后交通动脉见一大小约3.6mm动脉瘤，均为未破裂状态（左侧动脉瘤已破裂出血）。分别选用合适型号的动脉瘤夹，精准夹闭两枚动脉瘤，确认夹闭牢固，载瘤动脉通畅，无出血。术中反复冲洗术野，确认无活动性出血及血肿残留，缝合硬脑膜，复位骨瓣，用钛板固定，逐层缝合帽状腱膜、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎。手术过程顺利，术中出血约400ml，输注红细胞2U，术中生命体征经积极调控后平稳，无严重并发症发生。术毕，患者意识较前改善，自主呼吸恢复，拔除气管插管，转入重症医学科进一步监护治疗。术后处理：给予脱水降颅压、止血、抗感染、营养神经、补液支持治疗，严密监测生命体征、意识状态、瞳孔变化，定期复查头部CT及脑血管CTA，观察动脉瘤夹闭情况及有无再出血、脑梗塞等并发症。手术者签名：XXX案例三：开颅脑膜瘤切除术（矢状窦旁）手术日期：2026年3月29日08:30-14:30患者信息：姓名XXX，性别男，年龄43岁，住院号XXX，科别神经外科，床位号XXX术前诊断：矢状窦旁脑膜瘤（巨大型，6cm×6cm×5cm），左侧肢体乏力，癫痫发作术中诊断：矢状窦旁脑膜瘤（巨大型，6cm×6cm×5cm）手术名称：开颅矢状窦旁脑膜瘤切除术+自体血回输术手术者：XXX（主任医师），助手：XXX（副主任医师）、XXX（主治医师）麻醉方法：全身麻醉手术经过：患者全麻满意后，取仰卧位，头偏向右侧，常规消毒头部皮肤，铺无菌巾。取左侧顶部纵行切口，长约15cm，逐层切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，分离骨膜，用颅骨钻钻5孔，铣刀铣开颅骨，形成约8cm×10cm骨瓣，游离并取下骨瓣，暴露硬脑膜。可见硬脑膜明显隆起，与肿瘤粘连紧密，肿瘤血供异常丰富，与矢状窦及周围血管、神经紧密粘连。先在手术显微镜下，用双极电凝仔细分离肿瘤与周围脑组织、神经的粘连，逐步阻断肿瘤供血动脉，减少术中出血。对于与矢状窦粘连的部分，小心分离，避免损伤矢状窦导致大出血，必要时用止血纱及生物胶止血。用刮匙及吸引器分块切除肿瘤组织，质地较硬，边界尚清，逐步切除至肿瘤基底。术中全程监测生命体征，实时调控麻醉深度及颅内压，回输术前贮存的自体血400ml。手术历时6小时，成功全切肿瘤，出血量控制在600ml，未输注异体血。术中反复冲洗术野，确认无肿瘤残留及活动性出血，缝合硬脑膜，复位骨瓣，用钛板固定，逐层缝合帽状腱膜、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎。手术过程顺利，无严重并发症发生。术毕，患者意识清醒，自主呼吸恢复，拔除气管插管，安返病房。术后处理：给予止血、抗感染、抗癫痫、营养神经、补液支持治疗，密切监测生命体征、意识状态、肢体活动及伤口情况，定期复查头部CT，观察有无出血、水肿等并发症，指导患者进行肢体功能康复训练。手术者签名：XXX案例四：颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术手术日期：2026年4月5日10:00-11:30患者信息：姓名XXX，性别男，年龄72岁，住院号XXX，科别神经外科，床位号XXX术前诊断：前交通动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血，脑积水术中诊断：前交通动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血，脑积水手术名称：颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术手术者：XXX（主任医师），助手：XXX（主治医师）、XXX（介入技师）麻醉方法：全身麻醉手术经过：患者全麻满意后，取仰卧位，常规消毒双侧腹股沟区皮肤，铺无菌巾。采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺，成功后置入6F动脉鞘，引入造影导管，经导管注入造影剂，行全脑血管造影，明确前交通动脉瘤大小约8mm×7mm，形态不规则，瘤颈宽约3mm，破裂口清晰可见，周围血管走行正常。根据造影结果，选择合适的微导管及微导丝，将微导管缓慢送入动脉瘤内，确认位置准确后，依次送入弹簧圈，逐步栓塞动脉瘤，直至动脉瘤完全闭塞，造影复查显示动脉瘤无造影剂充盈，载瘤动脉通畅，无血管痉挛及狭窄。手术过程顺利，术中出血约5ml，无特殊并发症发生。术毕，拔出动脉鞘，压迫穿刺点15分钟，用弹力绷带加压包扎，患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除气管插管，安返病房，卧床制动24小时。术后处理：给予抗血小板、抗凝、脱水降颅压、抗感染、营养神经治疗，密切监测生命体征、意识状态及穿刺点情况，观察有无出血、血管痉挛、栓塞后综合征等并发症，定期复查脑血管造影。手术者签名：XXX案例五：脑室镜下血肿清除引流术手术日期：2026年4月5日12:00-13:00患者信息：姓名XXX，性别男，年龄72岁，住院号XXX，科别神经外科，床位号XXX术前诊断：前交通动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血，脑积水，颅内血肿术中诊断：前交通动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血，脑积水，颅内血肿手术名称：脑室镜下血肿清除引流术手术者：XXX（主任医师），助手：XXX（副主任医师）、XXX（住院医师）麻醉方法：全身麻醉手术经过：患者全麻满意后，取仰卧位，头偏向左侧，常规消毒头部皮肤，铺无菌巾。取右侧额部发际内直切口，长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，分离骨膜，用颅骨钻钻1孔，扩大骨孔至直径约1.5cm，切开硬脑膜，用脑穿针穿刺侧脑室前角，抽出少量脑脊液，降低颅内压。将脑室镜缓慢置入侧脑室内，探查见脑室内充满暗红色血肿及血性脑脊液，用吸引器缓慢清除血肿，边清除边冲洗，避免损伤脑室壁及脉络丛。清除大部分血肿后，置入引流管，固定引流管，确保引流通畅。手术过程顺利，术中出血约30ml，无特殊并发症发生。术毕，逐层缝合帽状腱膜、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎，引流管接引流袋。患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除气管插管，安返病房。术后处理：给予止血、抗感染、脱水降颅压、营养神经治疗，密切监测生命体征、意识状态及引流情况，观察引流液的颜色、量及性状，定期复查头部CT，根据血肿清除情况调整引流管位置，适时拔除引流管。手术者签名：XXX案例六：开颅脑挫裂伤清除术手术日期：2026年4月8日07:30-10:30患者信息：姓名XXX，性别男，年龄35岁，住院号XXX，科别神经外科，床位号XXX术前诊断：右侧额颞叶脑挫裂伤，颅内血肿（约35ml），脑震荡术中诊断：右侧额颞叶脑挫裂伤，颅内血肿（约35ml）手术名称：开颅脑挫裂伤清除术手术者：XXX（副主任医师），助手：XXX（主治医师）、XXX（住院医师）麻醉方法：全身麻醉手术经过：患者全麻满意后，取仰卧位，头偏向左侧，常规消毒头部皮肤，铺无菌巾。取右侧额颞部弧形切口，长约10cm，逐层切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，分离骨膜，用颅骨钻钻4孔，铣刀铣开颅骨，形成约5cm×7cm骨瓣，游离并取下骨瓣，暴露硬脑膜。硬脑膜张力较高，切开硬脑膜，见右侧额颞叶脑挫裂伤明显，脑组织水肿、破碎，伴暗红色血肿形成，血肿压迫周围脑组织。用吸引器缓慢清除破碎的脑组织及血肿，边清除边用双极电凝止血，保留正常脑组织，避免损伤重要血管及神经。清除血肿及挫裂伤组织后，探查术野，确认无活动性出血及残留组织，用生理盐水反复冲洗术野，缝合硬脑膜，复位骨瓣，用钛板固定，逐层缝合帽状腱膜、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血，术中生命体征平稳，无特殊并发症发生。术毕，患者意识清醒，自主呼吸恢复，拔除气管插管，安返病房。术后处理：给予脱水降颅压、止血、抗感染、营养神经、补液支持治疗，密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化，定期复查头部CT，观察有无再出血、脑水肿等并发症，指导患者进行康复训练。手术者签名：XXX案例七：颅底脑膜瘤切除术（翼点入路）手术日期：2026年4月12日09:30-13:30患者信息：姓名XXX，性别女，年龄61岁，住院号XXX，科别神经外科，床位号XXX术前诊断：左中颅窝底脑膜瘤（20×20×18mm），癫痫发作，意识障碍术中诊断：左中颅窝底脑膜瘤（20×20×18mm）手术名称：翼点入路颅底脑膜瘤切除术手术者：XXX（主任医师），助手：XXX（副主任医师）、XXX（主治医师）麻醉方法：全身麻醉手术经过：患者全麻满意后，取仰卧位，头偏向右侧，常规消毒头部皮肤，铺无菌巾。取左侧翼点入路弧形切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，分离颞肌，暴露颅骨，用颅骨钻钻4孔，铣刀铣开颅骨，形成约6cm×8cm骨瓣，游离并取下骨瓣，暴露硬脑膜。切开硬脑膜，向内侧牵拉脑组织，暴露左中颅窝底，见脑膜瘤位于左中颅窝底，呈灰白色，质地较硬，血供丰富，如树根状侵袭性生长，蔓延至眶尖、海绵窦区域，与周围神经、血管紧密粘连。在手术显微镜下，用双极电凝阻断肿瘤供血动脉，仔细分离肿瘤与视神经、动眼神经及海绵窦的粘连，避免损伤神经及血管，用刮匙及吸引器分块切除肿瘤组织，逐步剥离肿瘤基底。手术过程中，密切监测神经功能，确保无神经损伤。切除肿瘤后，反复冲洗术野，确认无肿瘤残留及活动性出血，缝合硬脑膜，复位骨瓣，用钛板固定，逐层缝合颞肌、帽状腱膜、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎。手术过程顺利，术中出血约300ml，输注红细胞1U，术中生命体征平稳，无特殊并发症发生。术毕，患者意识清醒，自主呼吸恢复，拔除气管插管，安返病房。术后处理：给予止血、抗感染、营养神经、补液支持治疗，密切监测生命体征、意识状态、视力及眼球运动情况，定期复查头部CT及MRI，观察有无肿瘤残留、出血、神经损伤等并发症。手术者签名：XXX案例八：脊髓肿瘤切除术（胸段）手术日期：2026年4月14日10:00-14:00患者信息：姓名XXX，性别女，年龄48岁，住院号XXX，科别神经外科，床位号XXX术前诊断：胸6-7节段脊髓肿瘤，双下肢麻木、无力，大小便功能障碍术中诊断：胸6-7节段脊髓神经鞘瘤手术名称：胸6-7节段脊髓肿瘤切除术手术者：XXX（主任医师），助手：XXX（副主任医师）、XXX（住院医师）麻醉方法：全身麻醉手术经过：患者全麻满意后，取俯卧位，常规消毒背部皮肤，铺无菌巾。取胸6-7节段后正中切口，长约10cm，逐层切开皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，剥离两侧椎旁肌，暴露胸6、7椎体棘突及椎板。用咬骨钳咬除胸6、7椎板，形成约3cm×4cm骨窗，暴露硬脊膜。硬脊膜张力较高，沿中线切开硬脊膜，向两侧牵开，暴露脊髓及肿瘤。见肿瘤位于胸6-7节段脊髓右侧，呈圆形，直径约2.5cm，质地中等，血供中等，与脊髓及神经根粘连紧密。用双极电凝阻断肿瘤供血，仔细分离肿瘤与脊髓、神经根的粘连，避免损伤脊髓及神经根，用刮匙及吸引器完整切除肿瘤组织，确认肿瘤无残留。术中用神经电生理监测，确保脊髓及神经根功能正常。切除肿瘤后，反复冲洗术野，确认无活动性出血，缝合硬脊膜，用人工硬脑膜修补，逐层缝合椎旁肌、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎。手术过程顺利，术中出血约250ml，未输血，术中生命体征平稳，无特殊并发症发生。术毕，患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除气管插管，安返病房，卧床制动。术后处理：给予止血、抗感染、营养神经、补液支持治疗，密切监测生命体征、意识状态、双下肢感觉及运动功能、大小便功能，定期复查脊髓MRI，观察有无肿瘤残留、出血、脊髓损伤等并发症，指导患者进行康复训练。手术者签名：XXX案例九：三叉神经痛微血管减压术手术日期：2026年4月18日09:00-11:30患者信息：姓名XXX，性别男，年龄55岁，住院号XXX，科别神经外科，床位号XXX术前诊断：右侧三叉神经痛（Ⅱ、Ⅲ支），药物治疗无效术中诊断：右侧三叉神经痛（Ⅱ、Ⅲ支），小脑上动脉压迫三叉神经手术名称：右侧三叉神经痛微血管减压术手术者：XXX（副主任医师），助手：XXX（主治医师）、XXX（住院医师）麻醉方法：全身麻醉手术经过：患者全麻满意后，取侧卧位，右侧在上，常规消毒头部皮肤，铺无菌巾。取右侧耳后直切口，长约6cm，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉，暴露乳突及枕骨，用颅骨钻钻1孔，扩大骨孔至直径约2.5cm，铣刀铣开颅骨，形成骨窗，暴露硬脑膜。切开硬脑膜，缓慢释放脑脊液，降低颅内压，用神经拉钩轻轻牵拉小脑半球，暴露右侧三叉神经根部，探查见小脑上动脉分支压迫三叉神经根部，神经表面有压迹。用游离的肌肉片或Teflon棉片，将压迫神经的血管与三叉神经根部隔开，确保血管不再压迫神经，确认神经减压充分，无血管损伤。术中用神经电生理监测，确保三叉神经功能正常。手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血，术中生命体征平稳，无特殊并发症发生。术毕，缝合硬脑膜，复位骨瓣，用钛板固定，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤，无菌纱布覆盖包扎。患者自主呼吸恢复，意识清醒，拔除气管插管，安返病房。术后处理：给予止血、抗感染、营养神经治疗，密切监测生命体征、意识状态及面部感觉情况，观察有无面瘫、听力下降、脑脊液漏等并发症，指导患者饮食及康复。手术者签名：XXX案