第08节 支气管哮喘

第八节支气管哮喘定义：支气管哮喘（bronchialasthma）简称哮喘，

是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征气道慢性炎症气道高反应性可逆性气流受限气道重塑概述病因发病机制病因与发病机制病因环境因素遗传因素多基因遗传家族集聚现象

室内：尘螨、家养宠物、蟑螂室外：花粉、草粉职业：油漆、饲料、活性染料食物：鱼、虾、蛋类、牛奶药物：阿司匹林、抗生素

大气污染、吸烟、运动、肥胖变应性非变应性气道炎症形成机制气道高反应性气道重构发病机制气道免疫-炎症机制神经调节机制环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常哮喘发病机制上皮脱落，受损平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿黏液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘的本质临床表现体征并发症症状临表床现典型表现夜间及凌晨发作和加重重要临床特征发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难不典型哮喘发作性咳嗽、胸闷或其他症状咳嗽变异性哮喘以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘胸闷变异性哮喘以胸闷为唯一症状的不典型哮喘运动性哮喘运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难症状典型的体征：双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长“沉默肺”：非常严重的哮喘发作时，

哮鸣音反而减弱甚至完全消失。体征并发症纵隔气肿支气管扩张慢阻肺肺源性心脏病肺不张

气胸

并发症痰液：痰涂片可见嗜酸性粒细胞增多。肺功能检查胸部X线/CT检查特异性变应原检测：特异性IgE增高动脉血气分析实验室及其他检查肺功能检查通气功能检测测定气道反应性

适用：FEV1＞预计值的70%或无哮喘发作

阳性：FEV1下降≥20%支气管舒张试验气道的可逆性改变试验阳性FEV1较用药前增加≥12%且其绝对值增加≥200m哮喘发作时：PEF下降可逆性的气道改变：昼夜PEF变异率≥20%PEF及其变异率支气管激发试验阻塞性通气功能障碍FEV1/FVC＜70%或FEV1＜预计值的80%判断气流受限的最重要指标胸部X线/CT检查X线检查肺透亮度增加，

呈过度充气状态CT检查

支气管壁增厚，黏液阻塞动脉血气分析

严重发作时可有PaO2↓过度通气：PaO2↓、PaCO2↓、pH↑气道阻塞严重：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓

诊断标准哮喘的分期和分级急性发作期严重程度分级慢性持续期控制水平分级诊断要点1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、

物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染和运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5.临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项①支气管激发试验或运动试验阳性；

②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。符合上述1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘诊断标准

哮喘急性发作时病情的严重度分级程度临床表现脉率（次/分钟）血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短<100基本正常,PaCO2<45mmHg＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫100～120PaO260～80mmHgPaCO2≤45mmHg91%~95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁,呼吸>30次/分>120PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg≤90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动>120或徐缓不规则PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg90%无效哮喘的分期和分级A．目前临床控制评估（最好四周以上）临床特征完全控制（满足以下所有条件）部分控制（出现以下任何1项临床特征）未控制白天症状无（或≤2次/周）＞2次/周出现≥3项哮喘部分控制表现活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药或急救治疗无（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常＜正常预计值或个人最佳值的80%B.未来风险评估（急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物不良反应）与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳，过去一年频繁急性发作，曾因严重哮喘而住院治疗，FEV1低，烟草暴露，高剂量药物治疗非急性发作期哮喘控制水平的分级哮喘的分期和分级治疗要点

确定并减少危险因素接触

药物治疗急性发作期的治疗慢性持续期的治疗免疫疗法哮喘的教育与管理

长期控制症状预防未来风险的发生治疗目标治疗措施确定并减少危险因素接触糖皮质激素吸入给药倍氯米松、布地奈德，需规律吸入1～2周，剂量：轻度每天200～500µg、中度每天500～1000µg、重度者每天＞1000µg口服给药泼尼松，起始剂量为每天30～60mg，症状缓解后逐渐减量至每天≤10mg静脉用药严重哮喘发作时，经静脉给予琥珀酸氢化可的松（每天100～400mg）或甲泼尼龙（每天80～160mg）药物治疗β2受体激动剂短效β2受体激动剂（SABA）控制急性发作的首选，作用时间4～6小时。吸入、口服和静脉三种每次吸入100～200µg沙丁胺醇（舒喘宁）或250～500µg特布他林（博利康尼)口服制剂如沙丁胺醇2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次按需间歇使用，不宜长期、单一使用长效β2受体激动剂(LABA)最常用的哮喘控制性药物，作用时间10～12小时，分快速起效和缓慢起效常用沙美特罗和福莫特罗LABA不能单独用于哮喘治疗药物治疗白三烯调节剂抗炎和舒张支气管平滑肌的作用通常口服给药茶碱类：舒张支气管和气道抗炎作用口服给药氨茶碱和缓释茶碱，剂量：每日6～10mg/kg口服缓释茶碱尤适用于夜间哮喘症状的控制静脉用药主要用于重症和危重症哮喘氨茶碱首剂负荷剂量为4～6mg/kg，加入葡萄糖溶液中缓慢静注药物治疗抗胆碱药：舒张支气管及减少黏液分泌的作用SAMA异丙托溴铵:MDI、用于急性发作LAMA异丙托溴铵:干粉吸入剂，用于合并慢阻肺药物治疗哮喘治疗药物分类缓解性药物控制性药物短效β2受体激动剂（SABA）沙丁胺醇吸入型糖皮质激素（ICS）倍氯米松、布地奈德特布他林白三烯调节剂短效吸入型抗胆碱能药物(SAMA)异丙托溴铵长效β2受体激动剂（LABA）沙美特罗和福莫特罗缓释茶碱短效茶碱氨茶碱色甘酸钠全身用糖皮质激素氢化可的松甲泼尼龙抗IgE抗体联合药物（如ICS/LABA）中度轻度重度危重度20052006吸入SABA（MDI）持续雾化吸入SABA联合雾化吸入SAMA和激素混悬液静脉注射茶碱类药物吸入SABA联合应用雾化吸入SAMA和激素混悬液急性发作期的治疗重度哮喘病人长期治疗方案治疗级别第1级第2级第3级第4级第5级哮喘控制、环境教育按需使用短效β2受体激动剂控制性药物选用1种选用1种在第3级基础上选择1种或以上在第4级基础上加用1种低剂量ICS低剂量ICS加LABA中等或高剂量ICS加LABA口服最小剂量糖皮质激素白三烯调节剂中等或高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱慢性持续期的治疗特异性：脱敏疗法非特异性：注射卡介苗、转移因子和疫苗免疫疗法管理目标①维持症状的控制②维持正常活动③维持肺功能④预防哮喘急性加重⑤避免药物不良反应⑥预防哮喘导致的死亡哮喘的教育与管理方法

①护患合作②哮喘教育③哮喘控制

提高疗效、减少复发、提高生活质量护理评估常用护理诊断及护理措施护理要点心理-社会状况病史皮肤和黏膜胸部体征身体评估实验室及其他检查病因和诱因患病及治疗经过一般状态护理评估与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液黏稠、无效咳嗽有关缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识气体交换障碍清理呼吸道无效知识缺乏与缺氧、呼吸困难有关与哮喘长期存在且反复急性发作有关呼吸衰竭、纵隔气肿等活动无耐力焦虑潜在并发症常用护理诊断/问题环境与体位饮食护理口腔与皮肤护理缓解紧张情绪气体交换障碍清洁、舒适，避免花草、皮毛等，端坐位清淡、足热量，避免硬、冷、鱼虾等清洁、干燥、舒适心理疏导和安慰护理措施用药护理：疗效和不良反应糖皮质激素β2受体激动剂茶碱类药物气体交换障碍吸入：声音嘶哑、咽部不适、口腔念珠菌感染口服：骨质疏松、高血压、糖尿病等心悸、骨骼肌震颤、低血钾恶心、呕吐，心律失常、血压下降、呼吸中枢兴奋护理措施氧疗护理病情观察气体交换障碍前驱症状-鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒哮喘发作-意识状态，呼吸频率、节律和深度流量1～3L/min,浓度≤40%，吸入的氧气温暖湿润机械通气指征：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg护理措施促进排痰补充水分病情观察雾化、有效咳嗽、叩背、体位引流、吸痰

稀释痰液（每天饮水2500～3000ml）和补液观察咳嗽情况、痰液性状和量清理呼吸道无效护理措施定量雾化吸入器的使用方法知识缺乏护理措施1.取下防尘罩并用力振摇

2.缓慢呼气

3.将嘴唇紧接入口吸气同时揿压

4.移走吸入器屏气10秒钟MDI的使用方法干粉吸入器的使用方法打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开推开握住吸入