《康复医学（第3版）》课件 第六章 常见伤病并发症的康复

第六章常见伤病并发症的康复康复医学(第3版)第六章康复工作中常见伤病的临床并发症康复医学第一节痉挛目录概述1康复评定2康复治疗3一、概述临床特点与鉴别定义分类痉挛：是一种由牵张反射兴奋性增高所致的速度依赖性肌张力增高，并伴有腱反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的表现之一。（一）定义其速度依赖是指伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的痉挛程度随之增高。1.基本概念主要见于脑卒中、颅脑外伤、脊髓损伤、脊髓病、脑瘫、多发性硬化症和侧索硬化症等中枢神经性病损过程中。2.病因3.病理脑或脊髓等上运动神经元受损后下行抑制减弱或消失，由于脱抑制、去神经超敏、轴突侧支长芽和（或）其他一些尚未明了的因素使节段和节段上反射增强甚至过剧，脊髓和脑干的反射亢进，牵张反射兴奋性升高，使肢体局部对被动运动的阻力增大的一种状态。一、概述临床特点与鉴别定义分类（二）分类相位性牵张反射亢进紧张性牵张反射亢进皮肌反射亢进一、概述临床特点与鉴别定义分类（三）临床特点与鉴别

1.肌张力增高的鉴别鉴别点对牵长速度敏感性解剖学分布ROM受累伴随疼痛EMG其他特点Ⅰ痉挛

ⅰ相位性牵张反射亢进敏感上肢屈肌下肢伸肌ROM初期折刀样无活跃阵挛、伸肌痉挛Hoffmann征阳性ⅱ紧张性牵张反射亢进不敏感屈肌ROM后半部无活跃不完全性脊髓损伤ⅲ皮肌反射亢进不敏感屈肌整个ROM无，但持续时例外活跃自发的屈肌痉挛、Babinski征阳性Ⅱ其他肌张力过高

ⅰ肌腱挛缩不敏感任一块肌肉常为双关节肌ROM之末无静息

ⅱ去大脑强直敏感/不敏感所有肢体的伸肌角张反弓ROM全范围折刀样无活跃

ⅲ去皮层强直敏感/不敏感上肢屈肌下肢伸肌同上无活跃

ⅳ帕金森性强直不敏感轴性肌肉近端肌肉ROM全范围齿轮状无活跃运动过慢、捻丸状、静止震颤姿势反射消失，慌张步态ⅴ痛性痉挛不敏感局部性ROM全范围有活跃频率高

ⅵ僵人综合征不敏感轴性肌肉近端肌肉ROM全范围有活跃

ⅶ代谢性挛缩（Mcardle病）不敏感远端肌肉ROM全范围有静息可由训练/局部缺血引起

2.痉挛与挛缩的表面肌电图鉴别关节活动运动检查时阻力大

被动活动是拮抗肌的表面肌电图静息挛缩

活跃，但持续牵张时消退主要与伸肌痉挛有关的相位性牵张反射亢进

活跃，但持续牵张时继续存在主要与屈肌痉挛有关的紧张性牵张反射亢进目录概述1康复评定2康复治疗3被动运动检查法：检查者被动活动受检者肢体所感受到的肌张力变化过程。注意：在被动运动检查时要求患者尽量放松，速度要快二、康复评定（一）手法快速被动关节活动痉挛检查法手法快速被动关节活动痉挛检查法级别评定标准Ⅰ轻度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最长位置时出现阻力Ⅱ中度在PROM的后1/2时出现阻力Ⅲ重度在PROM的前1/4，即肌肉在其最短位置时已出现阻力，使PROM难以完成（一）改良Ashworth分级法等级标准0无肌张力增加

，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放1+肌张力轻度增加：在关节活动范围后50％范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50％均呈现最小的阻力。2肌张力较明显地增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能比较容易地被移动。3肌张力严重增高：被动运动困难4僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动（二）Penn分级法以自发性肌痉挛发作频度来划分痉挛严重程度级别评定标准0级无痉挛1级刺激肢体时，诱发轻，中度痉挛2级痉挛偶有发作，＜1次/h3级痉挛经常发作，＜1次/h4级痉挛频繁发作，＜10次/h（三）踝阵挛法1是以踝阵挛持续时间分级的方法级别评定标准0级无踝痉挛1级踝阵挛时间持续1-4s2级踝阵挛时间持续5-9s3级踝阵挛时间持续10-14s4级踝阵挛时间持续超过15s（四）结果判断：0～7分：无痉挛；8～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。（五）跟腱反射踝屈肌张力踝阵挛0分：无反射0分：无阻力1分：无阵挛1分：反射减弱2分：阻力降低2分：阵挛1~2次2分：反射正常4分：正常阻力3分：阵挛2次以上3分：反射活跃6分：阻力轻到中度增加4分：阵挛持续超过30s4分：反射亢进8分：阻力重度增加综合痉挛量表css（六）Tardieu量表0级1级

2级3级4级在整个被动活动过程中都没有阻力在整个被动活动过程中都略有阻力，但没有在某一个角度上明显“卡住”的情况。在某一个角度有明显“卡住”的感觉，被动活动肢体停顿，然后松开。在某一个角度出现阵挛(在牵拉压力不变的情况下持续不到10秒钟)。在某一个角度出现阵挛(在保持牵拉压力不变的情况下持续时间超过10秒钟)。在操作上，Tardieu量表按以下3种速度进行评定：V1：尽可能慢：即在这个速度下测评被动活动范围；V2：肢体部分在重力作用下落下来的速度；V3：尽可能快。在临床日常工作中，常常只按V1和V3进行评定，即改良Tardieu量表。Tardieu量表对每个肌群进行评定，其特定的牵拉速度牵拉肌肉，用以下2个指标评定其反应：

X：肌肉反应。

Y：在慢速和快速牵拉情况下，肌肉发生反应时的角度差。目录概述1康复评定2康复治疗3痉挛对人体的影响利对于瘫痪的患者肢体痉挛在一定程度可减慢肌萎缩的速度阵发性肌肉痉挛，能促进血液循环，可防止深静脉血栓形成；下肢伸肌痉挛有助于截瘫患者进行站立、转移，甚至步行等动作。弊妨碍患者基本运动功能和进行正常日常生活活动，如：上肢严重痉挛使患者无法正常完成日常生活的基本动作下肢屈曲型痉挛使患者不能站立和行走，继发更多的障碍。降低肌张力，改善异常的姿势，纠正异常运动模式，恢复患者维持姿势平稳和有目的的运动能力最终目的痉挛处理的决策程序1.手法治疗（一）运动疗法与物理治疗2.器械牵伸目的：保持抑制痉挛的肢位和防止及矫正痉挛导致的挛缩3.冷疗与水疗肌肉在温度降低时，对肌梭有镇静作用，可使肌张力和肌肉痉挛降低。一旦肌肉被冷却到足以解除痉挛状态时，其效果常可持续1～2h。4.电刺激疗法直肠电刺激痉挛肌电刺激疗法常用药物有：氯苯氨丁酸（巴氯芬）——肌肉松弛剂盐酸替扎尼定片——中枢性肌肉松弛药可乐定、丹曲林、地西泮等（二）药物治疗（三）运动点或肌肉神经阻滞术1.苯酚神经阻滞在痉挛肢体的末梢神经干或痉挛肌的运动点，经皮注入酚剂阻滞传导。2.肉毒毒素局部注射法A型肉毒毒素（BTXA）（四）手术治疗周围神经切断术选择性脊神经后根切断术肌腱切断松解术目录痉挛1神经源性膀胱2挛缩3慢性疼痛4缺第一二四节第六章

康复工作中常见伤病的临床并发症康复医学第二节挛缩掌握挛缩的定义了解挛缩的病理分类0102掌握挛缩与痉挛的区别03掌握挛缩的康复治疗04重点及难点目录概述1病理生理机制及临床特点2康复评定3康复治疗与预防4（一）定义各种原因导致的关节周围软组织、韧带和关节囊的纤维化和缩短，使关节主动和被动活动范围受限称为挛缩，常伴有关节变形、废用、疼痛等，是神经系统疾病与骨关节创伤后的常见并发症。导致挛缩的常见原因有关节创伤、关节炎症、关节制动、痉挛、关节周围的软组织的创伤及病变。目录概述1病理生理机制及临床特点2康复评定3康复治疗与预防4（一）病理生理机制关节挛缩的病因不同，发病机制也不同。1.神经源性关节挛缩

神经源性关节挛缩的两个主要病理改变是关节僵硬及软骨退变。肌肉痉挛可导致肌肉僵硬、关节周围软组织短缩和纤维化。神经系统疾病导致关节挛缩的主要机制是关节缺乏活动，肌肉、肌腱短缩，关节周围软组织纤维化等。（一）病理生理机制2.创伤性关节挛缩

在创伤性关节挛缩中，关节囊增厚纤维化被认为是关节发生挛缩的主要因素。病理改变主要为成纤维细胞及肌成纤维细胞过度增殖，细胞外基质的沉积，胶原纤维含量增多，密度增大，纤维直径减小，异常纤维形态及排列紊乱，部分研究显示存在淋巴细胞浸润。（二）临床分类及特点Hoffa分类及特点1.皮肤组织挛缩好发于手部，多见于烧伤。2.结缔组织挛缩皮下组织、韧带、肌腱的挛缩，如掌腱膜挛缩。3.肌性挛缩其主要病理变化是肌肉的延展性的丧失。肌肉长期不活动，维持在短缩的体位(如瘫痪侧易垂足而使腓肠肌短缩)，会导致肌膜的胶原纤维发生改变，使肌膜弹性下降、硬化。由于肌膜的限制，尽管收缩成分仍然正常，整块肌肉的延展性丧失，造成肌性挛缩。（二）临床分类及特点4.神经性挛缩

反射性挛缩:如疼痛引起的保护性反应。痉挛性挛缩:好发于小儿大脑发育不全及脑外伤及脑中风患者。弛缓性挛缩:好发于小儿麻痹。（二）临床分类及特点根据有否动力因素,挛缩还可分为:动力性挛缩（dynamiccontracture)由于主动肌和拮抗肌之间力的不均衡所致,如小儿麻痹所导致的挛缩。静力性挛缩（staticcontracture)是由习惯性的姿势所致。如长期卧床所导致的足下垂。无论是什么疾病引起的,多是两种类型混合存在。目录概述1病理生理机制及临床特点2康复评定3康复治疗与预防4（一）康复评定1.关节活动度的评定累及关节的相应各个方向活动度的检查2.疼痛的评定（必要时进行）多采用VAS评分法（静息、活动时）3.运动功能的评定

肌力（MMT）的检查4.日常生活能力的评定最常用的是改良Bathel指数，也可采用MBI、FIM（二）挛缩与痉挛的区别痉挛挛缩1.肢体被动运动时阻力增大，严重肌痉挛时可表现为关节僵直于屈或伸的某一位置上。

2.局部关节和肌肉的疼痛，长时间的痉挛可能会引起局部肌肉和肌腱的挛缩。

3.痉挛肢体的腱反射亢进。

4.由此影响肢体的运动功能和日常生活活动能力。

1.有骨关节、肌肉及神经系统疾病、肢体疼痛、痉挛、不良姿势、长期制动和瘢痕增生等病史。

2.受累部位肌肉、肌腱长度缩短致使关节僵直于屈或伸的某一位置上，肢体主动及被动活动均受限，即使患者在深度睡眠时亦然。

3.受累肢体的运动功能和日常生活活动能力受限。

4.部分患者可有局部关节和肌肉的疼痛。目录概述1病理生理机制及临床特点2康复评定3康复治疗与预防4（一）被动运动被动运动是矫治关节挛缩的最基本最简单的手段。作用：利用软组织的可塑性，使其产生弹性和塑性延长，防止纤维挛缩和松解黏连，既具有预防作用，也具有治疗作用。方法：持续被动运动（CPM）

间歇被动运动

关节功能牵伸

关节松动训练

功能位保持（一）被动运动1.持续被动运动（CPM）能改善局部血液、淋巴循环，促进关节软骨再生和修复，促进韧带、肌腱的修复，防治制动导致的关节挛缩。使用时注意速度由慢到快；关节活动角度可根据患者的耐受程度逐渐增加，直至最大关节活动范围；使用时间可每日持续5～16小时，也可每次连续1小时，3次/日；连续2～4周。（一）被动运动2.间歇被动运动由治疗师徒手进行，可以用于预防，也可以用于治疗预防时只需每日活动2次,每次活动5min,活动的强度则视病情而定。如手屈肌腱术后,早期的被动运动并不在于牵伸肌腱,而在于周期性的松弛肌腱，目的仅仅在于保持腱的滑动性。已有明显的挛缩进行治疗时，必须使关节活动范围尽可能达到最大，但是以不引起严重疼痛为限。对于有肌肉跨越两个关节的挛缩,应当同时牵伸两个联带关节。（一）被动运动2.间歇被动运动机制：通过外在力量拉长挛缩组织，以增加挛缩组织长度和关节活动范围的方法，目的是使组织纤维在牵伸力的作用下发生弹性延长和塑性延长。由治疗师控制牵伸方向、时间和速度。一般每次牵伸持续10～30秒，重复10～20次。基本原则：一是每次牵伸要达到关节当时所能达到的最大活动范围；二是用力程度以患者疼痛能耐受为限。（一）被动运动3.关节功能牵引是利用牵引的重力作用，使挛缩和粘连的纤维产生更多的塑性延长，改善关节功能状态的方法。常采用滑轮、绳索、墙壁拉力器等器械，在挛缩肢体远端按需要方向施加适当重量进行牵引；一般中度挛缩可以每日牵引2次，每次20～30分钟，严重时可以增加。牵引前可在关节囊或肌肉肌腱结合部加热。（一）被动运动4.关节松动训练是由治疗师被动完成的恢复关节的生理运动（屈/伸、内收/外展、内旋/外旋）和附属运动（滑动、滚动、分离等）的活动。共分IV级手法，每次治疗时一种手法可以重复3～4次，治疗的总时间在15～20分钟，每天1次。（一）被动运动5.关节功能位保持有时挛缩难以避免或者在一定的疾病发展阶段难以避免，为了减轻挛缩或者减轻挛缩的后果，必须使关节保持在“功能位”。功能位的保持必须是24h连续进行，卧位患者可以用枕头、毛毯等软性织物保持关节的固定。对于有明显挛缩倾向的患者可用石膏或塑料夹板矫形器。（二）主动运动作用：可改善血液循环，强化肌肉力量，促进神经支配恢复，预防挛缩形成或改善挛缩造成的功能障碍。方法：徒手训练

阻力训练

作业训练

肌力训练

步态训练（二）主动运动1.徒手训练

主动关节活动度训练适用于早期或轻度挛缩，对后期关节挛缩粘连牢固效果欠佳，加强受累关节进行各方向的主动关节活动度训练。训练开始时动作宜平缓，以不引起明显疼痛为度，并尽可能达到最大关节活动范围，至终末端稍维持数秒，以便牵张挛缩和粘连的组织。每一动作重复数遍，30～40min/次，2～4次/d。（二）主动运动2.阻力训练（1）人工阻力训练可使用PNF技术中的主动抑制技术，由治疗师提供阻力，其大小、方向、次数根据病情和经验而定。常用以下三种技术：①保持﹣放松技术：在关节活动末端最大抗阻收缩挛缩肌群，持续10s后放松，牵伸挛缩肌群以增加关节活动度到新的范围；②保持﹣放松﹣拮抗肌收缩：在关节活动末端最大抗阻收缩挛缩肌群，持续10s后放松，再进行挛缩肌群的拮抗肌的最大收缩；③拮抗肌收缩：使挛缩肌群的拮抗肌最大抗阻力收缩而使挛缩肌群放松的方法。（二）主动运动2.阻力训练（2）机械阻力训练包括带器械的训练和在器械上的训练。又分为等长、等张、等速训练以及向心与离心训练,目的都是增加肌肉的收缩力、耐久力和做功的能力。（二）主动运动3.作业训练在挛缩关节的关节活动范围和肌力均有一定好转的情况下进行日常生活能力训练，如转移、穿衣、洗漱、进食、步行等ADL训练。（二）主动运动4.主动运动的注意事项（1）对于心血管病患者和老年人应减少心血管负荷，防止屏气的危害，不做等长训练和重阻力训练。（2）防止疲劳每次剧烈运动后应有充分的休息时间以消除疲劳。（3）防止过量注意控制阻力训练的强度、时间和频率，定期检查肌肉功能是进步还是退步。（4）防止替代运动注意合适的体位并稳定肢体位置，防止训练的不是所需的肌肉或关节。（二）主动运动4.主动运动的注意事项（5）注意骨质疏松导致挛缩的病因往往也导致骨质疏松，而骨质疏松者易致病理性骨折,故阻力应适当控制。（6）防止肌肉疼痛运动后肌肉立即疼痛多因血液和氧供应不足，乳酸和钾堆积，停止运动后恢复较快。运动后24～48h开始疼痛，延续一周后消退者为迟发性疼痛，其原因可能是肌肉或结缔组织的撕裂伤，继以纤维的变性和坏死。用力训练前先牵伸被训练的肌肉，逐渐增加阻力，均有利于预防延迟性疼痛。（7）肌肉关节有炎症或肿胀时不宜进行阻力训练。（三）物理因子治疗通常在主动或被动运动之前进行热疗，目的在于镇痛、改善局部血液循环、增加关节周围组织的弹性、减少胶原的黏弹性。微波超短波蜡疗水疗红外线等（四）矫形器以保持肢体功能为目标，最好在制动早期即开始将矫形器作为预防手段应用静态矫形器动态矫形器低温热塑板材矫形器（五）药物治疗挛缩的实质是新生胶原的异常，近年对胶原代谢的研究较多。研究了许多药物干预胶原的合成，加速胶原的降解以防治挛缩，这些药物多属试验阶段，尚无公认的可以广泛使用者。针对神经源性的挛缩，可采用A型肉毒毒素注射与支具和其他疗法相结合，改善挛缩关节活动度。（六）手术治疗如关节挛缩程度较严重，限制关节功能，则需进行松解手术关节镜下松解术：适用于患有轻度关节僵硬或关节内粘连的患者。在关节镜下切除关节内增生的瘢痕组织，解除引起关节活动受限的关节内因素手术松解术：常用的有瘢痕切除与植皮术、粘连松解术、肌腱延长术、关节周围组织切断、延长修复术等（六）手术治疗术后康复非常重要，目的是恢复关节的功能性、无痛和主动活动范围一般在2～3天后即行康复治疗以主动运动为主，辅助被动运动训练，并且逐日增加训练时间和运动强度，防止粘连的发生，巩固手术效果第三节神经源性膀胱康复医学(第3版)作者:邵岚单位:重庆医科大学附属第一医院一、概述神经源性膀胱（NeurogenicBladder，NB）是由于神经系统调控出现紊乱而导致的下尿路功能障碍，通常需在存有神经病变的前提下才能诊断，目前国际上又称神经源性膀胱为神经源性下尿路功能障碍（NeurogenicLowerUrinaryTractDysfunction，NLUTD）。根据神经病变的程度及部位的不同，神经源性膀胱可表现为不同的储尿和/或排尿功能障碍。神经源性膀胱可以引起多种并发症，如尿路感染、尿路结石、膀胱输尿管反流、上尿路损害、肾功能衰竭，严重影响患者的生存寿命与生活质量。二、病理生理机制及临床特点下尿路（膀胱与尿道）储尿和排尿功能的调控需要复杂的神经系统参与，其中，脊髓-脑干-脊髓排尿反射通路尤其重要，与此反射相关的任何部位受损，都将导致储尿和排尿功能障碍。神经源性膀胱的病理生理与神经系统的病变水平有一定的规律性，但并非完全对应，还取决于神经系统病变的程度和演变等。脑桥上病变脑桥病变骶上脊髓病变骶髓损伤骶髓以下病变二、病理生理机制及临床特点1.脑桥上病变脑桥上病变由于损害了大脑的抑制中枢，使储尿期膀胱传入信号的抑制受损，往往出现逼尿肌过度活动（DetrusorOveractivity，DO），临床上多表现为尿失禁。由于桥脑排尿中枢是完整的，逼尿肌-括约肌协同通常正常，较少出现排尿困难，因此对上尿路损害较小。常见的脑桥上病变的原因有脑卒中、帕金森病等。2.脑桥病变排尿中枢位于脑桥被盖背侧，这个位置的病变可以导致DO和逼尿肌-括约肌协同失调（DetrusorSphincterDyssynergy，DSD），多见于多系统萎缩。二、病理生理机制及临床特点3.骶上脊髓病变（1）完全性骶上脊髓损伤：完全性骶上脊髓损伤的患者，由于中枢抑制储尿期膀胱传入信号与协调排尿的下行通路被阻断，导致的下尿路功能障碍的典型模式为DO与DSD，进而产生逼尿肌高压、残余尿增加、尿失禁、泌尿系感染，进一步导致上尿路损害。（2）不完全性骶上脊髓损伤：不完全性骶上脊髓损伤可以导致不同的膀胱与括约肌功能形式。前索损伤的患者大多出现DO，侧柱损害可发生DSD，后索损害可产生膀胱感觉异常。此类患者的上尿路损害风险取决于个人的具体情况。二、病理生理机制及临床特点4.骶髓损伤骶髓损伤患者根据逼尿肌神经核及阴部神经核损伤情况不同，临床表现也不同。如果逼尿肌神经核损伤，而阴部神经核完整，表现为逼尿肌无反射，膀胱容量增大但压力低，临床表现为尿潴留。如果阴部神经核损伤，而逼尿肌神经核完整，则表现为括约肌松弛、膀胱容量降低，临床表现尿失禁明显，但由于膀胱出口阻力较低，很少引起上尿路损害。如果逼尿肌神经核和阴部神经核同时损伤，则出现混合改变。二、病理生理机制及临床特点5.骶髓以下（马尾神经及周围神经）病变储尿及排尿相关外周神经受损，均有可能累及支配膀胱的交感和副交感神经，或累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱或消失和（或）尿道内外括约肌控尿能力下降，出现排尿困难或尿失禁。三、康复评定1.实验室检查尿常规检查1可了解尿比重，尿红细胞、白细胞、蛋白水平，是否存在泌尿系统感染等，并间接反映肾功能状况。2通过血肌酐、尿素氮水平可反映总肾功能状况及上尿路功能受损程度；但患者有可能存在双侧肾功能损害并不均衡或同时发生的情况，可通过核素利尿肾动态显像可了解分肾功能情况。肾功能检查3通过明确病原菌种类，尿路感染时可根据药敏试验结果选择敏感药物。尿细菌学检查三、康复评定2.影像学检查（1）泌尿系超声：泌尿系超声无创、简便易行，通过此检查可重点了解肾脏、输尿管、膀胱的形态及残余尿量情况。（2）泌尿系统X线片：可了解有无隐性脊柱裂等腰椎骶骨等发育异常、是否合并泌尿系统结石等。（3）静脉尿路造影：这是传统的了解肾脏、输尿管、膀胱形态及分侧肾功能的影像学方法，但肾功能异常时应慎重使用造影剂，以免加重肾损害。（4）泌尿系统CT：与泌尿系超声和静脉尿路造影相比，泌尿系统CT能更清楚地显示上尿路及膀胱形态，对上尿路积水扩张程度进行分度，了解泌尿系统邻近器官情况，而增强扫描能清楚地显示解剖特征，但肾功能异常时应慎重选择增强扫描。三、康复评定2.影像学检查（5）磁共振尿路造影（MagneticResonanceUrography，MRU）：MRU对上尿路的评估与CT相似，但无需使用造影剂，且不受肾功能影响。（6）核素检查：包括肾图、利尿肾图或肾动态检查，可反映分侧肾功能情况，明确肾脏供血状态。（7）膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形态，是否存在膀胱输尿管反流，并对反流程度进行分级，可了解是否存在DSD等情况；尿流动力学检查时可同步或非同步行此项检查，即为影像尿流动力学检查。三、康复评定3.膀胱尿道镜检查此检查对神经源性膀胱早期诊断价值不大，但可用于下尿路并发症的评估，同样有助于评估尿道及膀胱的解剖学异常。长期留置导尿管或膀胱造瘘管的患者推荐定期行此项检查以除外膀胱肿瘤。三、康复评定4.尿流动力学尿流动力学检查可对下尿路功能状态进行客观定量的评估，是揭示神经源性膀胱患者的下尿路功能障碍病理生理基础的最主要方法，且在神经源性膀胱患者诊疗及随访中具有不可替代的重要地位。常用尿流动力学检查包括：排尿日记、尿流率测定、残余尿测定、充盈期膀胱测压、漏尿点压测定、排尿期压力流率测定、肌电图检查、尿道压力测定、影像尿流动力学检查等，可根据前期对患者病史、症状、体格检查情况进行选择。三、康复评定4.尿流动力学（1）排尿日记排尿日记是采用特定的表格形式，在一定时间内连续记录排尿相关数据的一种半客观、无创且可重复的检查项目。其主要内容包括每次排尿时间，每次排尿量，尿失禁出现的时间及次数，尿垫使用情况，紧迫程度，每天摄入水等饮料及食物的种类、数目、时间等，可反映患者下尿路功能障碍情况，也是一种有效的治疗后随访工具。三、康复评定4.尿流动力学（2）尿流率测定尿流率测定是指通过测量单位时间内的排尿量来衡量体外尿流的速度，单位以毫升/秒（ml/s）表示。该检查可客观反映下尿路排尿过程，反映排尿期膀胱、膀胱颈、尿道和尿道括约肌的功能及它们相互间关系，但对具体病变部分的反映缺乏特异性。三、康复评定4.尿流动力学（3）残余尿测定残余尿是指排尿结束的瞬间膀胱内残留的尿液容量，可在排尿后即刻通过B超、膀胱容量测定仪或导尿等方法进行测量。（4）充盈期膀胱压力-容积测定此项检查是模拟生理状态下的膀胱充盈和储尿期的压力-容积变化，并以曲线的形式记录下来，能准确记录充盈期膀胱的感觉、膀胱顺应性、逼尿肌稳定性、膀胱容量等指标，同时也记录膀胱充盈过程中是否伴有尿急、疼痛、漏尿、自主神经反射亢进等异常现象。三、康复评定4.尿流动力学（5）漏尿点压测定漏尿点压测定包括逼尿肌漏尿点压（DetrusorLeakPointPressure，DLPP）与腹压漏尿点压（AbdominalLeakPointPressure，ALPP）。DLPP是指在无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下，膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，可用于预测上尿路损害风险，当DLPP≥40cmH2O时，上尿路发生继发性损害的风险显著增加。ALPP是指腹压增加至出现漏尿时的膀胱内压力，主要反映尿道括约肌对抗腹压增加的能力，该指标在部分由于尿动括约肌去神经支配所致的压力性尿失禁患者中具有意义。三、康复评定4.尿流动力学（6）压力-流率测定此项检查是在排尿期同步记录膀胱内压、腹压及尿流率的同步测定。该检查反映了逼尿肌与尿道括约肌功能及协同状况，主要用于确定患者是否存在膀胱出口梗阻，特别是有无机械性或解剖行因素所致的膀胱出口梗阻，但神经源性膀胱患者的膀胱出口梗阻类型多为功能性梗阻，如DSD等。因此，此项检查在神经源性膀胱患者上应与括约肌肌电图检查或影像学检查联合同步进行。二、康复评定4.尿流动力学（7）肌电图检查此项检查是记录参与主动控尿机制的横纹括约肌除极化所产生的电位的方法。检查时一般采用募集电位肌电图，通常使用肛门括约肌贴片电极记录，并常规同步进行充盈期膀胱测压或压力-流率测定，可以了解括约肌的随意控制及膀胱充盈与排尿过程中逼尿肌与尿道外括约肌的协调性，对诊断DSD有重要价值。三、康复评定4.尿流动力学（8）尿道压力测定尿道压力测定分为尿道压力分布图描记及定点尿道压力测量。前者主要用于测定储尿期尿道控制尿液的能力，反映尿道括约肌状态，以及尿道有无瘢痕狭窄等。而位于膜部尿道的定点尿道压力测量，即膀胱压力-尿道压力-肌电图联合测定对于诊断DSD具有重要价值。三、康复评定4.尿流动力学（9）影像尿流动力学检查此项检查是将充盈期膀胱测压、压力-流率测定等尿流动力学检查与X线片或B超等影像学检查相结合，结合的形式可为完全同步或非同步两种。影像尿流动力学检查，特别是结合X线片的影像尿流动力学检查是目前诊断逼尿肌-尿道外括约肌协同失调、逼尿肌-膀胱颈协同失调，判断膀胱输尿管反流和漏尿点压力等神经源性膀胱患者上/下尿路病理生理改变最准确的方法。三、康复评定5.神经电生理检查神经电生理检查是神经系统物理检查的延伸，目前已有专门针对下尿路、盆底感觉和运动功能的神经通路的电生理学检查，对神经源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障碍进行评估，为治疗方案的制订和患者的预后判断提供参考。下尿路及盆底神经电生理检查项目有尿道括约肌或肛门括约肌肌电图、阴部神经传导速率、球海绵体反射潜伏期、阴部神经体感诱发电位等。三、康复评定国际尿控协会下尿路功能障碍分类是基于尿流动力学检查结果对患者储尿期和排尿期的功能提出的分类系统，可以较好地反映下尿路（膀胱/尿道）功能及临床症状。三、康复评定Madersbacher分类Madersbacher根据神经损伤部位、充盈及排尿阶段膀胱逼尿肌和尿道外括约肌的功能状态，提出一个分类图，描述多种神经源性膀胱类型，是对下尿路病理生理改变的置管描述与总结。三、康复评定廖氏神经源性患者全尿路功能障碍分类方法此分类方法可为制订治疗方案提供更全面、科学及客观的基础。四、康复预防与治疗1.神经源性膀胱的治疗目标（1）保护上尿路（肾脏）功能；（2）恢复（或部分恢复）下尿路功能；（3）改善尿失禁；（4）提高患者生命质量。其中，首要目标是保护肾脏功能，使患者能够长期生存，次要目标使提高患者生命质量。四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（1）行为疗法行为疗法是基于神经系统疾病引起的下尿路功能障碍的现状，做出相应日常生活习惯调整，从而使疾病治疗和生命质量得到改善，具体措施有生活习惯调整、膀胱训练、盆底肌肉锻炼，应根据患者尿流动力学情况具体选择。1）生活习惯调整：认真记录排尿日记，调整饮水习惯，平衡液体的出入量，避免咖啡、浓茶等可能引起个体膀胱刺激症状的饮品，保证如厕便利，提高患者的自我护理和运动能力，如果药物引起利尿和膀胱功能改变，需改变药物的类型或摄入量。四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（1）行为疗法2）膀胱训练：包括定时排尿和提示性排尿。定时排尿是指在规定的时间间隔内排尿，主要适用于由于认知或运动障碍导致尿失禁的患者，也针对大容量、膀胱感觉减退等的首选训练方法（如糖尿病性神经源性膀胱）。提示性排尿是指教育患者想排尿时能够请求他人协助，需要第三方的协助方能完成，该方法适用于认知功能良好，但高度依赖他人协助的患者。3）盆底肌肉锻炼：盆底肌肉锻炼主要包括Kegels训练和阴道重力锥训练等，主要用于不完全去神经化所致尿道括约肌功能不全及神经源性DO患者，用以增强盆底与括约肌力量，改善尿失禁、抑制DO。四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（2）盆底生物反馈生物反馈是采用一系列治疗步骤，利用电子仪器准确测定神经、肌肉和自主神经系统的活动，并把这些信号有选择地放大成视觉和听觉信号，反馈给受试者。神经源性膀胱患者可以通过装置建立外部反馈通路，代偿已经受损的内部反馈通路，用可感知信号来反馈提示盆底肌肉活动状态，经过训练提高盆底肌肉和肛提肌强度及功能，从而改变排尿习惯。盆底生物反馈可以减少神经源性膀胱患者的药物用量，提高患者的生命质量。四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（3）导尿治疗

1）间歇导尿（IntermittentCatheterization，IC）间歇导尿是指定时将导尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能有规律地排空尿液的方法，是协助膀胱排空的“金标准”，也是膀胱训练的一种重要方式，通过间歇导尿，膀胱间歇性充盈与排空，可有助于膀胱反射的恢复。间歇导尿可分为无菌间歇导尿（SterileIntermittentCatheterization，SIC）和清洁间歇导尿（CleanIntermittentCatheterization，CIC）。SIC是指应用无菌技术实施的间歇导尿，建议在医院内实施。CIC是指在清洁条件下实施的间歇导尿，一般为患者自我实施或出院后实施。四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（3）导尿治疗1）间歇导尿（IntermittentCatheterization，IC）间歇导尿的前提条件：①患者有足够安全的膀胱容量，可通过尿流动力学测定确定患者具体的安全膀胱容量，若容量多小或压力过高，应采取药物及外科手术治疗扩大膀胱容量、降低压力后再行间歇导尿；②规律饮水，保持24小时尿量1500~2000ml，每天导尿4~6次，可根据导出尿量适当增减，每次导尿量不应超过安全膀胱容量，在导尿初期可使用B超或膀胱容量测定仪测定膀胱容量，以协助患者确定恰当的导尿时机；③患者病情稳定，不需要抢救、监护治疗或大量输液治疗。四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（3）导尿治疗1）间歇导尿（IntermittentCatheterization，IC）间歇导尿禁忌证：①膀胱容量过小、压力过高、顺应性低；②尿道或膀胱损伤（尿道出现、血尿），尿道畸形、狭窄、尿道炎、尿道脓肿、尿道肿瘤等；③并发膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症；④严重膀胱输尿管反流和肾积水；⑤盆底肌肉或尿道外括约肌严重痉挛；四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（3）导尿治疗

1）间歇导尿（IntermittentCatheterization，IC）间歇导尿禁忌证：⑥严重自主神经过反射；⑦严重尿失禁；⑧装有尿道支架或人工假体；⑨有严重出血倾向；⑩由于躯体（上肢功能障碍）或精神方面原因（如临终关怀患者）造成尿管插管困难。四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（3）导尿治疗2）留置导尿和膀胱造瘘留置导尿和膀胱造瘘对于神经源性膀胱患者而言，在原发神经系统疾病的急性期，短期留置是安全的，但长期留置导尿或膀胱造瘘均可有较多并发症，应注意定期更换及定期随访尿流动力学、肾功能等。四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（4）外部集尿器对于没有尿潴留及膀胱出口梗阻的男性患者，可以采用阴茎套和外部集尿器收集尿液，但应定期检查佩戴外部集尿器后是否能够低压排空膀胱，是否有残余尿。四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（5）电刺激电刺激是利用神经细胞对电刺激的应答来传递外加的人工电信号，通过外电流的作用，使神经源性膀胱患者产生局部肌肉收缩或松弛。1）外周临时电刺激：胫神经电刺激和外部临时电刺激（如阴茎/阴蒂或阴道/直肠腔内电刺激）在急性刺激时可抑制神经源性DO。四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（5）电刺激2）膀胱腔内电刺激：通过带有刺激电极的尿管插入膀胱内，以生理盐水作为介质刺激逼尿肌，通过逼尿肌与中枢间尚存的传入神经通路，诱导膀胱产生排尿感觉，从而继发性增加传出通路神经冲动，促进排尿或提高控尿的能力。适应证为神经源性膀胱感觉减退和（或）逼尿肌收缩力低下的患者。3）盆底肌电刺激：盆底肌电刺激采用的途径多为经阴道或肛门插入电极，以间歇式电流刺激盆底肌肉群。4）外周阴部神经电刺激：此治疗被认为可抑制膀胱逼尿肌收缩，起到抑制DO的租用。四、康复预防与治疗2.常用的非手术治疗方法（6）针灸

神经源性膀胱可归属于中医“淋证、癃闭、遗溺、小便不禁”等范畴，针灸作为改善神经源性膀胱的方法之一，可以提高患者生存质量，并对膀胱功能有着一定的调节作用。四、康复预防与治疗3.口服药物治疗（1）治疗逼尿肌过度活动的药物1）M受体阻滞剂膀胱逼尿肌收缩最主要通过乙酰胆碱诱导激活逼尿肌上的M受体引起。逼尿肌上主要分布M2和M3受体，其中M3受体被认为是调控逼尿肌收缩的主要受体亚型。因此，M受体阻滞剂可以稳定逼尿肌、抑制DO、增加膀胱顺应性，达到保护肾脏和膀胱的目的，是治疗神经源性DO的一线药物。但控制神经源性DO的药物剂量要比控制特发性DO的剂量大，同时，该类药物有可能影响逼尿肌收缩力，导致残余尿增加，因此大部分神经源性膀胱患者使用M受体阻滞剂时，需同时配合间歇导尿排空膀胱。四、康复预防与治疗3.口服药物治疗（1）治疗逼尿肌过度活动的药物1）M受体阻滞剂此类药物总体上有良好耐受性，应用人群广泛，包括儿童及老年患者。但这类药物均有不同程度的口干、便秘、视物模糊、老年人存在认知功能受损风险等副作用，尤其口干、便秘副作用容易影响患者用药依从性。目前国内临床应用的M受体阻滞剂包括有托特罗定、索利那新、丙哌维林、奥昔布