住院病案归档借阅管理工作规范

住院病案归档借阅管理工作规范一、总则（一）目的规范。为加强住院病案管理，保障病案信息安全，提高病案利用效率，特制定本规范。1.住院病案是指患者住院期间形成的具有保存价值的医疗文书，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料等。2.病案归档借阅管理应遵循“统一管理、分级负责、安全保密、规范有序”的原则。3.本规范适用于本院所有住院病案的归档、借阅、保管、利用等全过程管理。二、组织机构与职责（一）职责明确。医院成立病案管理委员会，负责病案管理工作的统筹规划、制度制定和监督考核。1.病案管理委员会由分管医疗、护理、信息、质控等院领导组成，主任委员由分管医疗院长担任。2.病案管理委员会下设办公室，挂靠医务科，负责日常管理工作。3.各临床科室指定病案管理员，负责本科室病案的收集、整理、初步审核和移交。（二）部门分工。医务科、信息科、护理部、档案室等部门职责分工如下：1.医务科负责病案质量监督、借阅审批、归档指导等工作。2.信息科负责病案信息化系统的建设、维护和数据安全管理。3.护理部负责病案书写规范培训和病历质量检查。4.档案室负责病案实体的保管、提供借阅服务和技术支持。三、病案归档管理（一）归档范围。所有住院病案均须纳入归档范围，包括但不限于以下内容：1.门（急）诊病历首页、病历书写规范检查表。2.病程记录、出院小结、死亡记录等。3.检查检验报告、影像资料报告。4.医嘱单、体温单、医嘱执行单等。5.手术记录、麻醉记录、特殊检查同意书等。（二）归档流程。病案归档流程分为收集、整理、审核、移交四个环节：1.收集：各科室每日下班前将当日病案收集齐全，确保完整性。2.整理：病案管理员按照病案首页信息，核对病历各部分内容，剔除无效文书。3.审核：病案管理员对病历书写规范、逻辑性进行初步审核，发现问题及时反馈科室整改。4.移交：审核合格后的病案，按年度整理成册，编制目录，移交档案室。（三）归档时限。病案归档时限规定如下：1.住院病案自患者出院或死亡之日起，原则上30日内完成归档。2.急诊病案根据病情复杂程度，可在7-15日内完成归档。3.特殊病案（如涉及医疗纠纷、科研课题等）需特殊处理，应在规定时限内完成归档。四、病案借阅管理（一）借阅范围。住院病案借阅范围包括：1.医疗纠纷处理、司法诉讼、卫生行政部门检查等。2.科研课题研究、教学带教、学术交流等。3.医院内部管理、绩效考核、质量评估等。（二）借阅审批。病案借阅必须履行审批手续：1.医疗纠纷、司法诉讼等借阅，需医务科审批。2.科研课题、教学带教等借阅，需信息科审批。3.内部管理、质量评估等借阅，需分管科室负责人审批。（三）借阅流程。病案借阅流程分为申请、审批、登记、归还四个环节：1.申请：借阅人填写《病案借阅申请表》，注明借阅目的、范围和数量。2.审批：按审批权限逐级审批，审批通过后交档案室。3.登记：档案室工作人员核对申请表，登记病案编号、借阅人、借阅时间等信息。4.归还：借阅期满后，及时归还病案，办理归还手续。（四）借阅期限。病案借阅期限规定如下：1.医疗纠纷、司法诉讼等紧急借阅，期限不超过30日。2.科研课题、教学带教等借阅，期限不超过6个月。3.内部管理、质量评估等借阅，期限不超过15日。五、病案保管与安全（一）实体保管。病案实体保管要求如下：1.档案室应设置专用病案库房，保持恒温恒湿、防火防虫、防盗。2.病案排列按年度、病案号顺序排列，编制病案目录，方便查找。3.病案保管期间不得涂改、抽撤、损毁，确需修改应按规范操作。（二）信息安全。病案信息安全管理要求如下：1.信息化系统设置多重权限控制，不同用户只能访问授权信息。2.严禁将病案信息外传、泄露，对患者隐私严格保密。3.定期进行数据备份，防止数据丢失。（三）保密措施。病案保密措施包括：1.病案库房实行封闭式管理，非工作人员不得入内。2.借阅登记详细记录借阅人信息，便于追溯。3.对违反保密规定的，依法依规严肃处理。六、病案利用与统计（一）利用方式。病案利用方式包括：1.提供纸质病案查阅服务。2.提供电子病案数据查询服务。3.提供病案复印、摘抄服务。（二）统计报告。病案利用统计报告要求如下：1.每月统计病案借阅情况，分析利用趋势。2.每季度向病案管理委员会汇报病案管理情况。3.每年编制病案管理工作年报，总结经验，改进工作。七、监督与考核（一）监督机制。病案管理监督机制包括：1.病案管理委员会定期检查各科室病案管理工作。2.医务科不定期抽查病案归档、借阅情况。3.信息科负责信息化系统的运行监督。（二）考核办法。病案管理考核办法如下：1.将病案管理工作纳入科室绩效考核。2.对病案管理