(2025年)临床技能竞赛例题(带答案)

(2025年)临床技能竞赛例题(带答案)第一部分：病史采集（20分）患者男性，52岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛4小时”急诊就诊。请围绕主诉进行病史采集。问题1：疼痛的具体部位及放射范围？需明确疼痛是否局限于胸骨后，是否向左肩、左臂内侧、下颌或背部放射，放射痛对心绞痛/心肌梗死的诊断有提示意义。问题2：疼痛的性质与程度？压榨性、紧缩感或烧灼感为典型心肌缺血表现；刀割样或撕裂样需警惕主动脉夹层；针刺样多为非心源性。问题3：疼痛持续时间及缓解方式？本次疼痛已持续4小时，超过典型心绞痛（一般＜30分钟），需高度怀疑心肌梗死；若含服硝酸甘油无效（正常心绞痛多5分钟内缓解），支持心肌梗死诊断。问题4：伴随症状？是否有恶心、呕吐（下壁心梗常见）、大汗、呼吸困难（左心衰竭）、晕厥（严重心律失常或泵衰竭）；是否有咯血（肺栓塞）或血压骤降（休克）。问题5：发病诱因？是否在体力活动、情绪激动、饱餐后发作（心肌耗氧增加）；静息状态下发作提示冠脉痉挛或严重狭窄。问题6：既往病史？有无高血压（增加心梗风险）、糖尿病（加速动脉粥样硬化）、高脂血症（斑块形成）；是否确诊过冠心病、心绞痛（提示基础病变）；是否有主动脉瓣疾病（可能导致心肌缺血）。问题7：用药史？近期是否规律服用阿司匹林、他汀类药物（影响血栓形成风险）；是否使用过硝酸酯类（评估治疗反应）；有无抗凝药物（需警惕出血风险）。问题8：个人史？吸烟史（年限、每日支数，吸烟是独立危险因素）、饮酒（大量饮酒可能诱发冠脉痉挛）、饮食（高脂饮食与动脉粥样硬化相关）、运动习惯（长期缺乏运动增加风险）。问题9：家族史？一级亲属是否有早发冠心病（男性＜55岁，女性＜65岁），提示遗传易感性。问题10：近期有无外伤或手术史？需排除主动脉夹层（如剧烈胸痛伴血压差）或肺栓塞（术后制动史）。第二部分：体格检查（25分）针对上述胸痛患者，需重点进行心血管系统体格检查。请列出检查步骤及阳性体征的临床意义。步骤1：一般状态观察体位：是否呈强迫坐位（左心衰）、蜷缩位（心包炎）或静卧不敢活动（主动脉夹层）。面色：苍白（休克）、发绀（缺氧）、大汗（疼痛或心衰）。呼吸频率：＞20次/分提示心衰或肺栓塞。步骤2：生命体征测量血压：双侧上肢血压差＞20mmHg（主动脉夹层）；血压＜90/60mmHg（休克）；高血压（基础病或应激性升高）。心率：＞100次/分（交感兴奋或心衰）；＜60次/分（下壁心梗累及窦房结）；心律不齐（房颤或室早，提示心律失常）。步骤3：颈部检查颈静脉怒张：提示右心衰竭或心包填塞（需与体位相关，半卧位＞45°时可见为阳性）。颈动脉搏动：减弱或不对称（主动脉夹层累及头臂干）。步骤4：胸部视触叩听视诊：心前区有无隆起（先心病）或异常搏动（室壁瘤）。触诊：心尖搏动位置（左移提示左室扩大）、震颤（器质性杂音）、心包摩擦感（心包炎，前倾坐位更明显）。叩诊：心界扩大（心肌病或心衰）。听诊：心率、心律：房颤（绝对不齐、心音强弱不等）、室速（宽QRS波）。心音：S1减弱（心肌收缩力下降）、S4（左室肥厚）、S3（左室衰竭）；心包摩擦音（双期粗糙音，前倾位增强）。杂音：主动脉瓣区收缩期杂音（主动脉瓣狭窄，可致心肌缺血）；二尖瓣区收缩期杂音（乳头肌功能不全，提示心梗并发症）。步骤5：周围血管检查桡动脉/足背动脉搏动：减弱或消失（主动脉夹层累及分支）。双下肢水肿：提示右心衰竭（需排除静脉血栓）。第三部分：基本操作（30分）患者突发意识丧失、呼之不应，大动脉搏动消失，需立即行心肺复苏（CPR）。请描述操作步骤及关键注意事项（含AED使用）。步骤1：环境评估与呼救快速确认环境安全（如触电需断电，火灾需转移）。轻拍患者双肩，凑近耳边大声呼唤：“先生/女士，您怎么了？”无反应则判断为意识丧失。步骤2：启动急救系统立即呼救（“快来人！准备AED和急救箱！”），若为单人施救，先拨打急救电话（国内120）并取AED，返回后开始CPR。步骤3：胸外按压体位：患者仰卧于硬质平面（如地面），施救者跪于其右侧。定位：胸骨下半部（两乳头连线中点），用掌根接触，另一手重叠，手指交叉上翘。按压：双臂伸直，上半身前倾，利用上半身重量垂直下压，深度5-6cm（成人），频率100-120次/分。按压与放松时间相等，放松时手掌不离开胸壁，避免冲击式按压。步骤4：开放气道清除口腔异物（如呕吐物、义齿），采用仰头抬颏法（一手压前额，另一手抬下颌），疑有颈椎损伤时用托颌法。步骤5：人工呼吸（未行气管插管时）按压30次后，给予2次人工呼吸，每次吹气1秒，见胸廓抬起即可（潮气量约500-600ml）。避免过度通气（可能增加胃胀气风险）。步骤6：AED使用AED到达后立即开机，按语音提示操作。暴露患者胸部，擦干皮肤（潮湿需擦干，贴电极片避开除颤部位）。贴电极片：右锁骨下（心底部）、左腋前线第5肋间（心尖部），儿童可用前后位（前胸部+背部）。分析心律时，停止按压，确保无人接触患者。若提示“需要除颤”，确认无人接触后放电；若“无需除颤”，立即继续CPR（30:2）。关键注意事项按压中断时间＜10秒（除颤、换人时）。儿童按压深度为胸廓前后径1/3（约5cm），婴儿为4cm，频率同成人。已行高级气道（如气管插管）后，按压与呼吸可不同步（按压100-120次/分，每6秒1次呼吸）。第四部分：病例分析（25分）病例摘要：患者男性，60岁，“突发持续胸痛2小时”入院。有高血压病史10年（未规律服药），吸烟30年（20支/日）。查体：T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；神清，痛苦面容，双肺底少量湿啰音；心界不大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；心肌酶：CK-MB85U/L（正常＜25U/L）。问题1：初步诊断及诊断依据？诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；心功能KillipⅡ级；高血压病2级（很高危）。依据：症状：突发持续胸痛＞30分钟（2小时），符合心梗典型表现。危险因素：高血压未控制、长期吸烟。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高（前壁导联），符合ST段抬高型心梗（STEMI）。心肌损伤标志物：cTnI及CK-MB显著升高（超过正常上限99百分位），提示心肌坏死。心功能：双肺底湿啰音（＜50%肺野），符合KillipⅡ级（轻度心衰）。问题2：需与哪些疾病鉴别？不稳定型心绞痛：胸痛＜30分钟，心电图无ST段抬高，cTnI正常。主动脉夹层：突发撕裂样胸痛，可向背部放射，双侧血压差＞20mmHg，增强CT可见主动脉双腔征。肺栓塞：胸痛伴咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，心电图SⅠQⅢTⅢ，肺动脉CTA可见充盈缺损。急性心包炎：胸痛与呼吸、体位相关（前倾位缓解），心电图广泛ST段抬高（凹面向上），无心肌酶显著升高。问题3：急诊处理原则？一般治疗：绝对卧床，吸氧（维持SpO₂＞95%），心电监护（监测心律失常），建立静脉通路。镇痛：吗啡3-5mg静脉注射（缓解疼痛及交感兴奋），注意呼吸抑制。抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（负荷剂量），替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg），快速抑制血小板聚集。抗凝：普通肝素5000U静脉推注，后1000U/h维持（或低分子肝素0.4ml皮下注射），预防血栓扩展。再灌注治疗：首选急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），需在门球时间（D2B）＜90分钟内完成。若无条件PCI，无禁忌证时予rt-PA5