中国胃癌诊治指南（2026版）

中国胃癌诊治指南（2026版）胃癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居高不下。随着医学技术的飞速发展，特别是分子生物学、免疫学以及微创外科领域的突破，胃癌的诊疗模式正在经历深刻的变革。为了进一步规范我国胃癌的临床实践，提高诊治水平，改善患者预后，特制定本指南。本指南基于最新的循证医学证据，结合中国国情及临床实际，在既往版本的基础上进行了更新与完善，旨在为各级医疗机构医师提供权威、科学、可操作的诊疗建议。一、流行病学、病因学与高危人群筛查中国是全球胃癌负担最重的国家，每年新发病例约占全球总数的40%。胃癌的发病与多种因素密切相关，包括幽门螺杆菌感染、饮食习惯（高盐、腌制食品、吸烟饮酒）、遗传因素以及慢性萎缩性胃炎等癌前状态。1.1病因学与预防幽门螺杆菌感染是胃癌发生的一类致病因子，根除Hp能显著降低胃癌发生风险，特别是在癌前病变阶段。因此，对于Hp感染者，建议进行根除治疗。此外，改变不良饮食习惯，减少高盐、腌制及烟熏食物摄入，增加新鲜蔬菜水果摄入，戒烟限酒，是预防胃癌的重要措施。1.2筛查与早诊早治胃癌的预后与诊治时机密切相关，早期胃癌的5年生存率可达90%以上，而进展期胃癌则不足30%。因此，针对高危人群的筛查至关重要。胃癌高危人群定义：年龄≥40岁，且符合下列任一条件者：1.胃癌高发地区人群；2.Hp感染者；3.既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；4.胃癌患者一级亲属；5.存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。筛查方法：推荐血清学筛查（胃蛋白酶原I、II联合胃泌素-17检测）联合Hp抗体检测作为初筛手段。对于初筛阳性者，建议进行上消化道内镜检查。内镜检查是胃癌诊断的金标准，新型内镜技术如窄带成像（NBI）、蓝激光成像（BLI）、共聚焦激光显微内镜（CLE）等可显著提高早期胃癌的检出率。二、病理诊断与分子分型病理诊断是胃癌诊治的基石，不仅明确诊断，还提供肿瘤的生物学行为信息，指导治疗决策。2.1组织病理学诊断所有胃镜活检或手术切除标本均需进行规范的病理学检查。报告类型包括乳头状腺癌、管状腺癌、低黏附性癌（包括印戒细胞癌）、黏液腺癌等。Lauren分型（肠型、弥漫型、混合型）在临床研究中仍具有重要价值。病理报告内容应包含：肿瘤部位、大小、大体类型；肿瘤部位、大小、大体类型；组织学类型及分级；组织学类型及分级；浸润深度（T分期）；浸润深度（T分期）；检出淋巴结数目及转移淋巴结数目（N分期）；检出淋巴结数目及转移淋巴结数目（N分期）；神经及脉管侵犯情况；神经及脉管侵犯情况；切缘情况（包括内镜下切除标本的基底切缘和侧切缘，手术标本的口侧及腹侧切缘）；切缘情况（包括内镜下切除标本的基底切缘和侧切缘，手术标本的口侧及腹侧切缘）；辅助治疗反应评估（如适用）。辅助治疗反应评估（如适用）。2.2分子分型与生物标志物检测随着精准医疗的发展，分子分型在胃癌治疗中的地位日益凸显。建议对所有确诊的胃癌患者进行相关的分子标志物检测。必检项目：1.HER2状态：采用免疫组化（IHC）检测，IHC2+者需行原位杂交（FISH或CISH）检测明确是否扩增。HER2阳性是抗HER2靶向治疗的适应证。2.PD-L1表达：采用综合阳性评分（CPS）评估，CPS≥1或≥10通常是免疫检查点抑制剂治疗的参考指标。3.错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）：通过IHC检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2表达，或PCR检测MSI状态。dMMR/MSI-H患者对免疫治疗敏感，且预后相对较好。可选检测项目：1.EB病毒（EBV）感染：通过原位杂交检测EBERs。EBV阳性胃癌是一类独特的分子亚型，预后较好，且可能从免疫治疗中获益。2.Claudin18.2：新兴靶点，针对Claudin18.2的抗体偶联药物（ADC）及单抗显示出良好的抗肿瘤活性。3.NTRK融合：虽发生率低，但NTRK抑制剂对其有效。三、影像学检查与临床分期准确的术前分期是制定治疗策略的前提。多模态影像学检查的综合应用是提高分期准确性的关键。3.1胸部/腹部/盆腔增强CT增强CT是胃癌术前分期的首选影像学检查方法。它能够清晰显示胃壁厚度、肿瘤浸润深度、周围脏器受累情况、淋巴结转移情况以及远处转移（如肝、肺、腹膜）。3.2超声内镜（EUS）EUS在评估肿瘤浸润深度（T分期）方面具有极高准确性，是判断早期胃癌是否适合内镜下切除的重要依据。同时，EUS引导下的细针穿刺（FNA）可用于对胃周可疑淋巴结进行细胞学确诊。3.3磁共振成像（MRI）MRI在评估肝脏转移灶、腹膜转移以及直肠周围侵犯方面优于CT。对于肝转移灶的定性诊断，尤其是肝细胞肝癌与胃癌肝转移的鉴别，推荐使用肝脏特异性对比剂MRI。3.4正电子发射计算机断层显像（PET-CT）PET-CT不推荐作为常规分期手段，但在CT怀疑远处转移但不明确，或需要评估肿瘤代谢活性以指导活检部位时具有重要价值。对于术后CEA升高但常规影像学阴性的患者，PET-CT有助于发现复发灶。3.5腹腔镜探查与腹腔灌洗对于cT4或临床怀疑腹膜转移的患者，推荐进行诊断性腹腔镜探查。同时，可进行腹腔灌洗脱落细胞学检查，若阳性则判定为M1期，避免不必要的姑息性切除。胃癌临床分期（AJCC第8版）简表：分期T分期（原发肿瘤）N分期（区域淋巴结）M分期（远处转移）0期Tis（原位癌）N0M0I期T1,T2N0M0IIA期T3N0M0IIB期T1,T2N1M0IIIA期T4aN0M0;T3N1M0;T2N2M0IIIB期T4aN1M0;T3N2M0;T1,T2N3M0IIIC期T4aN2,N3M0;T4bN0,N1,N2M0IV期任何T任何NM1四、内镜下治疗随着内镜技术的成熟，内镜下切除已成为早期胃癌的首选治疗手段，具有创伤小、恢复快、生活质量高等优点。4.1适应证与禁忌证内镜下切除的绝对适应证为病灶局限于黏膜层且无淋巴结转移风险的早期胃癌。具体标准包括：1.分化型黏膜内癌，无论病灶大小，无溃疡发生；2.分化型黏膜内癌，直径≤2cm，有溃疡发生；3.未分化型黏膜内癌，直径≤1cm，无溃疡发生。对于超出绝对适应证，但预估淋巴结转移风险极低的患者，可考虑扩大适应证治疗，需经MDT讨论并充分知情同意。4.2治疗技术1.内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于直径≤2cm的病变，操作简便，但整块切除率较低。2.内镜黏膜下剥离术（ESD）：适用于直径>2cm或整块切除困难的病变。ESD能实现整块切除并提供完整的病理标本，是当前早期胃癌内镜治疗的主流技术。4.3术后处理与评价ESD术后需禁食、胃肠减压、抑酸及预防感染治疗。病理评估需关注水平切缘和垂直切缘。若切缘阳性或存在脉管癌栓，需追加外科手术。对于非治愈性切除但有高龄、并发症等手术禁忌的患者，需密切随访或考虑放化疗。五、外科手术治疗外科手术是可切除胃癌的核心治疗手段。手术原则包括充分切除原发灶、彻底清扫区域淋巴结及消化道重建。5.1切除范围1.胃切除范围：根据肿瘤部位确定。远端胃癌根治术（胃次全切除）适用于胃中部、远端肿瘤；近端胃癌根治术适用于胃底、贲门肿瘤；全胃切除术适用于肿瘤较大、跨越胃体中部或呈皮革胃表现者。对于早期胃癌，可考虑保留功能的胃切除术（如保留幽门的胃切除术、近端胃切除等），但需严格掌握指征。2.切缘要求：保证足够的切缘距离。T1肿瘤切缘≥2cm，T2以上肿瘤切缘≥3-5cm。若切缘不足，需术中冰冻病理证实切缘阴性。5.2淋巴结清扫D2淋巴结清扫是进展期胃癌的标准术式。手术医师需熟练掌握胃周淋巴结解剖分站（No.1-16组）。对于cT1-2N0M0的早期胃癌，可考虑D1或D1+清扫；对于cT3-4或N+的患者，必须进行D2清扫。5.3手术方式1.开腹手术：传统手术方式，视野暴露好，适合所有分期患者。2.腹腔镜手术：已被多项大型RCT研究证实其在远期疗效上不劣于开腹手术，且具有微创优势。推荐用于cT2-4a期及部分cT4b期患者的探查与切除。3.机器人手术：具有高清3D视野和灵活的操作臂，在狭小空间操作（如食管胃结合部癌）具有优势，但成本较高。5.4消化道重建合理的消化道重建应保证食物顺利通过，减少反流、倾倒综合征等并发症。远端胃切除：BillrothI式（胃十二指肠吻合）、BillrothII式（胃空肠吻合）及Roux-en-Y胃空肠吻合。Roux-en-Y吻合在减少反流性胃炎方面优势明显。全胃切除：标准术式为Roux-en-Y食管空肠吻合。近端胃切除：建议行食管残胃吻合+双通道空肠间置，以减少反流。六、围手术期治疗围手术期化疗和/或放疗可降低肿瘤分期、提高R0切除率、消灭微转移灶，从而改善生存。6.1围手术期化疗1.新辅助化疗：适用于cT3-4N+M0的可切除胃癌。推荐方案包括SOX（奥沙利铂+替吉奥）、XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）。对于HER2阳性患者，新辅助化疗联合曲妥珠单抗也是推荐方案。2.辅助化疗：适用于D2根治术后且未接受新辅助化疗的II期及III期患者。推荐方案为XELOX或SOX，持续6-8个月。对于高龄或体弱患者，可考虑S-1单药治疗。6.2围手术期放化疗对于胃食管结合部癌或局部晚期胃癌（cT4N+），术前同步放化疗（45-50.4Gy/25-28f，联合氟尿嘧啶类药物）可提高R0切除率和局部控制率。术后放化疗（Macdonald方案）在西方人群中应用较多，但在D2手术标准化的亚洲人群中，其地位尚存争议，通常用于R1切除或淋巴结转移较多的患者。七、转移性胃癌的药物治疗对于不可切除的晚期或转移性胃癌，药物治疗是主要手段，旨在延长生存、缓解症状、提高生活质量。治疗策略应基于分子分型、既往治疗史、PS评分及患者意愿。7.1一线治疗化疗联合免疫治疗：对于PD-L1CPS≥5的患者，推荐化疗（XELOX或FOLFOX）联合PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、信迪利单抗等）。CheckMate649研究及ORIENT-16等研究证实了该策略的生存获益。化疗联合抗HER2靶向治疗：对于HER2阳性（IHC3+或IHC2+/FISH+）患者，推荐化疗（曲妥珠单抗+顺铂/奥沙利铂+氟尿嘧啶类药物）联合曲妥珠单抗。近期研究显示，在此方案基础上增加PD-1抑制剂可进一步改善HER2阳性且PD-L1阳性患者的预后。单纯化疗：对于不适用免疫或靶向治疗的患者，推荐两药联合化疗（铂类+氟尿嘧啶类）。三药联合（如FLOT）仅限用于PS评分好且需要快速缩瘤的患者。7.2二线治疗1.HER2阳性：若既往一线未使用过抗HER2治疗，二线可考虑抗HER2治疗（如T-DXd、RC48等ADC药物）。若一线已使用抗HER2治疗，可更换化疗方案或参加临床试验。2.免疫治疗：若一线未使用免疫治疗，且MSI-H/dMMR或PD-L1CPS≥1，可考虑PD-1单药治疗。3.化疗：推荐伊立替康单药或紫杉类药物（白蛋白结合紫杉醇或紫杉醇）单药治疗。雷莫西尤单抗联合紫杉醇也是二线治疗选择之一。7.3三线及后线治疗1.ADC药物：针对HER2表达的T-DXd和RC48，针对Claudin18.2的Zolbetuximab及相关ADC药物显示出卓越疗效，成为后线治疗的重要选择。2.免疫治疗：对于一线、二线未使用免疫治疗且PD-L1表达阳性或MSI-H的患者，可尝试PD-1单药。3.化疗：阿帕替尼（小分子抗血管生成TKI）联合化疗或单药治疗。替吉奥单药或伊立替康单药（若既往未使用）。常用化疗方案及剂量参考：方案名称药物组成剂量及用法周期SOX奥沙利铂+替吉奥L-OHP130mg/m2ivgttd1;S-140-60mgpobidd1-14q3wXELOX奥沙利铂+卡培他滨L-OHP130mg/m2ivgttd1;Cape1000mg/m2pobidd1-14q3wFOLFOX奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙L-OHP85mg/m2ivgttd1;LV400mg/m2ivgttd1;5-FU400mg/m2ivbolusd1,then2400mg/m2civ46hq2wFLOT多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙Doc50mg/m2ivgttd1;L-OHP85mg/m2ivgttd1;LV200mg/m2ivgttd1;5-FU2600mg/m2civ24hq2wXP顺铂+卡培他滨DDP80mg/m2ivgttd1;Cape1000mg/m2pobidd1-14q3w八、放射治疗与介入治疗8.1放射治疗放疗在胃癌中的应用主要包括：1.姑息性放疗：用于缓解骨转移疼痛、脑转移压迫症状、上消化道出血或梗阻。2.根治性放化疗：对于因医学原因无法手术的局部晚期胃癌，根治性同步放化疗是一种选择。3.术后辅助放疗：详见围手术期治疗章节。8.2介入治疗1.经动脉化疗栓塞（TACE）/经动脉灌注化疗（HAIC）：主要用于胃癌肝转移、胃动脉供血丰富且无法切除的患者，可控制肝内病灶及原发灶。2.支架植入：用于缓解胃流出道梗阻或食管梗阻，改善进食。3.空肠营养管置入：用于无法进食的患者进行肠内营养支持。九、随访、营养支持与疼痛管理9.1随访策略术后定期随访有助于监测复发转移及处理治疗相关并发症。随访频率：术后2年内，每3-6个月复查一次；术后3-5年，每6个月复查一次；术后5年以上，每年复查一次。随访内容：体格检查、血常规、生化指标、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）、胸腹盆增强CT。胃镜检查建议术后1年进行，若未发现异常则可根据情况间隔3-5年复查。9.2营养支持治疗胃癌患者常伴有营养不良，影响术后恢复及抗肿瘤治疗耐受性。1.营养风险筛查：使用NRS2002或PG-SGA对所有患者进行筛查。2.营养支持途径：首选肠内营养（ONS、管饲），不足时补充肠外营养。3.围手术期营养：术前存在严重营养不良者需营养支持7-10天后再