第08节 慢性肾衰竭

第八节慢性肾衰竭各种慢性肾脏疾病的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。概念慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）各种原因引起的慢性肾脏结构和功能异常（肾脏损伤≥3个月），伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分异常或影像学检查异常）；或不明原因的GFR下降[＜60ml/(min·1.73m2)]超过3个月。概念慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）CKD分期及治疗计划分期特征GFR[ml/(min·1.73m2)]治疗计划1肾损害，GFR正常或稍高≥90诊断和治疗；治疗合并疾病；延缓疾病进展；减少心血管患病危险因素2肾损害，GFR轻度降低60~89评估、减慢疾病进展3aGFR轻到中度降低45~59评估、预防和诊断并发症3bGFR中到重度降低30~44治疗并发症4GFR重度降低15~29准备肾脏替代治疗5终末期肾病＜15（或透析）肾脏替代治疗肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化狼疮性肾炎梗阻性肾病多囊肾病因发病机制尿毒症症状CRF进行性恶化水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症毒素肾脏内分泌功能障碍肾小球高滤过肾小管高代谢其他累及肾脏的疾病复发或加重血容量不足肾脏灌注急剧减少严重高血压未控制肾毒性药物尿路梗阻严重感染、其他器官功能衰竭危险因素急性加重持续进展高血糖高血压蛋白尿低蛋白血症吸烟1.水、电解质和酸碱平衡紊乱水潴留、脱水低钠血症高钾与低钾血症低钙血症、高磷血症高镁血症代谢性酸中毒临床表现2.糖、脂肪、蛋白质代谢障碍糖耐量减低低血糖高甘油三酯血症高胆固醇血症蛋白质合成减少、分解增加、负氮平衡临床表现3.各系统症状体征消化系统食欲减退；晚期者呼出气体中有尿味，口腔炎/溃疡、消化性溃疡、上消化道出血心血管系统高血压，左心室肥大；心力衰竭；尿毒症性心肌病；心包炎；动脉粥样硬化呼吸系统气促、呼吸深而长、肺水肿；“蝴蝶翼”征临床表现3.各系统症状体征血液系统：肾性贫血、出血倾向皮肤：瘙痒、干燥伴脱屑、尿毒症面容肾性骨营养不良神经、肌肉系统尿毒症脑病、周围神经病变；尿毒症肌病内分泌失调免疫功能低下----易感染临床表现尿常规尿比重<1.018、渗透压<450mOsm/L、蛋白尿、白细胞尿、血尿、管型（颗粒管型、蜡样管型）血常规RBC↓，网织红细胞计数↓，Hb↓肾功能Scr↑、BUN↑、Ccr↓、GFR↓血生化ALB↓，K、Na、Ca、P等电解质异常，HCO3-↓，iPTH↑B超晚期示肾皮质变薄，皮髓质分界不清，双肾缩小实验室及其他检查典型的症状和体征

Scr↑，GFR↓影像学检查示双肾缩小

诊断要点CKD分期明确合并症、原发疾病治疗要点对症治疗营养治疗替代治疗防止肾功能恶化治疗血液透析腹膜透析肾脏移植低蛋白饮食必需氨基酸α-酮酸对症治疗严格、有效控制血压血压控制目标：<130/80mmHg改善贫血：重组人类促红细胞生成素（rHuEPO）治疗靶目标：血红蛋白110~120g/L纠正水、电解质和酸碱平衡失调控制感染中医中药治疗病史既往病史、起病形式、诱因、症状特点、治疗经过及效果、心理-社会状况身体评估生命体征、皮肤黏膜、心肺、腹部实验室检查血常规、尿常规、肾功能、血生化、B超、X线护理评估营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能紊乱、长期限制蛋白质摄入等因素有关潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调有皮肤完整性受损的危险

与皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关潜在并发症：贫血

有感染的危险

与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关常用护理诊断/问题饮食护理合理饮食计划；合理烹调，改善食欲必需氨基酸、α-酮酸的用药护理监测营养状况

护理措施营养失调：低于机体需要量优质蛋白GFR≥60ml/min或糖尿病肾病伴尿蛋白（+）----每日0.8g/kg（50g）

GFR＜60ml/min或糖尿病肾病伴尿蛋白----每日0.6g/kg（35g）GFR＜25ml/min----每日0.4g/kg（25g）HD/PD----每日1.2g/kg（70g）

合理饮食计划高热量：30～35kcal/（kg·d）低磷：＜800mg/d低盐：2～3g/d低钾、丰富维生素B、Ｃ、叶酸监测血清钾、钠、钙观察有无高钾血症的征象血钾高者限制钾的摄入预防和控制感染纠正代谢性酸中毒限制钠盐摄入观察有无低钙血症的征象护理措施潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调评估颜色、弹性、温湿度，有无水肿、瘙痒，受压部位皮肤的一般护理

保持皮肤清洁、避免过于干燥、防抓伤水肿的护理护理措施有皮肤完整性受损的危险评估贫血情况寻找贫血的原因促红细胞生成素（EPO）用药护理休息与活动护理措施潜在并发症：贫血监测感染征象预防感染的措施皮肤、环境、无菌操作协助做好相关项目的标本采集与监测合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素，观察药物的疗效和不良反应护理措施有感染的危险疾病预防指导疾病知识指导消除或避免加重病情的各种因素饮食指导