强化三医(医疗、医保、医药)联动精细化管理

三明市第二医院【三明市永安总医院】副院长、党委委员神经内科主任医师，副教授全国颅内血肿微创清除术研究与推广技术组委员中国中西医结合学会第四届神经科学分会委员福建省医院协会医保管理分会常委福建省医院协会讲师团特聘讲师福建省脑卒中医疗质量控制中心专家组委员福建省海医会神经内科分会常委、重症医学分会常委福建省中西医结合学会神经内科分会常委三明市神经内科分会、危重病学分会副主任委员获“三明市科技进步”二等奖一项、三等奖二项获“永安市学科带头人奖”及“永安市优秀人才”

林松简介三明市第二医院（三明市永安总医院）

林

松

以DRG/DIP改革为抓手，转变观念，

强化三医(医疗、医保、医药)联动精细化管理

福建省三明市第二医院（三明市永安总医院）地处福建省永安市，于2017年12月30日在公立医院改革的大潮中孕育而生，是由三明市第二医院（三乙医院）、永安市立医院（二甲医院）、15个基层卫生院和155个村卫生所组成的“市、县、乡、村”“四位一体”的紧密型医共体；总医院现有职工2401人，其中卫生专技人员2098人，高级职称人员480余人，实际开放床位1600张；2023年门急诊165余万人次，住院4.3万人次；年手术约1.4万人次（其中三、四级手术占63.72%）。2022年“国考”CMI值1.07，全国排名207位，年收入7.23亿。我院是“福建中医药大学附属第五临床医学院”，2023年被列入“福建省级区域医疗中心”建设单位。三明市第二医院（三明市永安总医院）

三明医保支付方式改革如何应对DRG/DIP改革带来的挑战DRG/DIP支付下“三医联动”精细化管理目录强化三医联动管理出成效01

三明医保支付方式改革

1.1三明医保支付方式

C-DRG收付费同病同治同价同质医保基金总额包干

金句2：无论医改怎么改，提高医疗技术水平一定是医院永恒的生命力！

03如何应对DRG/DIP改革带来的挑战02

面对DRG/DIP，医生实战层面，通过典型病历分析：1、应如何更好、更准确地填写“病历首页”？2、诊疗中如何做到“三合理（诊断、检查、治疗）”？3、如何以DRG/DIP为抓手，规范医生的诊疗行为？03

改变旧有习惯的诊断模式，适应DRG/DIP要求，

转变观念，熟悉规则，合理诊断

选择性价比最高的第一诊断，争取分组金额的最大化

医疗精细化管理1.1：合理诊断03

改变原有“大用药、大处方”模式，适应DRG/DIP要求，

转变观念，合理用药，

以药物经济学作为合理用药的依据，

只选对的，不选贵的，

降低药品费用，减少不合理的亏损，节约医保基金医药精细化管理2.1：合理用药03

改变原有“大处方、大治疗、以大治疗压低药占比”的模式，

转变观念，合理治疗，

适应DRG/DIP要求，

能转门诊的尽量转门诊治疗，缩短住院日，

减少不合理的亏损，节约医保基金

医疗精细化管理1.2：合理治疗，尽量缩短住院日

主要诊断的定义03

改变原有用药模式，适应DRG/DIP要求，

转变观念，合理用药，

合理选择和联用抗菌药物，降低DDDs，

降低药品费用，减少不合理亏损，节约医保基金医药精细化管理2.2：合理使用抗菌素，降低DDDs

准确的医疗信息是分组的基础条件，这个流程决定了主要诊断的重要地位

医疗信息大部分是由临床医生通过电子病案首页和HIS系统来表达，所以保障医疗信息

的准确、完整，

临床科室医生才是主力军！！！通过上述病历说明:在应对DRG/DIP改革中,谁

最重要

？

金句3：要“未雨绸缪”，不要“亡羊补牢”！

03

DRG/DIP下“三医联动”精细化管理

金句4：管理管理，你不管他，他不理你！3.1

DRG/DIP下，医疗的精细化管理3.1.1转变观念---医院全面进入“省钱”时代

金句5：DRG/DIP下，不是强调”多劳多得”,而是强调“优劳优得”！

除了看你赚多少外，更重要的是看你剩多少

？科主任负责制落实“多、快、好、省”策略。提供优质服务，合理诊断、检查，治疗，收费。提高病案质量，尤其是病案首页质量；规范医疗行为，用最短的时间、最少的费用治好病。金句6:

临床科室和科主任是应对DRG/DIP改革最重要的基石！

3.1.2

转变观念---临床科室形成合力测算医院内部各项运营成本和病种成本，通过加强成本管控和规范化管理，为医院发展和学科建设寻求到一个最佳平衡点。同时，实现资源的优化配置和高效运行。3.1.3

医院管理办法3.1.3.1加强成本管控成本管理成本预算成本控制成本分析成本核算内部稽核关口前移，对准备住院的疑似不合理病历及时进行入院前的审核干预，重点监管“不合理住院、分解住院、小病大治、体检式住院”等不合规行为，及时予以制止。医院以强化临床路径管理为抓手，制定并完善医保管理工作制度，配合医保信息化监控平台的医保违规疑点信息，及时发现、反馈、监督临床的不合理医疗行为。按月考核各临床科医保工作，与科室绩效工分挂钩。制作医保简报，定期总结医保稽核中发现的“不合理治疗、不合理收费、不合理检查用药”等医保违规行为，首次违规予以警告提醒，再次违规则进行相应处罚，做到“赏罚分明”。事前稽核事中监管事后反馈3.1.3医院管理办法3.1.3.2重视内部稽核在卫生行政部门制定的临床路径基础上，结合医保支付政策，制定出医疗与支付相结合，治疗与性价比相兼容的实用型的医院版临床路径。医院版临床路径3.2

DRG/DIP支付下，医保精细化管理院领导职能科室行政MDT团队DRG管理员医保管理员

临床科三级管理二级管理一级管理3.2.1建立医保和DRG三级管理体系MDT在医学上是指多学科会诊，即多学科团队协作，主要应用于肿瘤科的治疗。三明医改下的医保管理，涉及众多职能部门管辖的范畴，如：合理诊断、合理检查、合理治疗、合理收费、药品和耗材的管控等。只有成立医保行政MDT团队，形成一个多科室、多部门相互协作联动的医保管理团队，才能适应新医改模式下的医院医保精细化管理。分管副院长领

导

医保办质控科分管副院长医务科

药剂科

价格科

财务科

信息科病案室3.2.1成立医保和DRG行政MDT团队牵

头组

成

医保办

基金分析DRG政策解读

超支分析汇总

院领导DRG整体运营控费策略调整学科发展规划

财务科DRG绩效管理DRG成本核算经济运行分析

质控科质量控制路径管理临床培训

价格科价格政策管控

合理收费

信息科

医保数据提供

结算支持

考核支持

药剂科

合理用药限适应症用药

医务科合理诊疗临床沟通

病案室

病历编码病历首页上传3.2.1MDT团队分工三个和尚没水吃

？

分工协作，各司其职

金句9:

医保不是医保办一家的事！医保办只负责牵头和统一汇总材料

规范医保和C-DRG收付费工作，有效降低成本，提升医疗质量和医疗安全，控制医药费用不合理增长。P.印发医保和《C-DRG考核方案》

D.医保办、医务科汇总分析反馈

医保办、医务科每月按比例抽取各临床科室C-DRG出院结算病历，由考核小组成员按标准进行考核。各临床科室在规定期限内，根据临床路径，结合医保和《C-DRG考核方案》，按照“三合理“要求进行原因分析并制定整改措施。D.临床科室规范诊疗行为医保和C-DRG考核结果按月录入《医院综合运营管理平台》信息系统，直接与科室绩效工分挂勾。医保办、医务科每15天对临床科室C-DRG亏损大于3000元的病例进行汇总下发，交科室进行自查。A、综合分析，制定整改方案医保办、医务科将各临床科室分析上报的亏损病例梳理汇总后报院考核小组进行研究，制定整改方案，以达到科学化规范化的管理

C.按月考核C.考核与科室绩效工分挂勾

金句10:

三个不放过：

1.大于3000元的亏损病例不放过；2.

不分析整改的亏损病例不放过；3.“三不合理”的亏损病例不放过；3.2.2医保和DRG的PDCA管理：三个不放过

三明市永安总医院医保及C-DRG收付费工作绩效考核方案为进一步深化医药卫生体制综合改革，做好医院医保管理工作，规范C-DRG收付费改革，有效降低医疗成本，提升医疗质量和医疗安全，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构运行机制转换，提高医保基金使用效率，特制定本考核方案。一、实施范围总院区、南院区、东院区二、组织机构（一）成立考核领导小组组

长：林

松成

员：温玉敏、潘智丰、任

雯、赖兴香、李金源、罗上旗、陈坤全、陈少勇、姜月宜、张耀海、翁小卿、李城斌、杨晓凤、耿健、许轶帆（二）职

责：制定落实医院医保管理及C-DRG收付费工作绩效考核方案，按季进行检查考核，并对考核结果进行通报，责成科室整改，并将考核结果与绩效工分挂钩，促进我院医保管理工作良性发展。（三）考核领导小组下设办公室，挂靠在医保办。办公室主任：任雯办公室副主任：赖兴香三、考核内容及标准评分表：见附件四、考核办法（一）由考核领导小组组织相关人员按考核标准每季度对各临床科室进行考核打分，考核结果定期通报，反馈各科室并核实，对考核中存在的问题，将责成科室进行整改。（二）考核结果与各个临床科室的绩效工分挂钩，统一纳入医院绩效考核体系。（三）对基金使用合理的临床科室，根据具体情况，待年终考核后，进行相应奖励。（四）本方案自2019年7月1日起执行。附件：1.三明市永安总医院C-DRG工作绩效考核评分表（100分）2.三明市永安总医院医保管理考核细则（100分）金句11：要靠制度管人，不要靠人管人！附件2

三明市永安总医院医保管理考核细则（100分）考核项目考核内容分值考核标准考核部门考核方法评分基础管理（5分）医保知识讲座科室到课率2科室每年举行二次以上（含二次）的医保知识学习，少一次扣1分（查原始登记本或照片，医生到会率≥80%）。到会率每少5%，扣1分。医保办年底检查

主动正确向患者宣传医保政策3曲解医保政策导致投诉，每例扣1分。造成严重后果的，不得分。医保办每季度汇总一次

入院治疗“三合理”管理（15分）合理检查15过度检查，重复检查，做与本次疾病无关的检查、治疗，每例扣1分。质控科每月抽查10份病历

合理用药无指征用药和/或使用不相匹配的耗材，每例扣1分。药学部质控科每月抽查10份病历

出院带药最多不超过7天，违反规定，每例扣1分。药学部每月抽查10份病历

合理治疗放宽入院标准，小病大养，每例扣15分。质控科（含医保部门日常稽核）每月抽查10份病历

重复住院、分解住院。每例扣15分。

不合理入院、体检式住院。每例扣15分。

推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，每例扣5分。

未达到出院标准，提前让患者出院，每例扣5分。

规范收费管理（15分）合理收费15串换医保项目，每例扣1分。财务科物价管理科（含日常稽核）每月抽查10份病历

超标准收费，每例扣1分。

严格执行物价收费标准，违规收费发现一项，扣1分。

就医管理（40分）严禁冒名顶替、挂床住院15科室因审核不严等主观原因造成者，每例扣15分。医保办质控科（含日常稽核）每月抽查10份病历

科室没有履行核实职责造成的，每例扣15分。

挂床住院每例扣15分。

出入院医保手续办理5医护人员未及时告知患者3天内办理入院医保登记，每例扣1分。医保办每月抽查10份病历附件1

三明市永安总医院C-DRG工作绩效考核评分表（100分）考核项目考核指标考核内容分值评分标准考核科室及方法考核得分指标考核（9分）各科住院人次数变化率科室住院人次数变化率=（本年度出院患者人次数－上一年度出院患者人次数）/上一年度出院患者人次数×100%。2与上年度相比增加＜10%，得2分；≥10%，如无正当理由，扣1分；≥15%，如无正当理由，不得分医保办查阅相关报表

费用消耗指数所有病例实际住院费用与标准住院费用总和的比值（即C-DRG结余）。2≤1，得2分；＞1，不得分医保办查阅相关报表

时间消耗指数所有病例实际住院天数与标准住院天数总和的比值。2≤1，得2分；＞1，不得分病案室查阅相关报表

低分险组死亡率用于度量科室住院医疗服务的安全质量3低风险组死亡率为0，得3分，每增加0.1%扣1分，扣完为止质控科、病案室查阅相关报表

病案质量（20分）区域平台病例数据校验通过率病案首页上传校验通过率=校验通过例数/上传总例数2通过率达100%，得2分，每降低1%扣0.5分，扣完为止质控科、信息科查阅相关报表

首次上传校验通过率=首次上传校验通过例数/上传总例数2通过率达100%，得2分，每降低5%扣1分，扣完为止质控科、信息科查阅相关报表

合格病例两次以上（含两次）修改病例率（注：上传病例中合格病例无问题仍进行修改，大于等于两次）2发现1例，扣0.5分，扣完为止质控科、信息科查阅相关报表

不合格病例多次上传未通过率（注：上传病例中不合格病例的修改次数大于两次仍未通过）2发现1份，扣0.5分，扣完为止质控科、信息科查阅相关报表

入组率（%）入组率=入组病例数/纳入C-DRG管理总病例数（入组病例数包含：住院天数极端值病例、住院费用极端值病例、中医中治等政策出组病例）。2入组率≥90%得2分，每低1%扣0.5分，扣完为止质控科、信息科查阅相关报表

PDCA引入医保和DRG管理，要达到三个目标：1、保证医院的政策宣传到位，使得一线医务人员熟悉C-DRG支付标准和医保政策。2、通过对指标的考核，让所有医务人员对C-DRG和医保的考核标准有较深入的了解并积极参与，提高其执行的依从性。3、将考核工作与绩效工资结合起来，充分调动医务人员的主动性和积极性。金句12：只要观念转变了，办法总比困难多！3.2.3医保宣传及PDCA的管理目标3.3DRG/DIP支付下，医药精细化管理

药品耗材零加成、医保DRG/DIP支付下，合理控费控什么--？

充分发挥临床药师作用，强化合理用药精细化管理姓

名专

业、职

称进

修

时

间进

修

医

院郑祥云通科、抗感染专业

主任药师2011年10月-2012年3月南京大学医学院附属鼓楼医院2018年3月-2018年6月福建医大附属协和医院戴

飞营养专业

主任药师2019年8月-2020年1月龙岩市第二医院刘

苑消化内科、抗肿瘤专业

副主管药师2013年3月-2014年4月

2021年4月-2021年9月

福建医大附属第一医院田巧姐抗感染、抗肿瘤专业

主管药师2013年10月-2014年3月

2021年4月-2021年9月厦门中山医院福建省肿瘤医院陈

超心血管内科专业

副主管药师2012年9月-2013年3月福建医大附属协和医院陈源地抗肿瘤专业

主管药师2012年9月-2013年8月福州军区总院谢

芸硕

士神经内科专业

主管药师2019年10月-2020年10月福州军区总院洪宝慧

呼吸内科专业

主管药师2018年9月-2019年8月福建医大附属协和医院郑

哲疼痛专业

主管药师2019年9月-2020年9月福建省立医院骆舒婷

硕

士肾脏内科专业

主管药师2022年11月-2023年10月广东省人民医院3.3.1加大药学人才培养，构建合理人才梯队3.3.2实行临床药师包干临床科室责任制

主

要

工

作

措

施01

国谈、国采、省采等性价比高的药品大面积取代同类药品

020304

采取重点监控和贵重药品使用审批制度因人施用，责任到人，实行临床药师包干临床科室责任制，签订《临床药师工作责任书》

与各临床科室协商核定药占比指标3.3.3在合理用药的管控上，我们采取的主要措施1.临床医生看病的三大武器：手术刀、药品、语言沟通能力；

没有新药，医生看病就少了一个武器；如果因为少药和无药，病人去其他医院看病买药，同样也是花医院医保包干的钱；2.在新药准入上，我们采取了“人无我有，人有我优”的原则：对于医院没有的新特优药（不是所有的药），原则上要进，即“人无我有“；对于医院已有的同类药品，进药的原则是：要么更便宜，要么疗效更好，要么副作用更低，即”人有我优”；3.临床合理用药的管控要考虑药物经济学和用药的性价比，通过采取“临床重点监控和贵重药品审批制度”来强化合理用药的管控，减少不合理的药品浪费，即“宽进严出”；4.药品的管控不是少进药或不进药，也不是少用甚至不用，而是优化药品使用结构，管住不该用的，留住应该用的，腾出必须