慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁患者肺康复干预策略的证据总结2026

慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁患者肺康复干预策略的证据总结2026目的系统检索、评价及整合慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）合并焦虑抑郁患者肺康复干预策略的最佳证据，为慢阻肺病心理合并症的康复与管理提供参考依据。方法遵照“6S”金字塔模型，自上而下系统检索24个国内外数据库、指南网站及专业协会网站。纳入有关慢阻肺病合并焦虑抑郁患者肺康复干预的临床决策、指南、专家共识、系统评价（Meta分析）和随机对照试验，检索时限为建库至2024年12月。由2名接受过循证护理学培训的研究者独立进行文献筛选、质量评价、证据提取与整合。结果共纳入32篇研究，包括临床决策4篇、指南10篇、专家共识3篇、系统评价（Meta分析）4篇、随机对照试验11篇。从现状评估、能力提升、机会提供和动机促进4个方面提炼形成29条证据。上述证据揭示，慢阻肺病合并焦虑抑郁患者的肺康复干预策略应将评估嵌入康复全流程，以心理问题为干预靶点糅合运动训练与心理干预形成肺康复干预的核心。此外，基于能力、机会、动机-行为模型（capability，opportunity，andmotivation-behaviourmodel，COM-B）整合的证据提示应针对此类患者在能力、机会、动机的个体差异形成个性化干预导向，并重点关注此类患者的心理问题，开展长期评估和管理。结论全面汇总了慢阻肺病合并焦虑抑郁患者肺康复干预策略的最佳证据，以期促进慢阻肺病合并焦虑抑郁的科学与规范化管理，为医护人员系统实施肺康复方案提供循证依据。慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）是最常见的慢性呼吸系统疾病，位居全球单病种死亡原因第3位［1］。我国慢阻肺病患病率为8.6%，患病总人数接近1亿［2］。此类患者饱受进行性气流受限及慢性持续呼吸道症状困扰，其发生焦虑、抑郁的风险是非慢阻肺病患者的3~10倍，且与行为、社会和生物因素密切相关［3,4］。国内外相关研究［5,6,7,8,9］报道慢阻肺病合并焦虑者的患病率为8.8%~46.0%，合并抑郁者的患病率相对更高（11.0%~54.0%）。值得注意的是，慢阻肺病等躯体疾病引发的焦虑、抑郁症状不同于原发性焦虑障碍或抑郁障碍，其发生机制与促炎细胞因子对神经系统功能的影响有关［10,11］。多项研究［9，12,13］表明焦虑、抑郁对慢阻肺病患者的病死率、再入院率、急性加重率、生活质量和功能状态以及接受肺康复治疗的积极性均存在负面影响。因此，应关注慢阻肺病患者的焦虑、抑郁症状并针对此类患者的特点及时采取相应的干预手段。肺康复是促进慢阻肺病患者长期坚持增强健康的行为，英国胸科学会（BritishThoracicSociety，BTS）［14］推荐对存在心理障碍的慢阻肺病患者强调肺康复的积极作用和潜在影响。一项系统评价［15］同样揭示肺康复对伴有焦虑和抑郁症状的慢阻肺病患者具有显著的临床相关可持续益处。肺康复需要在多学科团队协作下实施，且实施手段应囊括护理评估、呼吸功能锻炼、运动处方、心理护理、健康教育以及随访等多方面内容［16］。然而，抑郁或焦虑共病将降低慢阻肺病患者参与肺康复的依从性，进而引发运动能力下降、健康相关生活质量下降等表现［14，17］。毛翠等［18］检索并提取了稳定期慢阻肺病患者焦虑、抑郁管理相关的证据，为心理问题的管理提供了干预方案的参考。但该研究纳入的证据大多来源于国外文献，且研究对象局限于稳定期慢阻肺病患者。而当前相关领域研究开始关注慢阻肺病合并焦虑抑郁患者参与肺康复的依从性表现，提示由心理问题引发的肺康复依从性下降亦应得到重视。本研究旨在尽可能全面检索针对慢阻肺病合并焦虑抑郁患者肺康复干预策略的高质量证据，在规范相应干预措施的同时促进肺康复行为，为临床中针对此类患者开展肺康复干预提供循证依据。对象与方法一、循证照护小组成员1个循证照护小组包含7名成员，其中循证护理专家1名、呼吸内科主任医师1名、呼吸内科主任护师1名、呼吸内科副主任护师2名、硕士研究生2名。组内所有成员均已接受循证方法学培训。本研究已在复旦大学循证护理中心注册（ES20245229）。二、纳入及排除标准本研究根据复旦大学循证护理中心发布的PIPOST模式［19］构建循证问题。1.文献纳入标准：（1）证据应用目标人群（population，P）为年龄≥18岁的慢阻肺病合并焦虑、抑郁或同时合并二者；（2）干预措施（intervention，I）为运动干预或包含运动训练计划的肺康复方案；（3）证据应用者（professional，P）为医护人员；（4）结局指标（outcome，O）为运用测评工具测得的焦虑、抑郁得分，肺功能，运动耐力，依从性，呼吸困难程度，肌力，健康相关生活质量等；（5）证据应用场所（setting，S）为医院、社区和家庭；（6）证据类型（typeofevidence，T）为公开发表的临床决策、指南、系统评价、专家共识和随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）。2.排除标准：（1）无法获取全文或信息不全的文献；（2）重复发表或翻译的文献；（3）质量评价低的文献；（4）已有更新的临床决策、指南、共识、系统综述。三、文献检索策略根据证据的6s金字塔模型［20］，由高向低逐层检索文献：（1）计算机决策系统包括BMJBestPractice、UpToDate；（2）指南网站包括苏格兰校际指南网络、美国国立指南数据库、加拿大安大略注册护士协会网站、英国国家卫生与临床优化研究所、新西兰指南协作组网站、国际指南协作网和医脉通指南网；（3）循证数据库包括theCochraneLibrary、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（JoannaBriggsInstitute，JBI）循证卫生保健中心数据库；（4）原始研究数据库包括PubMed数据库、荷兰医学文摘Embase数据库、科学网（WebofScience、Scopus、EBSCO）、中国知网、维普数据库、万方数据库和中国生物医学文献数据库；（5）专业协会官方网站包括慢阻肺病全球倡议（TheGlobalInitiativeforCOPD，GOLD）、英国胸科学会、加拿大胸科学会和美国胸科学会。采取自由词与主题词相结合的方式，由两位研究者同步检索，检索时限为建库至2024年12月。四、文献质量评价标准由2名经过系统循证知识培训的研究者独立完成评价，若意见不统一，则由第3名研究成员决定。由于UpToDate和BMJBestPractice数据库是循证金字塔顶尖的证据资源［21］，故来源于以上两个数据库且符合本研究主题的证据将直接采用并判定为高质量证据。五、证据归类与整合由2名研究者独立提取研究的作者、国家、标题、来源、发表年份、研究类型及证据内容，意见不一时请第3名研究成员决定。遵循如下原则对证据进行提取整合：（1）合并同一主题下内容表达相同的推荐；（2）根据语言逻辑关系合并内容互补的推荐；（3）当不同来源的证据结论冲突时，本研究遵循“循证证据优先、高质量证据优先、近期发表的权威文献优先”的原则，形成证据总结初稿。随后本研究采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统［26］对证据进行预分级，共分为1a~5c级（1a级最高，5c级最低），并根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性，确定推荐级别A级（强推荐）和B级（弱推荐），形成证据总结终稿。结果一、文献检索结果及纳入文献的基本特征初步检索获得相关文献4131篇，查重后剔除文献573篇，阅读题目和摘要后剔除文献2939篇，阅读全文后纳入文献59篇，经质量评价后最终纳入文献32篇，其中包括临床决策4篇［27,28,29,30］，指南10篇［4，31,32,33,34,35,36,37,38,39］，专家共识3篇［40,41,42］，系统评价4篇［15，43,44,45］，随机对照试验11篇。二、纳入文献的质量评价结果1.临床决策的质量评价结果：本研究共纳入4篇临床决策［27,28,29,30］，均来源于UpToDate，因此直接采用并判定为高质量证据。2.指南的质量评价结果：本研究共纳入10篇指南，其中5篇指南［31,32,33,34，36］评为A级，其余5篇［4，35，37,38,39］评为B级。3.专家共识的质量评价结果：本研究共纳入3篇专家共识［40,41,42］，文献的整体质量均较高。4.系统评价的质量评价结果：本研究共纳入4篇系统评价，其中1篇［45］为高质量，其余3篇为中等质量［14，42,43］。5.随机对照试验的质量评价结果：本研究共纳入11篇随机对照研究，其中2篇研究［47，56］为低风险，其余9篇［46，48,49,50,51,52,53,54,55］为可疑风险。三、理论指导的证据整合模式图汇总慢阻肺病合并焦虑抑郁患者肺康复干预的相关证据后，结合研究目的选取与促进行为改变相关的行为改变轮理论［57］中核心层部分，即能力、机会、动机-行为模型（capability，opportunity，andmotivation-behaviourmodel，COM-B）作为理论指导，根据该理论中指向促进健康行为发生的能力、动机和机会三要素，形成证据整合模式图。四、证据汇总结果本研究基于COM-B模型，从现状评估、能力提升、机会提供和动机促进4个类别进行证据综合，共形成29条最佳证据。其中，“现状评估”从慢阻肺病患者心理合并症的成因入手，梳理并汇总了此类患者情绪障碍的相关复杂因素，为后续从能力、机会、动机三维度的干预策略提供循证基点。与此同时，该部分证据强调针对心理问题的评估应具备普遍性和时效性，并为真实世界研究提供了评估工具和方式选择。“能力提升”“机会提供”和“动机促进”则与COM-B模型中的能力、机会与动机三要素相对应，分别聚焦于提升慢阻肺病合并焦虑抑郁患者执行肺康复的能力、提供改造外部环境增进肺康复行为的机会和促进此类患者参与肺康复动机的相关证据，并依据COM-B模型中的相关概念完成二级条目的整合。能力方面，身体能力的提高策略主要包括全面评估、呼吸功能锻炼和运动干预。心理能力的提升手段涵盖理论指引、深入评估、药物治疗以及运动康复和多种心理干预的联合应用。机会方面，物理环境可通过来自患者亲友的物质心理支撑以及构建更完善的转诊通道来补充。社会环境的提供主要包含多学科团队合作、健康教育及社会支持。动机方面，互联网+自我管理模式可触发患者对肺康复的内在动力，而长期随访与延续性护理则致力于通过医护端的主动干预，强化患者对肺康复的长期依从性。讨论一、基于COM-B模型理论视角形成可推广的肺康复路径慢阻肺病合并焦虑抑郁患者的心理合并症成因涉及行为、心理、社会等多重因素［4］，其干预靶点和对肺康复的需求与无心理障碍的慢阻肺病患者不同。然而，既往研究多将肺康复干预措施按照运动训练、用药指导、心理干预等类别进行罗列，缺乏理论引导下的结构化梳理。本研究基于COM-B模型的理论视角，以能力、机会、动机三要素作为证据整合的依据，挖掘此类患者执行肺康复所需的能力、有待补充的机会和驱动肺康复行为的动机，从而增强证据体系的整体逻辑性。当前，已有研究就慢阻肺病患者的肺康复依从性［58］、自我管理［59］及疲劳管理［60］形成证据总结，并均在结果中设置了心理干预模块。但上述研究囊括的心理干预策略相对单薄，证据内容较为分散，难以系统性地指导临床实践工作。与此同时，目前国内暂无将慢阻肺病合并焦虑抑郁患者定义为证据应用目标人群的循证研究。本研究系统地梳理了国内外针对此类患者的肺康复干预策略，并着重聚焦于肺康复干预中的重点评估环节、心理干预靶点及个性化导向，旨在形成切实可行的肺康复实施路径，促进相应证据在我国临床实践中的推广与落地。二、评估是慢阻肺病心理合并症肺康复干预策略的重点环节评估作为针对慢阻肺病合并焦虑抑郁患者肺康复干预中的重点环节，应贯穿于方案实施的全过程。与单纯慢阻肺病患者相比，由于此类患者的焦虑和抑郁症状与躯体症状间存在明显重叠，且其焦虑抑郁症状受到多种因素的影响［61,62］，因此需根据此类患者的特点及个体化因素开展多维度评估。评估不仅是识别慢阻肺病患者心理合并症的重要手段，亦可为后续干预策略的选择提供决策依据。第1~4条证据主要明确了慢阻肺病合并焦虑抑郁患者心理障碍的成因、相关影响因素、筛查指征与评估工具选择，提示在临床工作中应加强对此类患者心理问题的关注，健全筛查及评估机制，例如可在电子病历中增加心理评估量表模块。同时完善心理合并症的诊治流程，设立转诊通道，从而尽早为此类患者提供肺康复干预，以尽可能减少心理合并症对健康状况、住院和病死率的负面影响。第5、12、13、28条证据进一步证实了评估在针对慢阻肺病合并焦虑抑郁患者的运动训练、心理干预、健康教育及长期随访等方面均发挥关键作用。在运动训练环节，运动的类型、强度、介入时机和频率均应基于前期评估结果拟定，运动过程中亦需注重对运动安全性的评估，例如临床中可采用Borg呼吸困难及疲劳评分量表判定适宜的运动强度［14］。评估在心理干预环节同样不可或缺，心理干预启动前需补充评估慢阻肺病合并焦虑抑郁患者的社会参与、家庭支持、疾病认知程度与吸烟情况［45］，从而指导心理干预方案的制定。此外，为慢阻肺病合并焦虑抑郁患者及其家属开展疾病健康教育和心理健康教育时，应更加侧重于心理方面内容，需结合年龄、地域、文化程度等前期评估结果，动态调整教育方式及内容，进而提高患者及家属的接受度。在肺康复干预结束后的随访阶段，应定期评估慢阻肺病患者的焦虑、抑郁水平，以及运动耐力、肺功能、生活质量等肺康复指标水平［50］，在验证干预措施成效的同时，针对评估结果不佳的患者及时调整并优化干预策略，并重点关注此类患者的心理状态。临床中可将焦虑抑郁量表置入随访清单，主动回访或于复诊时完成补充评估，以确保干预的持续性与有效性。三、心理问题是慢阻肺病心理合并症肺康复干预策略的主要靶点不同于慢阻肺病的肺康复方案多以运动训练为核心，致力于改善患者的运动能力、主观症状及疾病预后［63,64］，本研究发现针对慢阻肺病合并焦虑抑郁患者开展的肺康复干预多以心理问题为核心靶点形成肺康复方案。第6~10条证据总结了呼吸功能锻炼和运动干预的相关证据，涵盖运动的类型、方式、周期及介入时机，并推荐以4周为干预周期，形成兼具呼吸功能锻炼与运动锻炼的运动处方，从而为临床中运动干预的实施提供循证依据。值得注意的是，运动训练作为肺康复的基石和关键所在［65］，无论焦虑、抑郁症状是否由慢阻肺病所引发，运动训练可在改善慢阻肺病合并焦虑抑郁患者运动能力、提升生活质量的基础上，显著缓解此类患者的焦虑、抑郁状态［15，66］。因此，针对此类患者的肺康复方案应侧重于将运动训练和心理干预相结合，在第15条证据中得以体现。第11~20条证据汇总了针对此类患者肺康复靶点的心理干预策略。第14条证据提示，部分药物在慢阻肺病合并抑郁患者中的疗效证据尚存争议，中药方剂对焦虑、抑郁具有良好疗效，但须结合患者心理评估结果由专业医师开具药物处方［47，55］。非药物干预则聚焦于CBT、MSS疗法和心理教育等方面。第16~20条证据表明，当前已有大量研究论据支持为慢性病患者实施心理干预治疗，而CBT在促进慢阻肺病合并焦虑抑郁患者疾病适应、缓解其心理障碍方面的有效性已得到证实。CBT作为心理治疗中实践最普遍、研究最广泛的形式之一，可引导慢阻肺病合并焦虑抑郁患者对自身处境进行适应性评估，帮助此类患者纠正负面认知并建立有益的应对行为，从而缓解其焦虑抑郁症状［67,68］。现有研究将CBT与互联网技术相结合，有效改善了慢阻肺病患者的呼吸道症状群、情感症状群及疲乏相关症状群［69］，提示临床中针对行动不便、就诊困难者可尝试通过远程辅助技术开展CBT，从而增进干预的可及性并降低医疗成本。MSS疗法以灯光、触感、音乐、芳香为媒介，通过多感官刺激调节慢阻肺病合并焦虑抑郁患者的身心状态，缓解其心理精神症状，主要包括音乐疗法、芳香疗法、光疗法、园艺疗法等［72］，操作简便、患者接受度高，可在医院、社区等各级医疗机构中应用并推广。其中音乐疗法及沉浸式虚拟治疗花园体验在慢阻肺病合并焦虑抑郁患者中的效果已得到验证［51，53］，未来可进一步探索其他MSS疗法对此类患者的疗效，扩展心理治疗手段。四、慢阻肺病心理合并症的肺康复干预策略应以个性化为导向本研究汇总慢阻肺病合并焦虑抑郁患者肺康复干预的相关证据后发现，针对此类患者的肺康复干预策略应以患者的个性化需求为导向。第3条证据指出，慢阻肺病患者的焦虑和抑郁症状存在诸多影响因素，使得慢阻肺病合并焦虑抑郁患者在焦虑抑郁程度、肺功能水平、肺康复依从性等多个方面均存在个体差异。GOLD指出，个性化的肺康复内容、范围、频率和强度能够最大限度地提高个体的功能收益，应向患者强调长期行为改变的重要性，以减少慢阻肺病引发的心理影响［4］。一项系统评价［70］亦指出，与患者的个人目标相关联的个性化教育可减少慢阻肺病患者的住院时间和再入院率。因此，本研究基于COM-B模型，从能力、机会、动机三维度整合相应证据模块，从而为临床中肺康复的个性化实施提供应对策略。能力方面，第5、8、9、12、13条证据从设立个体的肺康复目标和期望入手，强调身体能力的提升需考虑个体的偏好和需求，设置个性化的运动类型及频率。而心理能力可通过制定个性化的情感支持，并基于个体情况调整心理干预方法来改善。Sohanpal等［46］为慢阻肺病合并焦虑和（或）抑郁患者量身定制了个性化认知行为方法干预措施，针对个体的认知、行为和与焦虑抑郁相关的症状进行干预，成功增强了此类患者的自我管理能力，并对其生活质量产生积极影响。机会方面，第21~25条证据整合了家庭、医院及社会方面的资源，其中社区卫生服务中心及家庭医生团队的发展可在一定程度上弥补此类患者在康复机会上的差异。Yan等［71］指