2026年度安全检查医保基金安全排查整改方案

2026年度安全检查医保基金安全排查整改方案一、总体要求1.1编制目的为深入贯彻落实党中央、国务院关于医保基金监管决策部署，全面排查医保基金运行风险，堵塞管理漏洞，维护基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等法规政策，结合2026年度全国医保基金监管工作安排，特制定本方案。1.2工作原则依法依规：严格执行国家法律法规和医保政策，确保排查整改全过程合法合规。全面覆盖：对医保基金筹集、拨付、使用、结算、结余等全链条开展无死角排查。问题导向：聚焦高频违规、高损风险、高关注领域，精准识别问题根源。立行立改：建立问题清单、责任清单、整改清单，实行销号管理。科技赋能：充分运用大数据、人工智能、区块链等技术手段提升排查效率和精准度。社会共治：强化部门协同、行业自律、群众监督，构建基金安全共建共享格局。1.3工作目标2026年6月底前，完成全国医保基金安全拉网式排查，实现统筹区、险种、业务环节、服务机构、参保人群”五个全覆盖”；9月底前，问题线索核查率、重大违规案件办结率、行政处罚执行率均达到100%；12月底前，形成制度完善、流程优化、系统升级、队伍强化”四位一体”长效治理体系，确保医保基金违规支出同比下降20%以上，群众满意度提升10个百分点。二、组织领导2.1国家层面国家医保局成立2026年度医保基金安全排查整改工作领导小组，局长任组长，分管基金监管副局长任副组长，基金监管司、办公室、规划财务司、待遇保障司、医药服务管理司、价格招采司、信息中心、医保中心、药经中心主要负责同志为成员。领导小组下设综合协调组、政策指导组、飞行检查组、案件督办组、技术保障组、宣传舆情组六个专项工作组，实行实体化运行、集中办公。2.2省级层面各省级医保局参照国家模式成立相应领导小组，由主要负责同志亲自挂帅，统筹负责本辖区排查整改工作。建立”省包市、市包县、县包机构”三级包保责任制，层层签订责任状，压实地方政府属地管理责任、医保部门监管责任、经办机构审核责任、定点机构主体责任、参保个人守法责任。2.3市县层面市县医保部门成立工作专班，实行”一把手”负总责、分管领导直接抓、业务骨干具体办。对辖区内医保基金使用量排名前30的定点医疗机构、排名前10的定点零售药店、年审办件量前5的经办机构，逐一明确包保责任人，建立AB角互补机制，确保排查整改不断档、不落空。三、排查重点3.1基金筹集环节用人单位未如实申报缴费基数、少缴或漏缴医保费灵活就业人员虚构劳动关系参保、一次性补缴后短期退保套利财政补助资金未及时足额到位、虚列预算支出城乡居民重复参保、死亡人员继续参保跨统筹区重复缴费、险种间重复缴费3.2基金拨付环节医保经办机构超范围、超标准、超时限拨付基金未严格执行”收支两条线”管理，坐支、挪用、截留基金预付金、周转金未按规定程序审批，无协议或超协议拨付DRG/DIP付费下病组（病种）权重、分值调整缺乏依据对医共体、医联体总额打包付费后缺乏有效监管3.3基金使用环节3.3.1定点医疗机构虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务过度诊疗、过度检查、超标准收费、重复收费串换药品、医用耗材、诊疗项目将医保目录外项目纳入医保结算分解住院、分解收费、转嫁收费违规使用医保耗材编码、违规采购高值医用耗材无指征使用高价药、无指征开展大型检查治疗违规开具”大处方”、超疗程用药、超剂量用药3.3.2定点零售药店串换药品、刷卡销售非药品、生活用品为非定点药店代刷医保卡、为暂停联网药店提供医保结算违规销售处方药、无处方销售处方药虚假录入药品进销存数据、伪造处方个人账户套现、二次刷卡销售3.3.3参保人出借、转让、冒用医保卡伪造、变造、买卖医学文书、票据超量购药、倒卖药品隐瞒第三方责任、工伤情形骗取医保待遇死亡后继续使用医保待遇3.4基金结算环节经办机构未按协议约定及时结算、无依据扣款手工报销审核不严，虚假发票、重复发票入账异地就医结算未严格执行就医地目录、参保地政策医保电子凭证、移动支付结算异常与商业保险公司合办补充保险结算数据不匹配3.5基金结余环节违规投资运营、违规开设账户结余资金未实行专户管理、与其他资金混用虚增结余、隐瞒赤字未建立基金运行风险预警机制未按国家规定提取和使用风险储备金四、工作安排4.1动员部署阶段（2026年1月）国家医保局召开全国视频会议，统一发布方案、统一口径、统一标准。各省在10个工作日内完成本级方案细化，召开省市县三级动员大会，实现辖区内所有医保行政部门、经办机构、定点机构、承办商保公司、合作银行、信息系统服务商”六个全覆盖”培训。4.2自查自纠阶段（2026年2—3月）4.2.1定点医药机构组织辖区内所有定点医药机构对2023—2025年三个医保年度基金使用情况开展全面自查，重点围绕住院、门诊慢特病、门诊统筹、药店购药、耗材采购、财务票据、信息系统日志等七大类数据，逐条核对医保结算与实际服务一致性。自查报告经法定代表人签字、加盖公章后报属地医保部门备案，并同步在机构显著位置张贴公示，接受社会监督。4.2.2医保经办机构对基金财务、待遇审核、结算支付、档案管理、内控稽核等关键岗位开展穿透式自查，重点排查制度缺失、流程缺陷、系统漏洞、岗位制衡、权限分配、异常操作等风险点。对自查发现的问题，立行立改、即知即改，无法立即整改的制定时间表、路线图，明确责任人。4.2.3参保单位及人员通过医保公共服务平台、手机APP、微信小程序等渠道，向参保人推送个人权益记录、就医购药明细，鼓励个人对异常记录进行申诉。对用人单位参保缴费、工资申报、人员增减变动情况进行自查，及时纠正错误信息。4.3现场检查阶段（2026年4—6月）4.3.1国家飞行检查国家医保局组建30个飞行检查组，采取”双随机+重点”方式，对基金使用量大、举报线索多、数据异常突出的省份开展飞行检查。每组检查2个地市，每个地市抽查不少于5家定点医疗机构、3家定点零售药店、1家医保经办机构。检查结果现场反馈、现场签字确认，对重大案件挂牌督办。4.3.2省级交叉检查各省医保局抽调稽核骨干组成交叉检查组，按照”东中西互换、大中小搭配”原则，对省内其他地市开展交叉互查。每省交叉检查覆盖率不低于50%的统筹区，对2023年以来已作出行政处罚的机构复查比例不低于30%。交叉检查方案、检查结果报国家医保局备案。4.3.3市县全覆盖检查市县医保部门对辖区内所有定点医药机构、医保经办机构、承办补充保险商保公司开展拉网式检查。充分运用智能监控、大数据分析、信用评价结果，对异常数据、异常行为、异常费用进行精准锁定。对2023年以来自查零报告、行政处罚零案件的县区，实行重点抽查。4.4案件查处阶段（2026年7—9月）对排查发现的问题线索，按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》统一立案、统一取证、统一裁量、统一文书、统一公示。建立重大案件会商制度，对涉案金额超过100万元、涉及三级医疗机构、引发媒体高度关注、跨区域的案件，由省医保局牵头，纪检监察、卫生健康、市场监管、公安、法院、检察院六部门参与，实行一案多查、联合惩戒。对涉嫌犯罪的，严格按照《关于加强医疗保障基金使用监督管理行政执法与刑事司法衔接工作的意见》移送公安机关，杜绝以罚代刑、降格处理。4.5整改提升阶段（2026年10—12月）对查实的违规资金，按照”先追后罚、罚没分离”原则，限期全额退回医保基金，并依法依规实施行政罚款、违约金、中止协议、解除协议、信用惩戒等处理。对制度漏洞、系统缺陷、流程短板，逐项制定整改措施，能立行立改的立即整改，需要修订制度的3个月内完成，需要升级系统的6个月内完成。对整改不到位、屡查屡犯的机构，依法依规顶格处罚，并向社会公开曝光。五、技术支撑5.1大数据筛查依托全国统一的医保信息平台，建立”筛查模型库+规则引擎+知识图谱”三位一体智能监控体系。2026年2月底前，升级部署不少于300个精准筛查模型，涵盖虚假住院、过度诊疗、分解收费、串换项目、异常用药、异常结算等六大类风险。对筛查出的异常数据，按照风险等级实行红、橙、黄、蓝四色预警，红色预警24小时内现场核查，橙色预警3个工作日内完成核查，黄色预警10个工作日内完成核查，蓝色预警纳入重点监控名单。5.2区块链存证在异地就医、手工报销、门诊慢特病认定、高值耗材采购、医保药品耗材追溯等五个场景率先应用区块链技术，实现数据实时上链、不可篡改、全程留痕。2026年6月底前，完成国家医保局主链、省级医保局子链、定点机构联盟链三级链网建设，确保关键业务数据上链率100%，为后续稽核执法提供可信电子证据。5.3人工智能辅助引入AI医学知识图谱、临床路径库、合理用药规则库，对住院病案首页、医嘱、收费清单进行智能比对，自动识别超标准收费、无指征用药、无指征检查、重复收费等违规行为。2026年9月底前，实现三级定点医疗机构AI审核覆盖率100%，二级定点医疗机构覆盖率不低于80%，基层医疗机构覆盖率不低于60%。5.4信用评价修订《医疗保障定点医药机构信用管理办法》，将信用评价结果与预算分配、结余留用、检查频次、保证金比例、贷款授信等挂钩。对信用等级A级机构，减少检查频次50%，提高预付金额度20%；对信用等级D级机构，列入重点监管名单，检查频次增加100%，暂停新增医保业务，限制医保基金预付。六、保障措施6.1制度保障2026年3月底前，国家医保局出台《医疗保障基金安全监督管理条例实施细则》《医疗保障行政处罚裁量基准（2026版）》《医疗保障基金使用信用管理办法（2026修订）》。各省医保局结合本地实际，同步修订完善基金监管、协议管理、稽核执法、举报奖励、内部控制等配套制度，形成上下贯通、左右协同、前后衔接的”1+N”制度体系。6.2人员保障实施医保基金监管队伍能力提升三年行动，2026年培训稽核执法人员不少于10万人次，实现市县医保局专业稽核人员配备率100%，持行政执法证率100%，年度业务培训覆盖率100%。建立国家、省、市三级医保基金监管专家库，吸纳临床医学、药学、护理、财务、信息、法律、审计、保险等领域专家不少于5000人，为重大案件查处、政策制度制定、信息系统建设提供智力支持。6.3经费保障各级医保部门将基金监管经费纳入同级财政预算，按照不低于上年度基金收入0.5%的比例足额安排。对举报奖励、飞行检查、交叉检查、第三方审查、信息系统升级、信用评价、宣传教育等经费，实行专项管理、专款专用。鼓励各地通过政府购买服务方式，引入会计师事务所、商业保险公司、信息技术公司、律师事务所等专业力量参与基金监管，提升监管专业化、精准化水平。6.4宣传保障开展”基金监管集中宣传月”活动，通过电视、广播、报纸、网站、微博、微信、抖音、地铁公交移动电视等全媒体矩阵，推送医保基金监管政策、典型案例、举报奖励办法。2026年至少组织2次国家层面、30次省级层面、1000次市县层面新闻发布会，集中曝光100例以上重大典型案例。在定点医药机构显著位置张贴打击欺诈骗保宣传海报、播放警示短片，设置举报箱、公布举报电话，营造”不敢骗、不能骗、不想骗”的浓厚氛围。6.5监督考核将医保基金安全排查整改工作纳入国务院对省级政府医保工作考核、国家医保局对省级医保局绩效考核”双考核”体系，考核权重不低于30%。建立月调度、季通报、年考核制度，对连续两次排名后三位的省级医保局主要负责同志进行约谈，对连续三次排名后三位的建议有关部门启动问责。对排查整改中弄虚作假、瞒报漏报、徇私舞弊的，依法依规依纪严肃处理，并公开通报。七、工作要求7.1提高政治站位各级医保部门要把医保基金安全排查整改作为贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要政治任务，主要负责同志亲自研究、亲自部署、亲自推动，分管负责同志具体抓、抓具体，确保各项任务落地见效。对重大案件、重大事项、重大风险，第一时间向当地党委、政府和国家医保局报告，坚决杜绝瞒报、迟报、漏报。7.2强化协同联动加强与卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、法院、检察院、银保监、中医药、药品监管等部门信息共享、联合执法、案件移送、联合惩戒，形成”一案多查、一案多处、联合惩戒”工作格局。对跨部门、跨区域重大案件，实行挂牌督办、上收一级、提级办理，确保查处到位、整改到位、问责到位。7.3严格工作纪律排查整改期间，严格执行中央八项