医疗质量的比较与风险调整

医疗质量的比较与风险调整为了公平、真实地反映各级、各类医疗服务单位医疗服务的相对质量，通常需要进行医疗质量指标的比较。质量指标的比较必须排除来自患者的不可控因素的影响，使质量指标比较建立在可比的基础上。风险调整方案是用一套通用的病例分类系统平衡来自患者的混杂因素。目前，国际上应用比较广泛的方案是病例组合或疾病诊断相关组，即在按疾病或操作种类分组的基础上，综合考虑其他影响医疗服务产出的患者因素，形成不同的组别，并计算每个组别的病例组合指数（CMI），表示其中病例的平均复杂程度。医疗质量指标，如死亡率的医院间比较，可采用病例组合对医院的病例进行标准化处理，以提高医疗质量指标比较的真实性和客观性。目前，国内采取的风险调整方法主要是单病种质量评价，病例组合及类似病例分类系统的应用仅限于小范围探索和研究，这是我国今后医疗质量评价研究的重点。

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医疗质量指标比较和风险调整的意义

医疗质量评价是医院管理的一项经常性工作。通过比较不同医疗服务单元的评价结果，使各个评价单元正确了解自己的医疗质量现状和相对水平，寻找和发现工作中存在的问题、问题产生的原因和需要改进的领域，从而采取相应措施，加强管理，提高技术水平，改进医疗服务质量。根据不同的应用目的，可选择不同的医疗质量评价单元。除了医院之间的比较外，还可用同样的方法进行医院不同科室间、不同医生之间的比较。同一评价单位不同时期质量指标的比较应注意数据标准和统计口径的前后一致性。图1医疗质量的形成过程示意医疗服务的对象是人。因此，对医疗质量的评价和比较是一项异常复杂和困难的工作。患者因素与医疗干预共同决定了医疗服务的产出（见图1）。医疗服务的结果除了受医疗服务有效性的影响外，还包含了患者自身因素的混杂影响。如果不考虑患者自身因素的差异，将不同医院或科室的某项质量指标或综合评价结果按照取值直接排序，说明医疗质量的相对优劣，显然存在偏倚，所以，在医疗质量评价和比较中，为了尽量公平、真实地反映医疗服务单元的工作质量，必须排除来自患者的不可控因素的影响，使医疗质量指标的比较建立在可比性的基础上。美国医疗与质量研究所（AHRQ）定义了4类与医院产出有关的质量指标：医疗服务数量、特定手术（操作）的死亡率、特定临床状况的死亡率和医疗服务利用率。研究证明，某种手术（操作）或临床状况的患者死亡率与医疗质量有关。首先预测该操作或状态的期望死亡率范围，高于或低于期望范围的死亡率可在一定程度上说明质量问题。关键在于如何通过合理的方法获得期望的死亡率取值区间，并使之成为每个评价单元可与之比较的标尺，这就需要应用适当的风险调整方案。

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风险调整方案

提高指标可比性的方法之一是实施单病种质量控制，即以同一病种为质量评价单位，对疾病诊疗过程中的主要环节和结果指标进行评价和比较，从而更具体、更直接地对疾病诊治进行质量控制。如卫生部制定的102种疾病的《病种质量控制标准》，其中所列每个病种的质量控制评估内容及项目包括：诊断依据、入院指标、疗效标准、出院标准、临床评定指标（包括疗效、平均住院日）等。由于各地差异较大，且缺乏大量真实、客观的数据的支持，故未列出全国统一的参考指标值。有些地方还根据本地具体情况，提出了重点监控的一组疾病种类，对其诊断质量、治疗质量、住院日、费用等指标进行评价［1］。因为临床各专业疾病的种类差别很大，单病种的覆盖面有限，而且影响质量的不可控因素也不仅仅是病种，为了便于不同类别医疗服务单元之间的综合比较，还需要建立综合多种混杂因素的患者分类系统，即风险调整方案（risk

adjustment

system）。险调整方案的建立和应用是医疗质量指标比较的重要手段，即用一套通用的病例分类系统平衡来自患者的混杂因素，或者对影响诊疗结果的患者因素进行标准化处理，为各级、各类医疗单位的质量建立一个平等的基准，以提高医疗质量指标之间的可比性。无论是过程评价还是结果评价，恰当的风险调整都是必要的。风险调整方案的关键是发现和控制混杂因素。如住院死亡率指标，显然受患者病种的影响，其他可能的影响因素还包括入院时的病情、有无并发症、患病和治疗过程等。另外，一些重要的人口统计学因素，如年龄、性别等，也是死亡率的重要影响因素。针对该指标的风险调整，就是用上述因素对粗死亡率进行校正。加拿大卫生信息研究所（CIHI）公布的医院标准化死亡率（HSMR），就是用年龄、性别、诊断、病人主诉等住院死亡率的影响因素对粗死亡率进行调整，用于全国不同时期和不同地区的比较［2］。目前国际上比较成熟且应用比较广泛的风险调整方案是起源于美国的病例组合（casemix）或疾病诊断相关组（DRGs）。DRGs是美国政府医疗保险基金管理部门CMS预付款制度（PPS）的基础。自20世纪80年代出台以来，经历了不断的改良与完善，形成了具有一系列分类方案的DRGs家族，如R-DRGs，SR-DRGs，AP-DRGs，APR-DRGs及IR-DRGs等。分类方案基本是根据患者的第一诊断、主要手术或操作、有无伴随病或并发症及其种类和严重度形成不同的组别，利用大样本历史数据提供的医疗资源消耗信息，计算每个组别的病例组合指数（CMI），表示该组合中病例的平均复杂程度。病例组合除了在医疗费用管理方面得到应用外，还广泛应用于医疗质量管理和评价。比如，APR-DRGs根据不同住院病例的资源消耗强度为住院费用、平均住院日等医院考核指标制定了加权调整方案，还为不同组合的病例制定了住院死亡率标准化方案，各个组合的死亡率权重区间为0~34.065，平均死亡率为0.02505/例［3~4］。

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风险调整方案的应用

医疗质量评价中解决可比性问题的最简单方法是分病种，即进行单病种质量评价。在医院疾病谱中选出若干个单病种，分别进行不同医疗单位之间的比较和评价。如某市制定的144种疾病的单病种质量控制标准，其中前10种见表1。因为单病种医疗质量评价可结合临床制定和实施单病种质量控制措施，如单病种费用控制，临床路径等，因而得到了广泛关注。但是，单病种质控体系覆盖面窄，能够纳入单病种管理的病例非常有限，而且目前以单病种为基础的医疗质控以及成本管理方法还没有充分体现出病情等有关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响。国际上一些较有影响的医疗质量评价体系都使用了风险调整。国际医疗质量指标体系以“疾病相关诊断组”、“关键病种”和“关键手术”为基础进行医疗质量评价与比较［5］。美国得克萨斯州卫生行政管理部门使用疾病诊断相关组（APR-DRGS）、年龄、性别等调整的方法，通过对每个医院的实际死亡率用该医院的病例组合指数进行加权处理，计算调整后的标准化死亡率，即每个医院收住相同病情患者情况下的死亡率。调整后的死亡率低于实际死亡率，说明医院患者的病情复杂程度较高；反之，说明医院患者的病情复杂度较低。调整后的医院死亡率与全州的平均死亡率进行比较，得出所有医院死亡率高低的相对水平，用于医院医疗质量的评价和改进。在具体应用中，死亡率的计算和比较按照手术（操作）种类或临床状况（病种）分别进行，其中临床状况选择了急性心肌梗死、充血性心力衰竭、中风、消化道出血、髋关节骨折和肺炎，手术或操作包括食管切除术、胰腺切除术、腹部大动脉瘤修复术、冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉成形术（PTCA）、颈动脉内膜切除术和髋关节置换术。部分医院急性心肌梗死调整后的院内死亡率比较见图2。图2中除了表1单病种质量控制标准

序号疾病名称治愈好

转率（%）平均住院

天数（日）诊断符

合率（%）平均确诊

天数（日）平均费用

（元）1

病毒性肝炎97.7521.5599.361.186

7962

脑血栓90.6020.5594.431.3110

9343

急性心肌梗死71.7912.77100.001.2623

7724

肺炎98.1111.5495.071.355

7075

慢性肾小球肾炎82.6915.3296.421.356

9796

胃及十二指肠溃疡出血95.836.0491.671.043

9487

胃癌（手术）82.6932.6294.232.5427

4758

直肠癌（手术）91.2538.4893.752.4824

3349

甲状腺瘤（手术）100.008.0589.401.303

40210

胃及十二指肠溃疡（手术）97.839.5496.741.106

000图2不同医院急性心肌梗死病例标准化死亡率的比较描述各医院的病死率外，还给出了死亡率的95%可信区间，以表示随机误差的大小。观察每所医院该区间与全州平均水平的相对位置，就可看出医院医疗质量的相对高低。如果医院的死亡率区间包含了平均值，说明死亡率与平均值的差异无统计学意义；如果该区间的下（上）限低（高）于平均值，说明该医院的死亡率低（高）于平均水平，且差异有统计学意义，也说明，就所选指标而言，该医院的医疗质量高（低）于平均水平。需要评价的所有医院的相对水平都可明确定位［6］。病例组合作为医疗产出评价的标准化方案在国内也得到了普遍认可，但仅限于小范围探索和研究，虽然有些地区已经提出了推广应用方案，但就全国而言，尚未进入大规模实际应用阶段。病例分型是国内学者提出的患者分类系统，将病例分为4种类型：单纯普通（A）、单纯急症（B）、复杂疑难（C）和危重（D）。在医疗质量评价时，以病例分型组合为基础，以“危重病例”为重点，解决医疗质量、费用管理中涉及的病例科学分类问题［7］，即用CD率（C、D型病例占全部住院病例的比例）反映医院收治病例的复杂和危重程度，并以此对评价结果进行校正，排除医院收治患者病情差异对医疗服务产出结果的影响，使评价结果更接近医院质量的真实水平。有学者运用该方法在山东