病历书写基本规范细则

病历书写基本规范细则一、总则（一）目的明确。为规范病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本细则。（二）适用范围。本细则适用于各级各类医疗机构及其医务人员。各级卫生健康行政部门应当加强对病历书写工作的监督管理。二、基本原则（一）客观真实。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务人员应当如实记录诊疗活动，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。（二）及时准确。病历书写应当及时，不得拖延。医务人员应当在诊疗活动结束后及时书写病历，确保病历内容与诊疗活动同步。（三）完整系统。病历书写应当完整，不得遗漏重要信息。医务人员应当全面记录患者的病情变化、诊疗过程、医嘱执行等情况。（四）规范标准。病历书写应当符合国家有关法律法规和病历书写规范的要求。医务人员应当使用规范的医学术语和书写格式。三、病历书写内容（一）门（急）诊病历书写内容。1.一般项目。包括患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、籍贯、职业、住址、入院日期、记录时间、病史陈述者等。2.主诉。记录患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。3.现病史。记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过和目前状况。4.既往史。记录患者既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。5.个人史。记录患者的出生地、居住史、职业史、预防接种史、婚育史等。6.家族史。记录患者直系亲属的疾病史、死亡原因等。7.体格检查。记录患者的生命体征、各系统检查结果。8.辅助检查。记录患者进行的实验室检查、影像学检查、心电图等检查结果。9.诊断。记录医师对患者疾病的诊断结果。10.治疗。记录医师对患者采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。11.医嘱。记录医师对患者下达的医嘱，包括用药、检查、治疗、护理等。12.签名。医师应当签名并注明日期。（二）住院病历书写内容。1.入院记录。包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱、签名等。2.病程记录。记录患者住院期间的病情变化、诊疗过程、医嘱执行情况等。3.出院记录。包括一般项目、入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情好转情况、出院诊断、治疗结果、医嘱、签名等。4.手术记录。记录手术时间、手术名称、手术方式、手术过程、术后情况等。5.会诊记录。记录会诊时间、会诊医师、会诊意见等。6.死亡记录。记录患者死亡时间、死亡原因、死亡过程等。7.医嘱单。记录医师对患者下达的医嘱，包括用药、检查、治疗、护理等。8.签名。医师应当签名并注明日期。四、病历书写要求（一）书写规范。病历书写应当使用规范的医学术语和书写格式。医务人员应当使用中文书写病历，民族自治地方可以同时使用民族文字。病历书写应当字迹清晰、书写工整、语言简练、逻辑性强。（二）及时记录。医务人员应当在诊疗活动结束后及时书写病历，不得拖延。对于需要紧急抢救的患者，应当立即书写抢救记录，抢救结束后6小时内补记完整的抢救记录。（三）内容完整。病历书写应当完整，不得遗漏重要信息。医务人员应当全面记录患者的病情变化、诊疗过程、医嘱执行等情况。（四）准确无误。病历书写应当准确，不得出现错别字、语法错误、逻辑错误等。医务人员应当认真核对病历内容，确保病历内容的准确性。（五）签名注明。医师应当签名并注明日期。签名应当清晰可辨，不得使用他人代签、打印签名等不规范方式。五、病历保管与归档（一）保管要求。病历应当妥善保管，不得伪造、篡改、隐匿、销毁。医疗机构应当建立病历保管制度，指定专人负责病历保管工作。（二）归档要求。病历应当及时归档，不得拖延。医疗机构应当建立病历归档制度，指定专人负责病历归档工作。病历归档应当符合国家有关法律法规和病历归档规范的要求。（三）借阅规定。医务人员因工作需要借阅病历的，应当填写借阅登记表，经医疗机构负责人批准后借阅。借阅病历应当在规定时间内归还，不得损毁、涂改。六、病历书写责任（一）医师责任。医师是病历书写的责任人，应当认真履行病历书写职责，确保病历书写的质量。医师应当接受病历书写规范的培训，提高病历书写水平。（二）医疗机构责任。医疗机构是病历书写的管理责任单位，应当加强对病历书写工作的监督管理，确保病历书写规范的实施。医疗机构应当建立病历书写管理制度，明确病历书写的职责、流程、标准等。（三）监督管理。卫生健康行政部门应当加强对病历书写工作的监