《康复医学（第3版）》课件 第五章 临床常见伤病的康复

第五章临床常见伤病的康复康复医学目录脑卒中的康复12帕金森病的康复3脊髓损伤的康复4小儿脑瘫的康复5周围神经损伤的康复6颈椎病的康复7脑外伤的康复目录肩关节周围炎的康复89骨关节炎的康复10骨折术后的康复11截肢后的康复12关节置换术后的康复13手外伤的康复14腰椎间盘突出症的康复目录冠心病的康复1516慢性阻塞性肺疾病的康复17肺间质病变的康复18重症康复19老年康复20盆底康复21慢性心功能衰竭的康复目录22代谢综合征康复第五章临床常见伤病的康复

第一节

脑卒中的康复康复医学目录概述1康复评定2康复治疗3预后及预防4一、概述（一）定义脑卒中（stroke）又称脑血管病（cerebralvascularaccident，CVA），是一组急性脑血管疾病。其定义为：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间＞24小时或死亡的病症。（二）分类脑梗死（cerebralinfarction）脑出血（intracerebralhemorrhage）蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）二、康复评定（一）结构评定

1.损伤评定（1）影像学评定如CT、MRI，常常关注病灶的位置、大小和性质。（2）电生理评定如肌电图（如诱发电位）、脑电图等，是评估损伤程度及判断预后的好方法。2.损伤程度评定（1）格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）用以确定患者有无昏迷及昏迷严重程度（2）神经功能缺损程度评分美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthstrokescale，NIHSS）具有较高的可靠性和有效性

二、康复评定（二）功能评定1.运动功能评定2.语言功能评定3.认知功能评定4.吞咽障碍评定5.心理功能评定（三）社会参与评定三、康复治疗（一）早期和超早期康复（二）脑卒中的三级康复1．急性期的康复（1）良肢位摆放

a仰卧位b健侧卧位c患侧卧位（2）体位变换（3）关节被动活动（4）饮食、呼吸、二便管理（5）加强患者及家属的健康教育，做好卒中二级预防，预防卒中后焦虑抑郁。2.恢复期的康复（1）运动功能康复床上翻身训练

桥式运动坐位训练站位训练步行训练双桥运动

单桥运动（2）认知功能康复（3）失语症和构音障碍康复（三）常见合并症、并发症的康复痉挛肩痛肩关节半脱位肩手综合征（四）作业治疗及ADL训练（五）其他康复治疗技术的选择和应用四、预后及预防（一）脑卒中康复预后有利因素：发病时患者年轻、昏迷时间短、非完全性瘫痪、无认知障碍、无深感觉障碍、初次发病等；不利因素：发病时患者年龄偏大、昏迷时间长、完全性瘫痪、认知障碍、深感觉障碍、多次发病、情绪精神异常和缺乏家庭支持等。（二）脑卒中残疾预防脑卒中二级预防和残疾三级预防脑外伤的康复教材名称目录概述1康复评定2康复治疗3预后与预防4一、概述

1定义

2分类3流行病学1.直接损伤2.间接损伤1.严重程度2.硬脑膜完整性3.脑损伤部位和机制1.发病率2.受伤原因二、康复评定（一）格拉斯哥昏迷评分

颅脑损伤后意识状态通常采用GCS进行评价，该评分方法较简单实用，被广泛应用。它包括睁眼、言语和运动反应三个方面。

二、康复评定（二）认知功能、人格与情绪障碍的评定1.认知功能包括感觉、知觉、注意力、记忆力、定向力、思维和智能等。有许多单项评定方法，目前临床上应用较多的是简易的综合评定方法，如MMSE。

2.人格是指个性心理特征，其测量可采用MMPI或EPQ。3.情绪障碍包括抑郁和焦虑等，其评定可采用抑郁量表和焦虑量表。二、康复评定（三）言语障碍评定

失语症和构音障碍的评定参见第三章第三节

二、康复评定（四）运动障碍评定字

参见第三章第二节。

二、康复评定（五）植物状态的诊断

1.植物状态

2.微意识状态3.昏迷恢复量表修订版（CRS-R）4.辅助检查三、康复治疗（一）早期康复1.一般处理密切观察生命体征变化，随时给予必要的处理。维持营养，保持水和电解质平衡，昏迷患者应鼻饲充足的饮食。保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸人气道，随时翻身、拍背、吸痰，气管切开者要做好气管切开护理。防治泌尿系统感染，尿潴留者应保留导尿。使用充气气垫，保持床面整洁，定时翻身并用温水擦洗全身，大、小便后必须用湿毛巾擦干净，防治压疮。

三、康复治疗（一）早期康复2.药物治疗选用改善脑细胞代谢药物，如脑蛋白水解物、三磷酸腺苷、辅酶A、谷氨酸、吡拉西坦等。伴蛛网膜下腔出血者可应用尼莫地平等钙离子拮抗剂防治脑血管痉挛，适当应用止血剂。因出血、脑水肿引起颅内压增高者需应用脱水药物，必要时行手术减压。重度昏迷者可应用促醒药物。癫痫发作者可选用抗癫痫药物。

三、康复治疗（一）早期康复3.维持抗痉挛体位严重颅脑损伤者，常需较长时间的卧床。由于患者肌张力增高后会出现一些异常的痉挛姿势，影响功能的恢复。因此，应参照脑卒中的抗痉挛体位保持适当的卧位姿势。

三、康复治疗（一）早期康复4.进行关节被动活动颅脑损伤患者多卧床时间长，两侧瘫痪相对较多，部分合并软组织及骨骼损伤，容易出现关节活动受限，所以进行关节被动活动维持正常的关节活动度是必要的。重点做容易发生挛缩的关节（肩关节外旋、外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻）和无自主活动的肢体。在急性期每天做两次，以后每天做一次，每次每个关节做3～5遍。较长时间卧床者尤其要注意做两侧关节被动活动。具体操作要求可参照脑卒中部分。

三、康复治疗（一）早期康复5.促醒治疗对意识障碍患者及植物状态患者应积极处理可逆性的影响因素，应用药物、手术治疗等降低颅内压、改善脑循环、减少神经元损伤、促进神经功能恢复和苏醒。慎用镇静剂。还应该增加各种刺激输入，以促进患者苏醒、恢复意识。

（1）感觉刺激

（2）音乐治疗（3）神经刺激

（4）高压氧治疗（5）中医治疗

（6）药物治疗（7）手术治疗

三、康复治疗（二）运动功能及日常生活活动能力训练1.运动功能训练颅脑损伤后，患者常伴有不同程度的单肢瘫、偏瘫或双侧的肢体瘫痪。应尽早开始主动活动，进行床上翻身、坐位、站立、行走及肢体控制能力训练，并逐渐增加活动量和活动的种类，具体训练方法可参照脑卒中部分进行。因小脑和脑干损伤而出现明显的平衡和共济运动障碍者，通过反复的基本动作训练、平衡训练等可得到不同程度的改善。对伴有周围神经损伤者进行肌力训练，骨折者进行肌力和关节活动范围训练。

三、康复治疗（二）运动功能及日常生活活动能力训练2.日常生活能力训练颅脑损伤后，患者常出现不同程度的日常生活能力障碍，康复训练的重点是训练和指导患者提高各种日常生活能力，包括穿衣、进食、移动、个人卫生、二便、洗澡等。部分严重功能障碍的患者，需要配置一些生活辅助器具。必要时进行生活环境改造。智力受损明显者，要注意安全，防止受伤、走失等。

三、康复治疗（三）认知障碍的康复训练认知是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。据Luria等的发育理论，认知障碍可分为三个水平：①觉醒和注意力水平障碍。②知觉认知、学习和记忆水平障碍。③解决问题能力水平障碍等。应根据认知障碍的不同水平进行相应的治疗。要注意治疗环境，减少不必要的视听干扰和疲劳，使患者能放松地进行训练。（1）注意力训练

（2）记忆力训练

（3）思维及解决问题能力训练（4）知觉障碍的训练

三、康复治疗（四）言语障碍的训练在患者神志清楚、能保持坐位后就可开始训练。失语症训练包括听理解训练、阅读理解训练、口语表达训练、书写训练及朗读训练等。构音障碍训练包括放松训练，呼吸训练，发音训练，发音器官的运动功能训练及韵律训练等。具体训练方法请参照第四章第三节。三、康复治疗（五）吞咽障碍的治疗参见第四章第四节。

三、康复治疗（六）行为障碍的治疗行为障碍的治疗可分正性行为障碍的治疗和负性行为障碍的治疗。正性行为障碍常表现为攻击他人，而负性行为障碍常表现为情绪低落、感情淡漠，对一些能完成的事情不愿意做。治疗方法除了发作期隔离法和药物治疗外，还要随时、随地、人人都把患者的行为障碍反馈给患者，使其注意并有意识地自我控制，对其进步随时给予鼓励和奖赏。要注意让患者远离诱发行为障碍发作的人、事件和场景，创造难以引发患者行为障碍发作的环境。三、康复治疗（七）心理障碍的治疗参见第四章第六节。

三、康复治疗（八）辅助用具的应用1.急性期使用康复辅具有利于维持良肢位的摆放，维持和改善关节活动度。如静态踝足矫形器可使小腿三头肌保持拉伸状态以维持关节活动度。根据实际情况选择佩戴相应的康复辅具，有利于维持和改善患者的功能。2.后遗症期严重脑损伤后的功能障碍随着时间延长难以恢复，残留不同程度的后遗症，针对这些功能障，可以选择辅助用具进行补偿和代偿。如助行器和拐杖可维持平衡和支持体重，使用辅助设备有助于提高运动的安全性。三、康复治疗（九）社会康复与职业康复职业康复和社会康复的介入也更加重要，首先需要了解患者伤前的学习或就业状况，然后评估患者功能情况，最后进行职业培训和就业指导。职业康复人员要根据患者的具体情况和就业意愿，与患者一起选择与现存能力相适合的就业目标，通过一些职业康复手段，促进其实现就业目标。三、康复治疗（十）并发症的处理1.颅骨缺损尽管去骨瓣减压术的应用仍存在某些争议，但目前仍是国内治疗重度脑外伤严重颅内压增高患者的常规方法。颅骨修补术不仅可以修补缺损、恢复患者的头颅外貌和保护功能，还能恢复正常的脑脊液动力学和脑血流灌注，减少颅内并发症，促进神经功能恢复。中国脑外伤康复专家共识推荐：重度脑外伤去骨瓣减压患者在1～3个月进行颅骨修补。三、康复治疗（十）并发症的处理2.慢性脑积水脑外伤后脑积水是由于脑脊液分泌增多、吸收障碍、循环障碍导致脑脊液在脑室内或（和）颅内蛛网膜下腔异常积聚，使其部分或全部异常扩大。中国脑外伤康复专家共识推荐：慢性脑积水需与脑萎缩相鉴别，诊断需要结合病史、临床表现和影像学检查结果审慎得出，建议结合腰椎穿刺压力测定或Tap引流实验来辅助脑积水诊断，对于确诊的脑积水患者，脑室腹腔分流是目前最为主流通用的治疗方式。三、康复治疗（十）并发症的处理3.脑外伤后综合征脑外伤后综合征（post-traunmaticbrainsyndrome，PTS），又称脑震荡后综合征，是指患者经历轻度创伤性脑损伤3个月后出现或仍然存在的认知、躯体、情感和自主神经功能紊乱等一系列综合征。PTS最常见与轻度创伤性脑损伤，也可发生在中度和重度TBI、挥鞭伤后。PTS的诊断主要基于主诉和问卷评定。早期给予心理干预和对症治疗可减少其发生率。PTS治疗应对症选择合适的药物，结合认知行为治疗，鼓励患者逐渐恢复正常活动。三、康复治疗（十）并发症的处理4.癫痫脑外伤后癫痫发作（post-traumaticseizures，PTS）对患者预后有严重影响，轻者引起认知功能障碍，重者可至死亡。PTS分为两种类型：①早发型：外伤后1周内出现的癫痫；②迟发型：外伤1周后出现的癫痫发作。因此，高危的严重TBI患者可应用预防性抗癫痫药物（antiepilepticdrugs，AEDs）治疗。

三、康复治疗（十）并发症的处理5.垂体功能障碍创伤后垂体功能减退（post-traumatichypopituitarism，PTHP）是一种常见的，但却极易被漏诊的并发症。中重型脑外伤患者常合并有脑干、下丘脑和垂体损伤。其导致的神经内分泌功能紊乱，内环境失衡影响患者的预后，是导致患者死亡的重要原因。三、康复治疗（十）并发症的处理6.异位骨化脑外伤后症状性异位骨化（heterotopicossification，HO）的发病率10%～20%之间。TBI后HO临床症状出现的时间为外伤后2周至1年，平均时间为2个月。最常见的部位为髋关节，约占三分之二，其次是肘关节。发病机制尚未完全清楚，非甾体类抗炎药可用于一级和二级预防，目前唯一有效的治疗方法是手术。三、康复治疗（十一）注意事项1.建议患者采用0°～60°头高位进行康复治疗，同时避免头部前屈和侧屈，以减少颅内压增高风险。在涉及较大体位变换训练时，需注意有无体位性低血压。2.避免对置入经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC）管侧的上肢进行大幅度被动活动，尤其是内收和外展动作。康复治疗后需妥善处置相应管道。3.首次康复治疗前，需行超声血管检查，排除深静脉血栓形成。四、预后与预防（一）预后常用的TBI预后结局评价量表：1.格拉斯哥预后分级（Glasgowoutcomescale，GOS）将颅脑损伤后的预后分为5级：①死亡（因伤重而死亡或因多种并发症而死亡）；②持续植物状态：患者对周围环境无反应，可有自发性睁眼或闭眼，并能随物转动眼睛，对任何检查均不能产生反应；③重度残疾：患者神志清醒，但生活不能自理，依赖他人照料；④中度残疾：患者不能恢复到原来的生活水平，但能生活自理；⑤恢复良好：尽管有些患者可能还遗留有轻微的神经症状和体征，但可以恢复原来的社会生活和工作。四、预后与预防（一）预后2.残疾等级量表(disabilityratingscale，DRS)及其附属量表DRS主要用于中度和重度残疾患者，目的是评定功能状态及其随时间的变化，DRS的最大优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁眼、言语、运动反应到心理、认知、社会活动。残疾等级量表功能附表（DRS-F）评价了患者在社区活动中躯体和认知两方面的功能状态，是用于评价脑损伤患者长期预后的较为敏感的量表，主要是观察患者功能独立性。残疾等级量表就业附表（DGS-E）是用于评价脑损伤患者就业能力较为简单的量表。主要用于评价患者的就业能力。四、预后与预防（二）预防脑外伤是一种常见的创伤，其死亡率高，致残率高。主要原因是交通事故，其次为摔伤或高空坠落，娱乐活动等。因此，最为重要的是努力做好预防工作，加强安全生产、交通安全及运动娱乐安全等教育，提高全社会的防范意识，如驾驶汽车或坐车时要系安全带，驾车速度不能太快，忌疲劳驾驶、酒后驾驶，开摩托车时要戴头盔，进入建筑工地要戴安全帽，体育运动时注意预防意外的发生等。第五章第4节脊髓损伤的康复康复医学目录学习目标1课程内容2小结3学习目标掌握：脊髓损伤的定义、临床特征、康复评定、康复治疗、并发症及其处理熟悉：脊髓损伤的病理生理、康复治疗技术了解：脊髓损伤的流行病学课程内容一、概述二、康复评定三、康复治疗一、概述（一）定义

脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍。通常脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期（二）临床特征1.主要特征脊髓休克、运动障碍（四肢瘫或截瘫）、感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、性功能障碍等2.不完全性脊髓损伤特殊的表现（1）中央束综合征（2）半切综合征（3）前束综合征（4）后束综合征（5）脊髓圆锥综合征（6）马尾综合征（7）脊髓震荡二、康复评定（一）关于损伤的评定1.神经平面的评定神经平面是指身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段，该平面及以上感觉和运动功能完全正常确定损伤平面时应注意：（1）脊髓损伤神经平面主要以运动损伤平面为依据，但T2～L1节段以感觉损伤平面来确定（2）运动损伤平面和感觉损伤平面通过检查关键肌的徒手肌力及关键感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定（3）该平面关键肌的肌力必须≥3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常（4）损伤平面两侧分别记录，无法检查记“NT”（二）感觉功能的评定1.关键感觉点（1）检查28个皮节关键点（C2～S4～5）的轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）（2）感觉正常得2分，异常得1分，无法区分锐性和钝性为0分检查身体左右侧关键点的轻触觉和针刺觉。感觉平面为针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节2.肛门深部压觉肛门处任何可以重复感知的压觉即意味着患者为感觉不完全损伤3.感觉平面确定针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节28个关键感觉点：C2~枕骨粗隆外侧至少1cm（或耳后3cm）；C3~锁骨上窝（锁骨后方）且在锁骨中线上，C4~肩锁关节的顶部；C5~肘前窝的外侧（桡侧），肘横纹近端；C6~拇指近节背侧皮肤；C7~中指近节背侧皮肤；C8~小指近节背侧皮肤；T1~肘前窝的内侧（尺侧），肱骨内上髁近端；T2~腋窝的顶部；T3~锁骨中线和第3肋间（IS）；T4~锁骨中线第4肋间（乳线）；T5~锁骨中线第5肋间（T4～T6的中点）；T6~锁骨中线第6肋间（剑突水平）；T7~锁骨中线第7肋间（T6～T8的中点）；T8~锁骨中线第8肋间（T6～T10的中点）；T9~锁骨中线第9肋间（T8～T10的中点）；T10~锁骨中线第10肋间（脐水平）；T11~锁骨中线第11肋间（T10～T12的中点）；T12~锁骨中线腹股沟韧带中点；L1~T12与L2连线中点；L2~大腿前内侧，腹股沟韧带中点（T12）和股骨内侧髁连线中点处；L3~膝上股骨内髁处；L4~内踝；L5~足背第3跖趾关节；S1~足跟外侧；S2~腘窝中点；S3~坐骨结节或臀皱襞；S4～5~肛周1cm范围内，皮肤黏膜交界处外侧（作为1个平面）（三）运动功能的评定1.关键肌（1）检查10对肌节（C5～T1及L2～S1）对应的关键肌肌力，从上到下，使用标准的仰卧位及标准的肌肉固定方法（2）肌力0～5级对应0～5分2.肛门自主收缩（voluntaryanalcontraction，VAC）若VAC存在，则为运动不完全损伤3.运动平面确定肌力3级及以上的最低关键肌即代表运动平面，且其上节段的关键肌功能正常（5级）4.痉挛评定肌力分级0级完全瘫痪1级可触及或可见肌收缩2级去重力状态下进行全关节活动范围（ROM）的主动活动3级对抗重力下进行全ROM的主动活动4级肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全ROM的主动活动5级肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全ROM的主动活动NT无法检查人体10组关键肌肉平面关键肌C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）C6伸腕肌（桡侧伸腕长、短肌）C7伸肘肌（肱三头肌）C8中指屈指肌（指深屈肌）T1小指外展肌（小指外展肌）L2屈髋肌（髂腰肌）L3伸膝肌（股四头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）L5足伸趾长肌（长伸肌）S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）（四）损伤程度评定1.ASIA残损分级（AIS）级别程度临床表现A完全损伤鞍区S4～S5无任何感觉和运动功能保留B不完全感觉损伤神经平面以下包括鞍区S4～S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留C不完全运动损伤神经平面*以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级（0～2级）D不完全运动损伤神经平面*以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于3级E正常检查所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无SCI者不能评为E级

注：*如患者需要评为C级或D级，即不完全运动损伤，则需要满足下列条件之一：①肛门括约肌自主收缩；②鞍区感觉保留，同时身体一侧运动平面以下有3个节段以上的运动功能保留。允许根据运动平面以下非关键肌是否保留运动功能来确定运动损伤完全与否（确定ASIA残损分级为B级还是C级）。当根据平面以下运动功能保留的程度来区分ASIA残损分级为B级或C级的时候，需要使用的平面为身体一侧的运动平面；而区分C级和D级的时候，使用的平面为单个神经平面（四）损伤程度评定2.部分保留带（zoneofpartialpreservation，ZPP）（1）部分保留带指感觉和运动平面以下保留部分神经支配的皮节和肌节，保留部分感觉或运动功能的节段即为相应的感觉或运动ZPP（2）仅用于完全损伤（ASIA为A级）（3）应按右侧和左侧以及感觉和运动分别记录（五）脊髓休克的评定1.当脊髓与高位中枢离断时，脊髓暂时丧失反射活动能力而进入无反应状态的现象称为脊髓休克，为一种暂时现象2.临床上常用球海绵体反射是否出现来判断脊髓休克是否结束3.损伤平面以下出现感觉、运动或肌肉张力升高与痉挛也可评定（六）ADL能力评定截瘫患者可用改良的Barthel指数，四肢瘫患者用四肢瘫功能指数（quadriplegicindexoffunction，QIF）来评定（七）功能恢复的预测对完全性脊髓损伤的患者，根据不同的损伤平面预测其功能恢复情况（八）其他1.神经源性膀胱与神经源性肠的评定2.性功能障碍的评定3.心肺功能的评定4.心理障碍的评定三、康复治疗包括急性期的康复治疗和恢复期的康复治疗，采用物理治疗、作业治疗、辅具、心理治疗等康复措施，并需注意及时处理并发症（一）急性期的康复急性期一般指患者伤后在脊柱外科（骨科）住院时，当临床抢救告一段落，患者生命体征和病情基本平稳、脊柱稳定即可开始康复训练主要采取床边训练的方法主要目的是及时处理并发症、防止废用综合征，为以后的康复治疗创造条件急性期康复治疗：1.体位摆放，保持肢体处于功能位2.关节被动运动，以防关节挛缩和僵直3.体位变换，以防压疮形成4.早期坐起训练5.站立训练6.呼吸及排痰训练 7.二便的处理 8.药物的使用（二）恢复期的康复骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗：1.肌力训练 肌力达3级时，可以采用主动运动；肌力2级时可以采用助力运动、主动运动；肌力1级时采用功能性电刺激、被动运动、生物反馈等方法进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到3级以上2.垫上训练3.坐位训练坐位包括长坐位和端坐位。坐位训练还包括坐位静态及动态平衡训练，从睁眼状态下过渡到闭眼状态下的平衡训练4.转移训练床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移及轮椅与地之间的转移等5.其他步行训练，轮椅训练，矫形器的使用，日常生活活动能力的训练，物理因子的应用，心理治疗等（三）并发症的处理脊髓损伤后并发症包括自主神经反射亢进、压疮并发败血症、尿路感染并发肾功能不全、肺部感染、深静脉血栓、痉挛、关节挛缩、异位骨化等1.自主神经反射亢进多见于T6以上脊髓损伤的患者，最为危急。主要症状是头痛，主要体征有突发性高血压，脉搏缓慢或加快等，最常见的致病因素是膀胱及肠道的过度膨胀，去除致病因素后可缓解（三）并发症的处理2.深静脉血栓，如一侧肢体突然发生肿胀，伴有胀痛、肢体局部温度升高时考虑。彩超有助于确诊。预防和治疗措施包括卧床休息、抬高患肢。合理使用医用弹力袜或缠弹力绷带及合适的抗凝药物等3.异位骨化首先好发于髋关节，多见于伤后1～4个月，常在损伤水平以下，任何SCI患者如有不明原因的低热均应考虑此症。治疗措施包括应用消炎止痛药和其他药物、冷敷，避免过度用力挤捏瘫痪的肢体。若骨化限制关节活动则需手术摘除小结运动、感觉和自主神经功能障碍2.康复评定损伤平面，感觉、运动功能，ASIA分级，脊髓休克，ADL评定，功能恢复的预测等3.康复治疗（急性期和恢复期）物理治疗、作业治疗、辅具、心理治疗等康复措施，并需注意及时处理并发症第五章第五节小儿脑瘫的康复目录概述一二康复治疗三预后及预防四康复评定一、概述参照《中国脑性瘫痪康复指南》2022版(1)发病率及患病率(2)病因：1）出生前原因2）围生期原因3）出生后原因中枢神经系统发育障碍及先天畸形、脑室周围白质软化、胆红素脑病、缺血缺氧性脑病、其他因素1.脑瘫的定义2.流行病学3.病理生理一、概述2022版指南分型：7型GMFCS分级：5级4.分型分级5.临床表现6.诊断和鉴别必备条件参考条件痉挛型不随意运动型共济失调型Worster-Drought综合征混合型其它问题二、康复评定（一）评定目的、程序及原则

1.评定目的2.评定程序3.评定原则（二）评估方法

包括访谈、问卷调查、观察、量表评定、设备评定等。

二、康复评定（三）评估内容

1.身体结构与功能

（1）精神评估（2）感觉功能和疼痛（3）发声和语言功能评定（4）神经肌肉骨骼和运动有关功能的评定（5）运动功能评定（6）结构评定

二、康复评定

2.活动和参与

（1）交流能力评定（2）粗大运动功能评定（3）精细运动功能评定（4）日常生活活动功能评定（5）主要生活领域评定：教育、经济生活评定

3.环境评估（四）反射的评估

按神经成熟度，可分为原始反射、姿势反射、平衡反应以及正常情况下诱导不出来的病理反射。二、康复评定（五）肌力的评估

肌力测定通常包括徒手肌力测定法、等速肌力测定、功能性肌力测试法、手持式肌力测定仪（HHD）等方法，徒手肌力测定（MMT）一般适用于5～6岁以后的儿童，5岁以前可以采用功能性肌力测定法。（六）肌张力的评估

主要评估静息性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力评定。目前较为通用的评定标准多采用改良Ashworth痉挛量表。二、康复评定

小儿肌张力评定的指标量化比较困难，评定可通过观察、触摸肌肉的软硬程度、被动运动肢体、关节活动范围正常与否来判断。（七）关节活动范围的评估

通常采用量角器法。主要包括头部侧向转动试验、臂弹回试验、围巾征、跟耳试验、牵拉试验、腘窝角、足背屈角、内收肌角等。（八）步行能力和步态的评估步行能力评估内容包括能否步行、步行方式（辅助器具或别人辅助）、步行速度、步行距离、步行能量消耗等。二、康复评定

步态分析评估儿童步态有多种方法，如观察法、足印法、三维步态分析和视觉步态分析等。（九）发育水平的评估

常用的评估工具有正常儿童发育里程碑、Gesell发育诊断量表（GDDS），也可选择全身运动评估（GMs）、贝利婴幼儿发育量表（BSID）等评估工具。（十）粗大运动功能的评估

二、康复评定

评定量表，包括粗大运动功能分级系统（GMFCS）、粗大运动功能评定量表（GMFM）、Peabody运动发育评定量表粗大运动部分（PDMS）、Alberta婴儿运动量表（AIMS）等。（十一）精细运动功能的评估

评估量表，包括手功能分级系统（MACS）、精细运动功能分级（BFMF）、精细运动功能评定量表（FMFM）、Peabody运动发育评定量表精细运动部分等。二、康复评定（十二）日常生活活动能力的评估

评估量表主要包括日常生活活动能力评定表、儿童功能独立性评定量表（WeeFIM）、能力低下儿童评定量表（PEDI）又称儿童残疾评定量表。（十三）语言言语功能的评估S-S（sign-significaterelations）语言发育迟缓评定法、构音障碍评定法等。二、康复评定（十四）智力的评估

根据使用年龄分为韦氏学龄前智测量表（WPPSI，年龄范围3岁～7岁3个月）、韦氏学龄期智测量表（WISC，年龄范围6～16岁）、韦氏成人智测量表（WAIS，年龄范围16岁及以上），斯坦福-比内量表（5thEdition）、图片词汇测试（PPVT）。（十五）感知觉功能的评估

感觉功能可以应用儿童神经系统检查方法评定，或选择儿童感觉统合发展评定量表，包括儿童感觉统合发展评定量表（SIS），适用于3岁以上儿童的前庭功能、本体感觉功能和触觉功能等评定。二、康复评定

知觉可使用Beery-Buktenica视觉运动整合发育测试（VMI）、视觉运动完形测试（BGT）等较成熟的量表评估视觉运动能力。这些测试适用于2岁至成人，评估视知觉能力和手眼协调能力是否延迟。（十六）辅具及环境评估

1.辅助器具及矫形器

2.家庭环境

3.教育三、康复治疗Page

85项目1项目2项目3项目4项目5项目6治疗方法物理治疗作业治疗言语-语言治疗传统康复治疗手术治疗药物治疗项目7项目8项目9项目10项目11项目12治疗方法辅助器具及矫形器马术治疗感觉统合治疗心理治疗多感官刺激治疗游戏及娱乐治疗项目13项目14项目15项目16项目17治疗方法音乐治疗行为治理护理与管理教育康复社会康复四、预后及预防1.脑瘫儿童的预后（1）与脑损伤的程度有关（2）与是否早期发现早期干预有关（3）与康复治疗有关（4）与康复预防有关（5）与环境因素有关康复医学的最终目标是通过各种康复手段发掘儿童最大潜力，达到不同程度地生活自理、接受教育和学习掌握技能等，进而步入社会与正常人生活和交往。四、预后及预防2.脑瘫儿童的预防（1）三级预防（2）综合措施的预防脑瘫的病因复杂，预防比较困难，应从婚前检查开始，包括孕妇与胎儿期、围产期、新生儿期以及婴幼儿期各种危险因素的预防，早期发现异常、早期干预入手，采取多方面的的预防措施。第五章

第六节周围神经损伤的康复目录一、概述12三、康复治疗3四、预后及预防4五、典型病例5二、康复评定一、概述（一）定义周围神经损伤（peripheralnerveinjuries）是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤，常引起感觉、运动功能障碍。最常见的原因是机械性损伤，如切割伤、骨折脱位所致的神经压迫伤和牵拉性损伤等。代谢性或结缔组织疾病、肿瘤的放射治疗等也可引起周围神经损伤。一、概述（二）分类按损伤程度的Seddon分类：①神经失用（neurapraxia）②神经轴索中断（axonotmesis）③神经断裂（neurapraxia）一、概述（二）分类按神经束结构损伤程度分为五度。I度，同Seddon分类中的神经失用Ⅱ度，同Seddon分类中的轴索中断Ⅲ度，神经束内神经纤维损伤，轴突、髓鞘、神经内膜受损，但神经束膜完整一、概述（二）分类按神经束结构损伤程度分为五度。Ⅳ度，神经束损伤断裂，轴突、神经内膜、神经束膜破坏，仅神经外膜完整，神经干的连续性仅靠神经外膜维持。V度，神经干损伤断离，神经束与神经外膜均断离，神经干完全破坏，失去其连续性。二、康复评定（一）结构评定

1.肌电图检查2.神经传导速度测定3.体感诱发电位二、康复评定（二）功能评定

1.运动功能评定（1）皮肤是否完整、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常。由于关节活动的肌力平衡失调，可出现一些特殊的畸形，如桡神经肘上损伤的垂腕畸形，尺神经腕上损伤的爪形手等。（2）肢体周径测量。神经损伤后逐渐出现肌肉萎缩，其程度和范围与神经损伤的时间、程度及部位有关。（3）徒手肌力测定和关节活动范围测量二、康复评定（二）功能评定

2.感觉功能评定包括触压觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤图形辨别觉等，可因神经损伤的部位和程度不同而有不同的表现。如局部麻木、刺痛、灼痛、感觉过敏、感觉减退、感觉消失或实体感消失等。因直径大的纤维比直径小的纤维易受压伤，故与直径大的纤维有关的触觉、本体感觉和实体觉比直径小的纤维有关的温度觉和痛觉更易减退。痛觉增加常与损伤局部直接受压有关。二、康复评定（二）功能评定

3.自主神经功能障碍评定以交感神经障碍为主，早期因血管扩张、汗腺分泌停止，可出现皮肤潮红、皮肤温度升高或干燥无汗等表现。晚期因血管收缩，可表现为皮肤苍白、皮温降低、自觉寒冷、皮温消失，指甲增厚、纵嵴、弯曲等。二、康复评定（二）功能评定

4.特征性检查叩击试验（Tinel征）：即按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤的部位。或从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。Tinel征既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后，再生神经纤维的生长情况。二、康复评定（三）常见周围神经损伤的评定

1.臂丛和上肢神经损伤

（l）产伤性臂丛神经损伤（产瘫）上臂丛神经根损伤时，腋神经、肌皮神经、肩胛上下神经、肩胛背根神经发生麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹。三角肌，肱二头肌，冈上肌，肩胛提肌，大、小菱形肌，桡侧腕伸肌等出现瘫痪或部分瘫痪，肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节伸肌力弱，手指活动尚可，上肢伸侧感觉大部分缺失，如图5-6-1。下臂丛神经根损伤时，尺神经、臂内侧皮神经麻痹，正中神经、桡神经部分麻痹。手的功能障碍，肩、肘、腕关节的活动尚可。患侧常出现Horner征，骨间肌萎缩，手指屈伸功能障碍，拇指不能外展，前臂和手部尺侧皮肤感觉缺失。二、康复评定（三）常见周围神经损伤的评定

1.臂丛和上肢神经损伤

（2）腋神经损伤腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力，三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，三角肌区皮肤感觉障碍。肱骨外科颈骨折时，常可损伤腋神经，表现为：肩关节外展幅度减小，三角肌区皮肤感觉障碍，三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”畸形。二、康复评定（三）常见周围神经损伤的评定

1.臂丛和上肢神经损伤

（2）腋神经损伤腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力，三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，三角肌区皮肤感觉障碍。肱骨外科颈骨折时，常可损伤腋神经，表现为：肩关节外展幅度减小，三角肌区皮肤感觉障碍，三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出，形成“方形肩”畸形。（3）肌皮神经损伤有肩部或腋部的外伤史，肱二头肌麻痹，肘关节不能屈曲，前臂外侧感觉减退或消失。二、康复评定（三）常见周围神经损伤的评定

1.臂丛和上肢神经损伤

（4）正中神经损伤前臂不能旋前，屈肌群萎缩，屈腕力下降且尺侧偏。拇指、示指不能屈曲，拇指不能对掌，大鱼际肌萎缩，手掌呈“猿掌”畸形，l～3指手掌桡侧感觉减退，示指末节掌侧感觉消失。（5）桡神经损伤常见于切割伤、枪弹伤、手术、酒醉睡眠或极度疲劳后不良的睡姿等。出现垂腕、垂指畸形，前臂伸肌群萎缩，2～5指掌指关节不能伸，拇指内收，手背桡侧及l、2、3指感觉减退或消失。（6）尺神经损伤可出现爪形手，手部骨间肌麻痹、萎缩，环指尺侧半、小指、手掌和手背尺侧感觉消失，环指和小指指间关节不能屈曲，手不能尺偏。二、康复评定（三）常见周围神经损伤的评定

2.下肢神经损伤（1）腰骶丛损伤比较少见，多由交通事故、高处坠落所致骨盆骨折引起。有明确的外伤史，有下肢肌力减退、反射消失、感觉障碍，但不能用单一神经根或周围神经损伤所解释，损伤平面位于骨盆内。（2）股神经损伤多为手术误伤或弹器伤，单纯隐神经损伤常是下肢静脉曲张手术的并发症。高位股神经损伤后，骼腰肌及股四头肌均瘫痪，大腿不能屈曲，膝关节不能伸直，行走不稳，上下楼梯困难，股前部肌群明显萎缩，膑骨内上方有一块麻木区。低位股神经损伤，髂肌不瘫痪，屈髋正常。二、康复评定（三）常见周围神经损伤的评定

2.下肢神经损伤（3）坐骨神经损伤常因臀部或股部外伤引起，可为完全或部分损伤。髋关节骨折、脱位可引起牵拉性损伤，股骨干骨折、髋关节置换术、臀部肌内注射也可导致医源性坐骨神经损伤，牵拉性坐骨神经损伤多为腓总神经损伤。坐骨神经损伤的表现有：股后肌群、小腿前外侧肌群与足部的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足下垂，跨越步态，小腿外侧及足部麻木，感觉丧失，皮肤干燥。足内在肌瘫痪，跟腱挛缩，跟腱反射消失。二、康复评定（三）常见周围神经损伤的评定

2.下肢神经损伤（4）胫神经损伤胫神经是坐骨神经的延续段，可因膝部外伤、胫骨中远段骨折等致伤，表现为小腿屈肌群和足底肌麻痹，足趾不能跖屈、内收、外展，高弓足畸形，小腿后侧、足外侧缘、足底感觉障碍。（5）腓总神经损伤若损伤发生在腓骨小头处，小腿伸肌群、足外翻肌及足背肌麻痹，踝关节不能背伸，足下垂，可伴内翻畸形，晚期形成马蹄内翻足。小腿外侧与足背皮肤感觉障碍。若腓深神经单独受损，足下垂稍外展，足背伸、内翻障碍。感觉障碍只限于足背第l、2趾间。若腓浅神经单独受损，足外翻障碍，小腿外侧和足背感觉障碍。三、康复治疗（一）康复治疗目的周围神经损伤不同阶段有不同的治疗目的。早期：止痛、消肿，减少卧床并发症，预防伤肢的肌肉和关节挛缩。恢复期期：通过训练，促进神经再生，恢复肌力，增加关节活动度和感觉功能的恢复。后期：对于不能完全恢复的肢体，使用支具，促进代偿，最大程度恢复其生活能力。三、康复治疗（一）早期的康复损伤1～2周以内主要康复目的是去除病因，消除炎症、水肿，预防挛缩畸形。1.药物治疗损伤早期给予神经节苷酯、神经生长因子、B族维生素等，可有效的稳定神经细胞膜、保护神经元，促进轴突生长。三、康复治疗2.理疗（1）高频电疗法：早期应用短波、超短波疗法，无热或微热量，每日1次，每次10分钟，注意治疗部位机体内有金属固定物时禁用，可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。（2）磁疗：每日1次，每次15～20分钟，可改善局部血液循环、缓解疼痛、促进水肿吸收。（3）激光疗法：常用氦-氖激光（10～20mW）或半导体激光（200～300mW）照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射5～10分钟，有消炎、促进神经再生的作用。三、康复治疗3.运动疗法（1）主动运动：如神经病损程度较轻，肌力在2～3级以上，在早期也可进行主动运动。注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。（2）被动运动：保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形，保持肌肉的生理长度和肌张力、改善局部循环。（3）矫形器的使用早期就应将关节固定于功能位，防止挛缩等畸形发生。在恢复期，可用矫形器矫正畸形，动力性矫形器可辅助运动功能恢复。若晚期关节或肌腱已有挛缩，可通过矫形器的牵伸作用矫正挛缩，动力性矫形器可以帮助瘫痪肌肉运动。三、康复治疗（二）恢复期及晚期的康复重点在于促进神经再生和神经传导功能恢复，促进感觉和运动功能的恢复，促进肌力、耐力及运动协调性恢复，解除心理障碍，预防残障的发生。三、康复治疗1.物理因子治疗（1）低频电疗法：神经肌肉电刺激（NMES），使失神经肌肉收缩，延迟萎缩的发生，一般于神经损伤2周后开始使用，每点刺激肌肉收缩40～60次，每日治疗1～2次，15～20天为一疗程。（2）中频电疗法：可刺激肌肉收缩，延缓肌肉萎缩，音频电治疗还可以松解瘢痕粘连。20分钟/次，每日一次，15～20天为一疗程。（3）肌电生物反馈疗法：可帮助患者在神经再支配早期学习如何使用肌肉。20分钟/次，每日一次，15～20天为一疗程。三、康复治疗2.运动疗法根据肌力恢复情况选取不同训练方法。肌力1～2级时，采用助力运动。可以由治疗师辅助、健侧肢体辅助，或者借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等减轻重力运动。肌力为3级时，逐渐减少辅助力量，采用范围较大的助力运动、主动运动，避免肌肉过度疲劳。肌力增至4级时，可进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。三、康复治疗3.感觉训练在周围神经损伤修复的初级阶段，患者不能感知针刺、温度、压迫及摩擦等变化，容易被扎伤、烫伤及擦伤。此阶段感觉训练的重点是如何利用视觉和常识来判定肢体的位置和活动方式，对患者周围的环境作必要的调整，避免接触过热、过冷及尖锐的物体。当神经开始再生时，患者病损区有感觉过敏现象，即轻微的刺激，可出现明显的不适或疼痛。应对患者进行程度不同的连续刺激，刺激强度应由弱到强，刺激物应由软到硬。三、康复治疗4.心理康复周围神经损伤恢复期长，患者担心不能恢复、就诊的经济负担、对家庭及工作的影响等，往往导致较明显的心理问题，主要表现有急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。可采用医学教育、心理咨询、集体治疗、患者示范等方式来消除或减轻患者的心理障碍，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。四、预后及预防周围神经损伤恢复的预后，与神经损伤的程度有关。轻度损伤可在数日内完全恢复。中度损伤有完全恢复的可能。重度损伤不能完全恢复，遗留不同程度的后遗症和功能障碍。预防方面要注意避免受凉、外伤。肢体骨折的复位时要避免邻近神经的损伤，术后及时消除水肿。接生时切忌动作粗暴，避免造成产伤性臂丛神经损伤。给婴幼儿臀部注射时要避开坐骨神经。第五章

第七节颈椎病的康复目录一、概述12三、康复治疗3四、预后及预防4五、典型病例5二、康复评定一、概述（一）定义颈椎病（cervicalspindylosis）是由颈椎间盘退行性病变以及由此继发的颈椎组织病理变化累及颈神经根、脊髓、椎动脉、交感神经引起的一系列临床症状和体征。颈椎在脊柱中体积最小，但活动度最大，容易产生劳损。颈椎有5个关节复合体：即l个椎间盘，2个关节突关节和2个钩椎关节。神经根与钩椎关节和椎间盘比邻，很容易受两者退变的影响，从而产生相应的临床症状和体征。一、概述（二）病因颈椎的活动度较大，容易发生退变，颈椎间盘退行性病变可引起椎间隙变窄，关节囊、韧带松弛，导致脊柱活动时的稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带及黄韧带等的变性、增生和钙化，进一步加剧脊柱的不稳定性，最后出现脊髓、血管或神经刺激、压迫表现。不良的睡姿、不当的工作姿势、不当的锻炼、头颈部的外伤、咽喉部炎症、寒冷潮湿的气候等可诱发。颈椎退变过程中，首先改变的是椎间盘，然后累及椎间关节，一般以C5～6、C6～7、C4～5的顺序发生。一、概述（二）病因人的颈椎椎间盘变性从20岁就可能开始，30岁以后退变明显，随着其累积性损伤，椎间盘的纤维环变性、肿胀、断裂，使裂隙形成，导致椎间盘膨出或突出，椎间隙变窄。随退变的加重，椎体上、下缘韧带附着处产生牵拉性骨赘，这些骨赘和突出的椎间盘可压迫脊髓或神经根，产生相应的表现。颈椎前屈时，脊髓被拉长，脊髓变细，横断面积减小。颈椎后伸时椎管横断面积减少ll%～l7%。如果此时伴有椎间盘突出、钩椎关节增生、椎体后缘骨赘以及黄韧带肥厚，则会造成脊髓或神经根损害。一、概述（二）流行病学颈椎病在人群中的发病率很高，我国颈椎病患病率约为8.1%～19.7%，女性患者多于男性。伴随着年龄的增长，颈肩痛的发病率呈递增趋势，并以50岁左右的中年女性最为常见。有研究报道，30%的颈部疼痛患者将会出现一些慢性症状，对于那些曾经出现颈部疼痛的人群来说，其中14%的人受影响时间超过6个月。此外，调查表明，37%患有颈部疼痛的人至少在12个月内都会伴有持久性的颈部疼痛，5%患有颈部疼痛的成年人群将因为疼痛而丧失部分功能，表明这是一个群体性的健康问题。一、概述（二）分型颈椎病分型至今还没有统一的标准，一般根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，将颈椎病分为软组织型、神经根型、脊髓型、椎动脉型以及混合型。有的在此分型的基础上再加交感神经型，因交感神经与椎动脉关系密切，常将其合并在椎动脉型中。二、康复评定（一）结构评定

1.影像学评定（1）X线检查：主要用以排除骨折等其他病变，可显示颈椎曲度改变，如生理前凸减小、消失或反张；椎体前后缘骨赘形成及椎间隙变窄；颈椎斜位片可见椎间孔狭窄等。动力位过伸、过屈位摄片可显示颈椎节段性不稳。（2）CT检查：可显示颈椎间盘突出、颈椎管失状径变小、黄韧带骨化、硬膜外腔脂肪消失、脊髓受压等征象。（3）MRI检查：T1WI可显示椎间盘向椎管内突出等，T2WI可显示硬膜外腔消失、椎间盘呈低信号、脊髓受压或脊髓内出现高信号区。二、康复评定（一）结构评定

2.电生理评定肌电图检查：有助于鉴别神经源性还是肌源性肌肉萎缩，了解神经损伤的部位、范围、程度和再生情况。对于进行了体格检查和MRI检查后，不能确诊是否患有神经根型颈椎病的患者，可采用肌电图检查。二、康复评定（二）功能评定

1.颈部功能评定多数指南推荐采用颈部功能不良指数（theneckdisabilityindex，NDI）评定，询问患者颈椎病对其生活的影响程度，包括疼痛强度、自理能力、提物、阅读、头痛状况、注意力集中程度、工作、驾车或乘车、睡眠和娱乐十项内容，每项评分为6级评分法（0-5），分值越高表示失能越严重，最终分值的计算为：回答项目评分总和÷（5×回答项目数量）×100%。该量表具有良好的效度和信度，适用于多种类型的颈椎病，对于判断患者病情轻重、选择合理治疗方案均有重要意义。二、康复评定（二）功能评定

2.运动功能评定（1）颈椎活动范围评定颈椎的活动包括屈曲、伸展、旋转和侧屈，屈曲与伸展的活动度，枕寰关节占50%，旋转度寰枢关节占50%，所以，上颈椎的疾病最易引起颈椎活动度受限。神经根水肿或受压时，颈部出现强迫性姿势，可影响颈椎的活动范围。（2）肌力评定采用徒手肌力评定法对易受累及的肌肉进行肌力评定，并与健侧对照。二、康复评定（二）功能评定

3.感觉功能评定（1）疼痛是最常见的症状，疼痛的部位与病变的类型和部位有关，一般有颈后部和肩部的疼痛，神经根受到压迫或刺激时，疼痛可放射到患侧上肢及手部。若头半棘肌痉挛，可刺激枕大神经，引起偏头痛，疼痛评定采用视觉模拟评分法（visualanalogscale，VAS）。（2）神经根受累区域皮肤可出现麻木、感觉过敏等。二、康复评定（二）功能评定

4.特征性检查（1）前屈旋颈试验令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛为阳性，提示颈椎小关节有退变。（2）椎间孔挤压试验又称压头试验或压颈试验，患者坐位，用双手重叠按压患者头顶，并控制颈椎在不同角度下进行按压，如引起颈部疼痛和放射痛者为阳性，提示存在颈神经根受压。（3）臂丛牵拉试验患者颈部前屈，以一手抵住患侧头部，另一手握患肢腕部向反方向牵拉。如出现麻木或放射痛时，则为阳性，提示可能为神经根型颈椎病。二、康复评定（3）臂丛牵拉试验患者颈部前屈，以一手抵住患侧头部，另一手握患肢腕部向反方向牵拉。如出现麻木或放射痛时，则为阳性，提示可能为神经根型颈椎病。（4）旋颈试验又称椎动脉扭曲试验，主要用于判定椎动脉状态。患者坐位，头略后仰，并向左、右作旋颈动作。如出现头昏、头痛、视力模糊等症状，提示为椎动脉型颈椎病。因为转动头部时椎动脉受到扭曲，加重了椎-基底动脉供血不足，头部停止转动，症状亦随即消失。该试验有时可引起患者呕吐或猝倒，故应密切观察以防意外。二、康复评定（三）不同类型颈椎病的评定

1.软组织型该型青壮年多发，以颈部酸、胀、痛为主，约半数患者有颈部活动障碍，个别的有上肢短暂的异常感觉。软组织型发生在在颈椎退变的起始阶段，髓核与纤维环脱水、变性与张力降低，引起椎间隙的松动与不稳，常于晨起、过劳、姿势不当及寒冷刺激后突然加剧。查体可见一侧或双侧斜方肌压痛，棘突和棘间可有压痛，一般较轻。X线平片示颈椎生理曲度减小，MRI示椎间盘退变。二、康复评定（三）不同类型颈椎病的评定

2.神经根型本型的发病因素较多，病理改变复杂，临床表现各异。常因髓核突出，小关节的骨质增生或创伤性关节炎，钩椎关节的骨刺形成等对神经根造成压迫和炎性刺激导致。主要表现有以下几方面：①颈部症状：髓核组织突出刺激局部脊神经，出现明显的颈部疼痛，椎旁肌、棘突、棘间压痛，颈椎活动度减小。②根性痛：其范围与受累的脊神经分布区相一致。与根性痛相伴的是该神经分布区的感觉功能障碍。③肌力障碍：以前根受累者明显，早期肌张力增高，但很快减弱并出现肌肉萎缩，在手部以大、小鱼际肌及骨间肌最明显。二、康复评定（三）不同类型颈椎病的评定

④腱反射改变：即受累神经根所参与的反射弧出现异常。早期呈现活跃，中、后期减退或消失。检查时应与对侧相比，单纯的根性受累不应有病理反射。⑤特殊试验：增加脊神经张力的试验阳性，尤以急性期及后根受累为多见。颈椎挤压试验阳性者多以髓核突出和椎间关节不稳为多。X线平片多表现为颈椎生理曲度消失，椎节不稳，椎间孔狭窄，钩椎增生等。CT、MRI表现为椎间盘突出。二、康复评定二、康复评定二、康复评定（三）不同类型颈椎病的评定

3.脊髓型本型较少见，主要由椎管发育性狭窄、椎节不稳、髓核突出、后纵韧带骨化压迫或刺激脊髓而出现感觉、运动和反射障碍，特别是出现双下肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据。临床表现为：①锥体束征：先从下肢无力、双腿发紧、抬步沉重感，渐而出现跛行、易跪倒、足尖不能离地、步态笨拙等。②肢体麻木：主要是脊髓丘脑束受累所致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同，因而受压迫的程度亦有所差异。痛、温觉可能明显障碍，而触觉可能完全正常。二、康复评定（三）不同类型颈椎病的评定

③反射障碍：反射亢进，踝、膝阵挛，肌肉萎缩，手部持物易坠落，最后呈现为痉挛性瘫痪。肱二头肌、肱三头肌和桡反射、下肢的膝反射和跟腱反射早期活跃，后期减弱和消失。病理反射以Hoffmann反射阳性率为高，其次是髋阵挛、踝阵挛及Babinski征。④自主神经症状：胃肠、心血管系统功能的异常表现、大小便改变。⑤屈颈试验阳性：颈椎前屈时，脊髓有效空间减小，双下肢或四肢可出现“触电”样感觉。X线平片显示椎管矢径小、骨刺形成明显（椎体后缘）、后纵韧带骨化等。CT、MRI有椎间盘突出、脊髓受压，重者有脊髓变性的表现。二、康复评定（三）不同类型颈椎病的评定

4.椎动脉型椎节失稳后，钩椎关节松动、变位，累及两侧上下横突孔，出现轴向或侧向移位，刺激或压迫椎动脉，引起痉挛、狭窄。另外，椎间隙的变化也可影响椎动脉，椎间盘突出或退变后，相邻椎间隙变窄，椎动脉相对变长，出现折曲、狭窄，而造成以椎基底动脉供血不全为主要综合征。临床特点：①偏头痛：常因头颈部突然旋转而诱发，以颞部为剧，多呈跳痛或刺痛，一般为单侧；②迷路症状：耳聋、耳鸣；③前庭症状如眩晕，记忆力减退；④精神症状：精神抑郁、健忘、失眠、多梦；二、康复评定（三）不同类型颈椎病的评定

⑤自主神经症状，由于椎动脉周围有大量交感神经的节后神经纤维，因此当椎动脉受累时，常累及交感神经引起自主神经症状，以胃肠、心血管系统症状多见，头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区痛、胸闷等，个别患者可出现Horner征。患者头向健侧时头晕或耳鸣加重，严重者可出现猝倒。X线平片显示钩椎关节增生、椎间孔狭小（斜位片）或椎节不稳（梯形变）。MRI显示椎间盘突出或退变的表现，颈椎两侧横突孔不对称，内径变窄。二、康复评定（三）不同类型颈椎病的评定

5.混合型在实际临床工作中，混合型颈椎病也比较常见。常以某一类型为主，其他类型症状不同程度地合并出现，病变范围不同，其临床表现也各异。三、康复治疗（一）治疗原则由于颈椎病的病因复杂，症状、体征各异，而且治疗方式多种多样，因此在治疗时，应根据不同类型颈椎病的不同病理阶段，选择相应的治疗方案。不同类型的颈椎病，治疗原则不同。l.软组织型颈椎病以非手术方法治疗为主。牵引、按摩、理疗、针灸均可。2.神经根型颈椎病仍以非手术治疗为主。牵引、理疗、针灸均可，并给予促进神经生长修复的药物治疗。推拿治疗切忌操作粗暴而引起意外。三、康复治疗（一）治疗原则3.脊髓型颈椎病先试行非手术疗法，如无明显疗效应尽早手术治疗。该类型较重者禁用牵引治疗，特别是大重量牵引，手法治疗多视为禁忌证。4.椎动脉型颈椎病非手术治疗为主。90%的病例均可获得满意疗效。具有以下情况者可考虑手术：有明显的颈性眩晕或猝倒发作，经非手术治疗无效者，经动脉造影证实者。5.混合型颈椎病临床表现复杂，但常以某种类型为主要表现，除比较严重的脊髓受压的情况外，其他表现应以非手术治疗为主。三、康复治疗（二）非手术治疗方法1.卧床休息急性发作时应卧床休息，可减少颈椎的负荷，有利于症状的减轻或消除，卧床时间不宜过长，以免发生肌肉萎缩，肌肉、韧带、关节囊粘连、关节僵硬等变化。2.矫形支具治疗最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者，用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。三、康复治疗3.药物治疗常用的药物有：非甾体类消炎止痛药，扩张血管药物，营养和调节神经系统的药物，解痉类药物，活血通络的中成药及外用膏药等。4.物理因子治疗常用超短波或短波治疗，无热或微热量，l0～15min，每日l次，15～20次为一疗程；中频电治疗，耐受量，每次20min，每日1次，7～10次为一个疗程；直流电离子导入疗法，药物可用8%乌头碱，电流强度0.lmA/cm2，每次20min，每日l次，4次为一疗程，乌头碱对皮肤刺激较大，如出现红肿破溃，应停止治疗；脉冲磁疗，每次20min，每日l次，15～20次为一疗程；另外还可使用红外线治疗、蜡疗等温热治疗。三、康复治疗5.颈椎牵引（1）牵引方法：采用枕颌布带牵引法，患者可以坐位或卧位，牵引带的长带托于下颌，短带托于枕部，调整牵引带的松紧及角度，通过重锤、杠杆、滑轮、电动机等装置牵拉。轻症患者采用间断牵引，重症者可行持续牵引。每日1次，15～20次为一个疗程。（2）牵引时间从生物力学角度分析，根据蠕变方程拟合曲线和实际测量的结果，在蠕变曲线最初的l0～20min内，椎间盘的应变随时间上升的较快，而后逐渐减慢，30min后，即使时间再延长，应变也不增加。颈椎牵引时间一般设置为20～30min。三、康复治疗5.颈椎牵引（3）牵引角度最大牵引力作用的位置与牵引的角度有关，以颈椎前倾l0°～20°较合适。颈椎前倾角度小时，牵引力作用于上颈椎，随颈椎前倾角度的加大，作用力的位置下移。颈椎生理曲度改变时，最大牵引力的位置也有改变。有学者提出，应根据颈椎病的类型确定牵引的角度，软组织型的牵引时颈椎前倾l0°～20°，神经根型的前倾20°～30°，脊髓型的后仰l0°～l5°，在牵引过程中还应根据患者的反应作适当调整。（4）牵引重量牵引重量与患者的年龄、身体状况、牵引时间、牵引方式等有很大的关系，多数报道为6～l5kg。若牵引时间短，患者身体状况好，牵引的重量可适当增加，若牵引时间长，牵引重量应减小。在牵引时，可根据患者的反应作适当调整。三、康复治疗6.中医传统治疗（1）针灸治疗辩证取血，常取绝骨穴和后溪穴，再配以局部穴位的大椎、风府、天脊、天目、天柱等，以达到疏通经络、调理气血、疏筋止痛等功效。（2）推拿治疗推拿手法主要包括：①放松性手法：以拇指揉法和掌揉法为主，也可用滚法或按法。②正骨手法：可用摇正法、搬按法、推正法和反向运动法。③强壮手法：正骨手法后舒理颈椎旁软组织，常用弹拨法、拿捏法、叩打法和点穴法。④痛区手法：轻松、镇痛的方法，有抚摸、揉捏、按压、震动和叩打法；刺激、兴奋的手法，有拍打、提弹、捻搓、点穴法。三、康复治疗7.自我锻炼（1）与颈争力站立，两足分开与肩同宽，两手叉腰，抬头望天，低头看地，自然呼吸。（2）前伸探海头颈前伸并转向右下方，双目前下视，似向海底窥视，然后还原向左。（3）回头望月头颈向右后上方尽力转，双目转视右后上方，似向天空望月亮一样，头颈转向左后上方，双目望月。（4）往后观瞧头颈向右后转，目视右方；头颈向左后转，目视左方。（5）金狮摇头头颈向左、右各环绕数周。（6）抗阻训练可用双手或弹力带抵住前额，头部前伸，逐渐用力，维持5～10s；再用双手或弹力带抵住枕部，头部后伸，逐渐用力，维持5～10s。三、康复治疗（三）手术治疗手术适应症：神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效；脊髓或神经根明显受压，伴有神经功能障碍；症状虽然不甚严重，但保守治疗半年无效，或影响正常生活和工作者。常用手术方式有：颈椎前路减压融合术及后路减压术。四、预后及预防随着颈椎病发病的年轻化，应重视颈椎病的预防，强调良好的坐姿，避免长期低头姿势，要避免长时间低头或固定一个方向工作；避免咽喉部反复感染，避免风寒、受凉等诱发因素；选择合适的枕头，高度以自己拳头的1.5倍高为宜，枕芯填充物不要太软，最好用荞麦皮、稻壳、绿豆壳等透气好、经济实惠的物质作为枕芯。四、预后及预防软组织型颈椎病的预后大多数较好。神经根型颈椎病，单纯髓核轻度突出者，及时治疗，大多可痊愈；髓核突出较重，病程较长，突出物与周围组织有粘连者，残留一定的后遗症；钩椎关节增生，早期治疗，恢复满意；多节段椎体退行性病变，骨质增生广泛者，预后较差。脊髓型颈椎病，单纯椎间盘突出，造成硬膜囊受压，经保守治疗后，恢复满意；因椎间盘突出造成脊髓压迫者预后较差；椎管矢状径明显变小并伴骨质增生、后纵韧带钙化者预后较差。椎动脉型颈椎病，多因椎节不稳所致，保守治疗后，预后较好。预防主要是避免各种诱发因素，养成良好的睡姿，避免增加颈部负荷。另外，经常做颈部体操也可治疗和预防颈椎病的发作。缺第八节第五章

第九节腰椎间盘突出症的康复目录一、概述12三、康复治疗3四、预后及预防4五、典型病例5二、康复评定一、概述（一）定义腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）主要是指腰椎间盘纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征，最常见L4～5、L5～S1椎间盘突出。一、概述（二）病因1.椎间盘退行性变腰椎间盘退行性变是根本原因。椎间盘的生理退变从20岁即开始，30岁时退变已很明显，随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核弹性下降，纤维环逐渐出现裂隙。在退变的基础上，长期的劳损或突然的外力作用，可使椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至是软骨终板向后突出，压迫神经根产生症状。一、概述（二）病因2.职业劳损腰椎间盘突出有明显的职业特性。职业中反复举重物、垂直震动、腰部扭转活动的人，腰椎间盘突出症的发病率高。垂直震动职业如汽车司机、摩托车骑手等易发本病。腰椎间盘长期受颠簸震荡，产生慢性压应力，使椎间盘退变和突出。长期弯腰工作者，髓核长期被挤向后侧，纤维环后部长期受到较大的张应力，再加之腰椎间盘后方纤维环较薄弱，易发生突出。体育运动如跳高、跳远等，都能使椎间盘在瞬间受到巨大的压应力和旋转应力，纤维环受损的可能性大大增加。一、概述（二）病因3.吸烟吸烟也是腰椎间盘突出症的危险因素。吸烟者下腰痛的发病率明显高于不吸烟者。其机制是吸烟者呼吸系统疾病增加，咳嗽使腹肌和腹背肌强烈收缩，腹内压增加从而增加了椎间盘内压。吸烟者动脉血氧分压降低，椎间盘乳酸产生增加，pH下降，加速椎间盘基质的崩解。一般认为吸烟与下腰痛有明显的相关性，且有剂量对应关系，即吸烟史越长，每日吸的烟越多，发生下腰痛的概率就越高。一、概述（二）病因4.发育异常腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称等腰骶部先天发育异常，下腰椎承受异常应力，会加剧椎间盘的损害。5.心理因素对从事的职业长期厌烦、焦虑或紧张，有恐惧心理的人群，发生腰椎间盘突出症的概率高。A型性格的人，易发生下腰痛，因为A型性格的人总使自己努力完成更重更多的工作，椎间盘承受的压应力和剪切应力增大，发生椎间盘突出的概率高，而且多表现在年轻人群中。一、概述（二）病因6.医源性损伤诊断性治疗、腰椎穿刺和腰椎麻醉误伤椎间盘，也可增加其突出的危险性。7.其他因素寒冷、酗酒、腹肌无力、肥胖、多产妇和某些不良站姿及坐姿，也是腰椎间盘突出症的危险因素。一、概述（二）流行病学腰痛非常普遍，90%的人一生中都曾有过腰痛的体验。腰椎间盘突出症常于20～50岁发病，男女比例约为（4～6）:1。病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。腰椎间盘突出症的严重程度随年龄的增加而增加，到60～65岁整体发病率增加。教育水平、职业因素与发病率增加、病程延长和预后不良有关。一、概述（二）分型根据突出程度及影像学特征分型1.膨出型：纤维环部分破裂，但表层完整，髓核因压力向椎管内局限性隆起，表面光滑。2.突出型：纤维环完全破裂，髓核凸向椎管，但后