2025版《csco前列腺癌诊疗指南》

2025版《csco前列腺癌诊疗指南》前列腺癌作为全球及中国男性泌尿系统中发病率最高的恶性肿瘤之一，其诊疗策略随着新型药物的研发、影像学技术的进步以及基因检测的临床应用而不断迭代更新。2025版《CSCO前列腺癌诊疗指南》在既往版本的基础上，进一步强化了精准医学的概念，优化了多学科综合治疗（MDT）模式，并针对不同风险分层的前列腺癌患者提出了更为细化和个体化的治疗推荐。本指南旨在基于循证医学证据，结合中国临床实际，为泌尿外科及肿瘤科医生提供具有可操作性的诊疗规范。第一章前列腺癌的筛查与诊断前列腺癌的早期发现对于改善患者预后至关重要，2025版指南在筛查策略上更加注重精准化，避免过度诊断与治疗。1.1筛查对象与策略指南建议对预期寿命不少于10年的男性开展前列腺癌健康筛查。筛查对象主要包括：1.年龄因素：建议起始筛查年龄为50岁。2.高危人群：对于有前列腺癌家族史的男性，建议起始筛查年龄提前至45岁；对于携带BRCA2基因突变的男性，建议提前至40岁。筛查手段主要包括前列腺特异性抗原（PSA）检测和直肠指检（DRE）。指南强调，不推荐单独使用直肠指检进行筛查，应联合PSA检测。对于初次PSA异常者，需考虑PSA密度（PSAD）、游离PSA与总PSA比值（fPSA/tPSA）等参数，以减少不必要的穿刺活检。此外，磁共振成像（MRI）在穿刺前的应用价值得到进一步提升，指南推荐对于临床怀疑前列腺癌的患者，在穿刺前先行多参数MRI（mpMRI）检查，这有助于发现临床隐匿性癌并指导靶向穿刺。1.2前列腺穿刺活检穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准。2025版指南对穿刺路径和靶点提出了明确要求：1.穿刺路径：首选经会阴穿刺，相较于经直肠穿刺，其感染风险更低，且能更有效地穿刺前列腺前尖部区域。2.系统穿刺与靶向穿刺结合：对于mpMRI发现可疑病灶（PI-RADS评分≥3分）的患者，推荐采用“系统穿刺联合MRI靶向融合穿刺”的方式。这能显著提高clinicallysignificantprostatecancer（csPCa）的检出率，同时减少对临床非显著癌的检出。3.重复穿刺：对于首次穿刺阴性但临床仍高度怀疑的患者，建议在复查mpMRI后决定是否再次穿刺，或考虑进行前列腺靶向融合穿刺。1.3影像学分期与风险评估影像学检查在临床分期中扮演核心角色。1.MRI检查：mpMRI是评估前列腺癌局部浸润（包膜外侵犯、精囊侵犯、神经侵犯）的首选方法。2.CT与骨扫描：对于中高危患者，需进行腹部CT或MRI以及全身骨扫描（ECT）以评估淋巴结和骨转移情况。3.PSMAPET/CT：2025版指南大幅提升了PSMAPET/CT在初始分期中的推荐等级。对于高危前列腺癌患者，以及传统影像学检查阴性但PSA水平较高的患者，推荐进行68Ga-PSMAPET/CT检查，其敏感度和特异度均显著高于传统影像学，能更早发现微小转移灶，从而改变分期及治疗策略。1.4前列腺癌风险分层为了指导治疗决策，指南采用了更为细致的风险分层系统，主要依据PSA水平、Gleason评分以及临床分期（TNM）。风险分层定义标准低危PSA<10ng/mL且Gleason评分≤6且临床分期≤T2a中危PSA10-20ng/mL或Gleason评分=7(3+4)或临床分期T2b高危PSA>20ng/mL或Gleason评分≥8或临床分期≥T2c极高危（局部进展）cT3b-T4或任何Gleason评分>8或多个穿刺针芯Gleason8-10分第二章局限期前列腺癌的治疗局限期前列腺癌的治疗目标是在控制肿瘤的同时，尽可能保留患者的尿控功能和性功能，提高生活质量。2.1主动监测对于极低危和部分低危患者，主动监测是首选策略，以避免过度治疗。入选标准：极低危（PSA<10ng/mL,Gleason≤6,阳性针数≤3,每针癌组织长度≤50%）及部分低危且预期寿命较短的患者。监测策略：前两年每3-6个月复查PSA和DRE，每年至少重复穿刺一次。若穿刺病理升级或PSA动力学异常（PSADT<3年），则转为根治性治疗。2.2根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术是治疗局限期前列腺癌最有效的方法之一，尤其适用于预期寿命大于10年的中高危患者。手术方式：机器人辅助腹腔镜手术已成为主流，其精细度和视野优于传统腹腔镜及开放手术。淋巴结清扫：对于中高危患者，指南推荐进行扩大盆腔淋巴结清扫，这不仅有助于分期，还能对微转移病灶起到治疗作用。清扫范围应包括髂内、髂外、闭孔淋巴结。神经保留：在保证肿瘤切缘阴性的前提下，对于术前性功能良好且肿瘤未侵犯神经血管束的患者，应行双侧或单侧神经保留术。2.3根治性放疗放疗是根治性治疗的另一重要选择，尤其适用于不适合或不愿手术的患者。外放疗：推荐采用图像引导放疗（IGRT）和调强放疗（IMRT）。对于低危患者，剂量推荐为70-78Gy；对于中高危患者，推荐剂量提升至78-82Gy。近距离放疗：单纯近距离放疗适用于低危患者；对于中高危患者，推荐采用外放疗联合近距离放疗（补量），这一“剂量叠加”模式能显著提高生化控制率。辅助内分泌治疗：对于中危患者，推荐短期（4-6个月）辅助内分泌治疗（ADT）；对于高危和局部进展期患者，推荐长期（18-36个月）辅助ADT。第三章转移性激素敏感性前列腺癌的治疗转移性激素敏感性前列腺癌是前列腺癌治疗的关键阶段，也是目前进展最快的领域。2025版指南强调了“去势治疗联合新型内分泌药物”或“化疗”的早期应用。3.1风险分层与治疗原则mHSPC根据肿瘤负荷分为低瘤负荷和高瘤负荷（CHAARTED标准）。高瘤负荷：内脏转移或骨转移灶数量≥4个，且至少有一处位于脊柱或骨盆以外。低瘤负荷：不符合高瘤负荷标准。3.2治疗方案推荐传统的单纯去势治疗（ADT）已不再是高瘤负荷患者的标准治疗。指南强烈推荐在ADT基础上联合系统治疗。治疗方案推荐等级适用人群依据与备注ADT+阿比特龙+泼尼松I级推荐所有mHSPC患者（尤其高瘤负荷）LATITUDE&STAMPEDE研究证实显著延长总生存期（OS）。ADT+恩扎卢胺I级推荐所有mHSPC患者ENZAMET&ARCHES研究显示OS获益，且无需泼尼松，安全性较好。ADT+阿帕他胺I级推荐所有mHSPC患者TITAN研究证实显著延长OS和影像学无进展生存期（rPFS）。ADT+达罗他胺I级推荐所有mHSPC患者ARASENS研究证实三联疗法（ADT+达罗他胺+多西他赛）及双联疗法均获益。ADT+多西他赛I级推荐高瘤负荷mHSPC患者CHAARTED&GETUG-15研究证实高瘤负荷患者OS获益显著。ADT+双膦酸盐/地舒单抗II级推荐伴有骨转移患者用于预防骨骼相关事件（SREs），不延长生存期。重点更新解读：2025版指南特别关注了“三联疗法”的数据。对于高瘤负荷且身体状况适合化疗的患者，ADT+新型内分泌药物（如达罗他胺）+多西他赛的组合在部分研究中显示出优于ADT+化疗或ADT+新型内分泌药物的趋势，因此被列为I级或II级推荐（视具体药物组合而定）。这标志着mHSPC治疗进入“强化联合”时代。第四章去势抵抗性前列腺癌的治疗去势抵抗性前列腺癌分为非转移性（nmCRPC）和转移性（mCRPC），治疗难度较大，需根据基因突变情况和既往治疗史进行精准选择。4.1非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）治疗目标是延缓疾病进展至骨转移或内脏转移，同时维持生活质量。新型抗雄药物：对于PSA倍增时间（PSADT）较短（≤10个月）的nmCRPC患者，推荐使用阿帕他胺、达罗他胺或恩扎卢胺。这三类药物均被证实能显著延长无转移生存期（MFS），并推迟转移发生的时间。传统观察：对于PSADT较长（>10个月）且无症状的患者，可继续ADT治疗并密切监测。4.2转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）mCRPC的治疗手段丰富，包括新型内分泌治疗、化疗、核素治疗及免疫治疗。指南强调治疗顺序的合理安排及基因检测的指导意义。4.2.1基因检测指南推荐所有mCRPC患者进行组织或液态活检（ctDNA）基因检测，检测范围包括：同源重组修复（HRR）基因突变（如BRCA1,BRCA2,ATM）。微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）。PI3K/AKT/PTEN通路相关基因。4.2.2一线治疗方案对于未接受过新型内分泌药物的mCRPC患者：多西他赛化疗：经典的一线治疗方案，尤其适用于肿瘤负荷大、有内脏转移或症状明显的患者。新型内分泌药物：阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等。对于在mHSPC阶段未使用过此类药物的患者，可作为一线选择。4.2.3二线及后线治疗方案根据一线治疗方案及基因检测结果进行选择。治疗情境推荐药物推荐等级备注HRR基因突变阳性奥拉帕利I级推荐PROfound研究证据，用于经新型内分泌治疗后进展。瑞卡帕利I级推荐TRITON2/3研究证据，对BRCA突变效果尤佳。MSI-H/dMMR帕博利珠单抗I级推荐免疫检查点抑制剂，无论突变类型。骨转移（无症状/轻度症状）镭-223I级推荐α粒子核素治疗，仅适用于骨转移、无内脏转移患者，延长OS。177Lu-PSMA-617I级推荐VISION研究证据，需PSMAPET/CT显像阳性。多西他赛后进展卡巴他赛I级推荐标准二线化疗药物。米托蒽醌II级推荐主要用于缓解疼痛，palliativecare。4.2.4177Lu-PSMA-617的崛起2025版指南将177Lu-PSMA-617（一种针对前列腺特异性膜抗原的放射性配体疗法）的推荐等级大幅提升。对于既往接受过至少一种新型内分泌药物和一种taxane类化疗，且PSMAPET/CT显示高表达（胃摄取低于肝脏等）的mCRPC患者，该疗法能显著改善生存率，是精准放疗的典范。第五章支持治疗与全程管理前列腺癌的治疗是一个长期过程，支持治疗对于保证治疗依从性、改善生活质量具有不可替代的作用。5.1骨骼健康管理骨骼是前列腺癌最常见的转移部位，骨骼相关事件（SREs）严重影响患者生活。骨改良药物：对于伴有骨转移的患者，应在ADT或化疗开始的同时，联合使用双膦酸盐（如唑来膦酸）或RANKL抑制剂（地舒单抗）。地舒单抗在延迟首次SREs方面略优于唑来膦酸，且无需监测肾功能，但需注意下颌骨坏死（ONJ）的风险。钙剂与维生素D：所有接受ADT治疗的患者，均应补充钙剂（1200mg/d）和维生素D（800-4000IU/d），以预防治疗引起的骨质疏松。5.2心血管代谢风险管理ADT治疗会增加心血管疾病、糖尿病和代谢综合征的风险。监测指标：定期监测血压、血糖、血脂及体重指数（BMI）。干预措施：鼓励患者进行规律的有氧运动，戒烟限酒。对于已有心血管疾病高危因素的患者，在选择ADT药物时，可考虑对心血管影响相对较小的药物（如地加瑞克），或在治疗过程中请心内科医生协同管理。5.3不良反应管理阿比特龙：需注意低钾血症和液体潴留，需联合泼尼松，并定期监测电解质。恩扎卢胺/阿帕他胺：需注意疲劳、高血压和皮疹。极少数患者可能出现癫痫（罕见），需注意监测。化疗：重点关注骨髓抑制（中性粒细胞减少、贫血），需使用G-CSF支持治疗，并预防感染。第六章中医药治疗中医药在前列腺癌的治疗中主要发挥减毒增效、改善症状、稳定瘤体及调节免疫的作用。CSCO指南特设中医药章节，强调中西医结合治疗。6.1辨证施治前列腺癌在中医多属“癃闭”、“血淋”、“积聚”范畴。湿热蕴结证：症见尿频尿急，排尿困难，舌红苔黄腻。治宜清热利湿，方选八正散或龙胆泻肝汤加减。瘀血内阻证：症见小便滴沥不畅，骨痛固定，舌质紫暗。治宜活血化瘀，方选桃红四物汤加减。肾气亏虚证：症见排尿无力，腰膝酸软，神疲乏力。治宜补肾益气，方选济生肾气丸加减。6.2现代药理研究与应用现代研究表明，部分中药提取物具有抗前列腺癌活性。例如，雷公藤内酯醇、姜黄素等在体外实验中显示出抑制肿瘤细胞增殖、诱导凋亡的作用。在临床应用中，对于晚期去势抵抗性前列腺癌，中医药可作为辅助治疗，减轻骨痛、改善食欲、提高患者对西医治疗的耐受性。第七章随访与监测规范的随访是评估疗效、早期发现复发和及时处理治疗副作用的关键。7.1随访频率与内容根治术后：术后前2年每3-6个月随访一次，第3-5年每6个月一次，5年后每年一次。随访内容包括PSA、DRE。若PSA持续升高，需进行影像学检查评估是否复发。放疗后：放疗后PSA下降较慢，需每3-6个月复查PSA。晚期患者：正在接受ADT或化疗的患者，每2-3个月进行一次随访，评估PSA、睾酮水平、肝肾功能、血常规以及骨骼状况。7.2生化复发的定义根治术后生化复发：定义为PSA值≥0.2ng/mL且随后复查确认。放疗后生化复发：采用Phoenix定义，即PSA值较最低点升高≥2ng/mL。第八章