【903】肾损伤的诊治

泌尿、男生殖系统损伤医学生文献学习外科学泌尿外科第一节概述泌尿、男生殖系统损伤定义：外力导致泌尿、男生殖系统脏器解剖结构破坏，引发相应一系列临床表现。损伤好发部位（发病率排序）：男性尿道损伤最多见＞肾、膀胱、输尿管；男生殖系统以阴茎、睾丸、阴囊损伤为主。损伤特点泌尿系损伤多合并胸、腹、腰、骨盆严重创伤；多发合并伤，临床需相互排查、避免漏诊。核心两大临床表现出血+尿外渗出血：形成血肿、血尿，严重大出血可致休克；尿外渗：易继发感染，可发展为脓毒症、局部脓肿、尿瘘、远期尿道狭窄。治疗原则：早期及时确诊、规范处理，是改善预后的关键。男生殖系统损伤病因：以钝性伤、穿透伤多见；少数为烧伤、咬伤、撕脱伤。第二节肾损伤一、概述肾损伤多为严重多发伤的合并损伤，成年男性多见，可多种损伤类型并存。二、病因分类致病原因/特点开放性损伤（穿透性损伤）枪弹、锐器刀刃所致；伤口与外界相通闭合性损伤（钝性损伤）临床最多见①直接暴力：撞击、挤压、跌倒②间接暴力：对冲伤、躯体暴力扭转无开放性创口病理性肾破裂肾脏原有基础病变：肾积水、肾肿瘤、肾结核、肾囊肿轻微外力即可引发自发性肾破裂医源性损伤肾穿刺活检、肾造瘘、体外冲击波碎石等有创操作所致三、病理临床通用标准：1989年美国创伤外科协会肾损伤分级。注：对于Ⅲ级损伤，如为双侧肾损伤，应评为Ⅳ级。分级类型描述Ⅰ级挫伤镜下或肉眼血尿，泌尿系统检查正常血肿包膜下血肿，无实质损伤Ⅱ级血肿局限于腹膜后肾区的肾周血肿裂伤肾实质裂伤深度≤1cm，无尿外渗Ⅲ级裂伤肾实质裂伤深度＞1cm，无集合系统破裂或尿外渗Ⅳ级裂伤肾实质裂伤贯穿皮质、髓质和集合系统血管损伤肾动脉或静脉主要分支损伤合并出血Ⅴ级裂伤完全破裂的肾血管损伤肾门血管破裂、离断伴肾无血供三、病理晚期远期并发症长期尿外渗→形成尿囊肿血肿、尿外渗纤维化压迫→肾盂输尿管狭窄、肾积水开放性损伤→动静脉瘘、假性肾动脉瘤肾实质缺血、肾动脉受压→创伤后肾性高血压休克严重肾裂伤、肾蒂断裂、合并多脏器损伤时，大出血致失血性休克，危及生命。血尿肾挫伤：镜下血尿或轻度肉眼血尿肾部分裂伤：明显肉眼血尿肾全层裂伤：大量全程肉眼血尿考点：血尿轻重，不完全等同于肾损伤严重程度。四、临床表现疼痛肾周血肿、出血、尿外渗→患侧腰腹部钝痛血/尿进入腹腔、合并腹内脏器伤→全腹痛＋腹膜刺激征血块堵塞输尿管→肾绞痛腰腹部肿块血液、尿液外渗积聚肾周，局部肿胀、触痛、肌紧张。发热血肿吸收可致吸收热；尿外渗、血肿继发感染→肾周脓肿、化脓性腹膜炎，伴全身中毒症状四、临床表现五、诊断1.病史与体格检查凡下胸、腰、腹、背部外伤、对冲伤患者，无论有无血尿、腰痛，均需常规排查肾损伤；临床表现与损伤程度可不一致，不可仅凭症状判断。五、诊断2.实验室检查血红蛋白、血细胞比容进行性下降，提示活动性持续性出血；常规完善尿常规，避免漏诊隐匿性肾损伤。五、诊断影像学检查（1）超声快速筛查，判断肾损伤范围、包膜下/肾周血肿、尿外渗、合并脏器损伤、对侧肾情况，评估肾蒂血管。五、诊断3.影像学检查（2）CT（增强首选）肾损伤最佳、最有价值检查；清晰显示肾实质裂伤、血肿、尿外渗、血运及合并伤；CTU：评估尿路排泄、对比剂外渗CTA：评估肾动脉损伤、血栓、动静脉瘘、假性动脉瘤五、诊断3.影像学检查（3）其他MRI：血肿显示优于CT；IVU、动脉造影：现已不作为首选。五、诊断3.影像学检查（4）肾损伤影像学检查适应证穿透性腹部/侧腹/下胸外伤，血流动力学稳定；严重减速伤、高处坠落、高速车祸钝性创伤；钝性外伤伴肉眼血尿；钝性外伤+镜下血尿+低血压（收缩压＜90mmHg）；儿童镜下血尿（RBC＞5个/HP）六、治疗总体治疗原则～Ⅲ级肾损伤、血流动力学稳定：首选非手术保守治疗。、Ⅴ级重度损伤：多需手术探查；严格评估前提下，部分高级别损伤也可保守治疗。六、治疗急诊处理大出血、休克患者：立即补液、输血、抗休克；全面排查合并脏器损伤，随时做好手术探查准备六、治疗保守（非手术）治疗绝对卧床严格卧床2～4周，血尿完全消退、病情稳定方可下床；痊愈后2～3个月禁止重体力劳动、剧烈运动。严密监测:生命体征、腰腹部肿块大小、尿色、血红蛋白及血细胞比容动态变化。支持治疗：补液维持水电解质平衡，保证尿量充足。预防感染：早期、足量、规范使用抗生素。对症用药：合理镇痛、镇静、止血药物。六、治疗手术治疗手术绝对适应证血流动力学不稳定、难治性休克；进行性增大/搏动性肾血肿（提示肾动脉裂伤）；肾蒂血管撕脱可疑；肾盂输尿管连接部断裂。六、治疗手术治疗2.手术相对适应证尿外渗＋大面积肾实质血供中断；肾损伤合并结肠、胰腺等腹腔脏器损伤；肾动脉血栓形成；肾实质破损持续性尿外渗。六、治疗手术治疗3.手术方式与原则合并腹腔伤：先处理腹腔脏器损伤，再处理肾脏。入腹后先阻断肾蒂血管，控制出血，再清除血肿、探查肾脏。术式选择：肾修补、肾部分切除、肾切除。肾切除指征：肾全层严重裂伤、肾蒂毁损、无法修复，危及生命时方可切除患肾。六、治疗手术治疗4.介入微创肾动脉造影+选择性血管栓塞：用于创伤性假性动脉瘤