第07节 冠心病概述

第七节动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病1动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病概述1.1动脉粥样硬化概述最常见、最重要的一种血管病变外观特点动脉内膜集聚的脂质外观呈黄色粥样共同特点动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小病变特点受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂和局部血栓形成，称为粥样斑块-血栓

1.2冠状动脉粥样硬化性心脏病概述1.定义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病1.2冠状动脉粥样硬化性心脏病概述2.中国心血管疾病流行趋势极为严峻我国冠心病流行趋势年龄组（岁）2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030年（万人）

30～169188221279

40～898152317942229

50～1049199734954228

60～21583577658312149患病率（‰）

335282124增加倍数11.52.43.81.3病因本病病因尚未完全明确，目前认为是多种因素作用于不同环节所致的冠状动脉粥样硬化，这些因素亦称为危险因素（riskfactor）主要危险因素年龄、性别；血脂异常；高血压；吸烟；糖尿病和糖耐量异常次要危险因素肥胖；缺少体力活动；进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐；遗传因素；A型性格研究新进展血中同型半胱氨酸增高；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染1.4临床分型

无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死1.1979，WHO分型标准

2.近年分为慢性冠脉病（CAD）或称慢性缺血综合征（CIS）和急性冠脉综合征（ACS）两大类。2稳定型心绞痛2.1稳定型心绞痛概述1.定义stableanginapectoris；亦称劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其典型表现为发作性胸骨后压榨性疼痛或憋闷感，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失2.常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭2.2病因与发病机制最基本的原因是冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心绞痛发作心肌血氧供应暂时减少为什么？冠脉供血不足心肌耗氧增加心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛心肌血氧供需矛盾稳定型心绞痛在冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、痉挛和使心肌负荷增加的诱因双重作用机制2.3临床表现1.症状：以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、左臂尺侧等性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、休克等持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可迅速缓解

2.体征发作时：面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高,心尖部第四或第三心音奔马律

2.4实验室和其他检查

实验室检查

心电图

X线检查放射性核素检查多层螺旋CT冠脉成像“诊断金标准”其他检查静息心电图发作时心电图运动负荷试验24小时动态心电图2.5诊断要点根据典型的发作性胸痛，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断诊断仍有困难者，可考虑作心电图运动负荷试验捕捉ST-T改变，症状消失后ECG显示ST-T逐渐恢复冠状动脉造影显示冠脉腔狭窄程度和管壁病变性质、分布，可以明确冠状动脉病变的严重程度，有助于诊断和为进一步诊断提供依据2.6治疗要点治疗原则避免诱发因素改善冠脉血供和降低心肌氧耗，缓解疼痛治疗动脉粥样硬化预防心肌梗死和猝死改善生存，提高生活质量2.6治疗要点硝酸甘油

舌下含化，1～2分钟内显效，作用持续约30分钟；一般连用不超过3次，每次相隔5分钟。硝酸异山梨酯舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。镇静药

烦躁不安、剧烈疼痛者，可同时使用吗啡

1.发作时的治疗（1）休息发作时立即休息（2）药物治疗硝酸酯制剂2.6治疗要点2.缓解期的治疗（1）药物治疗阿司匹林氯吡格雷β受体阻滞剂调血脂药物ACEI硝酸酯制剂钙通道阻滞剂代谢性药物中医中药治疗（2）非药物治疗运动锻炼疗法血管重建治疗增强型体外反搏（EECP）

3不稳定型心绞痛3.1不稳定型心绞痛概述1.定义unstableangina，UA是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛和远端血管栓塞所导致的一组临床症状。少数UA病人在心肌氧耗增加、冠状动脉减少、血液携氧能力下降等诱因下可导致心绞痛的发作2.三种临床表现的UA静息型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛3.2发病机制病理机制核心：不稳定斑块斑块内出血

表面有血小板聚集

斑块纤维帽出现裂隙刺激冠状动脉痉挛不稳定型心绞痛3.3临床表现1.1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。

2.1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。

3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。

不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：3.4诊断要点组别诊断依据临床表现心电图特征低危组新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化中危组就诊前1个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间＜20分钟T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛，持续时间＞20分钟伴一过性ST段改变（＞0.05mV），新出现束支传导阻滞或持续性室速3.5治疗要点1.一般处理卧床休息与饮食24小时心电监护给氧2.缓解疼痛硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、吗啡（必要时）3.抗凝（栓）、4．冠状动脉血运重建术5.其他他汀类药物4心绞痛病人的护理4.1常用护理诊断/问题与措施1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。（1）休息与活动（2）心理护理（3）给氧（4）疼痛观察（5）用药护理（6）减少或避免诱因2．活动无耐力与心肌氧的供需失调有关（1）评估活动受限程度（2）制订活动计划（3）观察与处理活动中不良反应4.2其他护理诊断/问题1.潜在并发症：心肌梗死2.知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识

4.3健康指导2.避免诱发因素1.改变生活方式3.病情自我监测指导4.4预后1.大多数仍能从事一般性体力工作，且存活多年。部分病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人2.决定预后的主要因素为冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能4.用药指导5心肌梗死5.1心肌梗死概述1.定义心肌梗死（myocardialinfarction，MI）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡2.急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）：临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型5.2病因与发病机制

1.MI的基本病因：冠状动脉粥样硬化

偶有冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞晨起6～12时交感活动兴奋、饱餐,高脂饮食,血黏度；活动、激动等心肌需氧增加；休克、脱水、出血、外科手术、严重心律失常致心排血量下降冠脉粥样硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞血供急剧减少或中断

持续痉挛20～30分钟以上2.发病机制急性心肌梗死5.3临床表现1.先兆

发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显2.症状（1）疼痛：最早最突出（2）全身症状（3）胃肠道症状（4）心律失常：多24小时内出现，RonT—室颤先兆，室颤为院前主要死因（5）低血压和休克（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭5.3临床表现3.体征（1）心率增快，也可减慢，心律不齐（2）心尖部第一心音减弱，“奔马律”（3）除AMI早期血压可增高外，几乎都有血压下降4.并发症（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂：少见（3）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞（4）心室壁瘤：主要见于左心室（5）心肌梗死后综合征5.4实验室及其他检查1.心电图（1）特征性改变

ST段抬高性MI心电图表现特点非ST段抬高性MI心电图表现特点（2）动态性改变（3）定位诊断

5.4实验室及其他检查1.1ST段抬高性MI心电图表现特点1.1.1面向梗死区的导联出现宽而深的Q波（病理性Q波）ST段呈弓背向上型抬高或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线T波逐渐倒置1.1.2背向梗死区的导联：R波增高，ST段压低和T波直立并增高

5.4实验室及其他检查

1.2非ST段抬高性MI心电图表现特点无病理性Q波ST段压低无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化5.4实验室及其他检查超急性期改变数小时内，可无异常或两肢不对称高大T波急性期改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单相曲线；2天内出现Q波，同时R波减低。Q波在3～4天内稳定不变，以后多永久存在亚急性期改变T波逐渐平坦或倒置慢性期改变T波呈V形倒置，两肢对称。T波倒置可永久存在，也可在数年内逐渐恢复1.3动态性改变5.4实验室及其他检查1.4定位诊断V1、V2、V3导联——前间壁MIV3～V5导联——局限前壁MIV1～V5导联——广泛前壁MIⅡ、Ⅲ、aVF导联——下壁MIⅠ、aVL导联——高侧壁MIV7～V8导联——正后壁MIⅡ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导联（尤其是V4R）

ST段抬高，可作为下壁MI并发右室梗死的参考指标5.4实验室及其他检查2.超声心动图

二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。3.实验室检查（1）血液检查（2）血清心肌坏死标志物：

心肌肌钙蛋白Ｉ（cTnI）或T（cTnT）-诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标肌酸激酶同工酶（CK-MB）-适于早期（＜4小时）AMI诊断和判定溶栓效果肌红蛋白

5.5诊断要点

MI诊断标准，必须至少具备下列标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变血清心肌坏死标志物浓度的动态改变

对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。5.6治疗要点1.一般治疗休息：未行灌注前，绝对卧床休息吸氧心电监测给予阿司匹林2.解除疼痛3.再灌注心肌PCI溶栓疗法紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术

5.6治疗要点利多卡因，胺碘酮，镁剂，阿托品；电除颤，同步直流电复律，临时心脏起搏器升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。有条件者考虑主动脉内球囊反搏术辅助循环5.控制休克6.心力衰竭7.其他治疗吗啡（或哌替啶）和利尿药、血管扩张药，24小时内不宜用洋地黄制剂，右心室梗死者慎用利尿药抗凝疗法；β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂应用；极化液疗法4.心律失常

5.7护理评估本次发病特点与目前病情、患病及治疗经过、危险因素评估、心理-社会情况身体评估一般状态、生命体征、心脏听诊实验室及其他检查心电图、血液检查病史

5.8常用护理诊断/问题1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.潜在并发症：猝死。5.潜在并发症：心力衰竭。5.9护理措施1．疼痛：胸痛休息饮食给氧心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理询问病人是否有溶栓禁忌证，溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型，迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应，溶栓疗效观察5.9护理措施2．活