临床围手术期血糖管理要点

临床围手术期血糖管理要点血糖管理是围手术期（指术前、术中及术后的一段时间）管理的重要组成部分，与手术安全与康复效果密切相关。糖代谢紊乱不仅会增加感染风险，影响切口愈合，延长住院时间，还会增加酮症酸中毒以及心脑血管意外的发生风险。如果血糖没控制好，即便手术做得再成功，患者照样可能出问题。因此，必须高度重视围手术期的血糖管理。一、围手术期为何更容易出现糖代谢紊乱？在围手术期，由于受术前禁食、停药以及手术创伤、麻醉等应激因素的影响，再加上有些患者本身就有糖尿病等基础病，因此，患者很容易出现糖代谢紊乱。围手术期血糖异常主要包括高血糖、低血糖和血糖波动三种类型，其中，又以高血糖最为多见，分述下：1、高血糖：手术创伤、麻醉、紧张失眠、术后感染、药物因素（如激素治疗）等多种因素均可刺激机体分泌儿茶酚胺、皮质醇等升糖激素，促使血糖升高。2、低血糖：患者由于长时间禁食、热量摄入不足或者是进餐延迟，而降糖方案没有及时做出调整，从而导致低血糖。3、血糖波动：手术创伤应激以及禁食等因素会导致患者血糖显著波动，诱发心律失常、心肌缺血、心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件，尤其对于本身患有心血管疾病的患者，这种潜在风险更大。二、围手术期为何更容易出现糖代谢紊乱？手术之前，需要根据患者年龄大小、健康状况以及手术类型，制定个体化控糖目标。总的原则是：既要避免严重高血糖（＞10.0mmol/L)，又要防止低血糖（＜3.9mmol/L），尽量保持血糖平稳，减少血糖波动。

1、普通手术

餐前血糖6.1～7.8mmol/L；餐后或随机血糖7.8～10.0mmol/L。

2、精细手术（如眼科及整形手术等）

餐前血糖4.4～6.1mmol/L；餐后2小时或随机血糖6.1～7.8mmol/L，严格控糖以降低感染风险，对促进伤口愈合更加有利。

3、急诊手术

应优先纠正代谢紊乱（如严重高血糖、酮症酸中毒、电解质紊乱等），术前无需严格追求血糖达标，血糖控制可放宽至＜13.9mmol/L，这也是急诊手术血糖控制的最低要求。

4、特殊人群

对于高龄（≥75岁）、低血糖高风险或存在严重心脑血管病的患者，血糖控制可以放宽到10.0～13.9mmol/L（指随机血糖），不建议采用过于严格的控糖标准，以免发生低血糖。

围手术期血糖低于4.4mmol/L并不会改善结局，反而可能增加低血糖和心血管意外的发生风险。三、围手术期降糖药物的调整血糖控制如何对手术安全影响重大。术前应结合患者的具体情况对降糖药物（包括胰岛素）进行调整，以避免术中出现低血糖或高血糖。1、口服降糖药物的调整大多数口服降糖药物只需在手术当日停用即可，但部分药物（如SGLT-2抑制剂、二甲双胍）因特殊风险往往需提前1～3日停药，并换用胰岛素治疗。术后患者恢复正常饮食后，可以恢复术前的降糖治疗方案。详述如下：1）胰岛素促泌剂短效磺脲类药物（如格列喹酮、格列吡嗪等）以及格列奈类药物（如瑞格列奈、那格列奈）一般应在手术当日停用，如果服用的是长效磺脲类药物（如格列本脲、格列美脲格、列齐特缓释片等）应在术前一日停用，以避免术中禁食而导致低血糖。2）α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖等，手术当日禁食需停用，术后恢复进食后恢复用药。3）双胍类药物小手术在手术当日早晨停用；大手术术前1天停用；肾功能不全（肾小球滤过率＜45mL/min）或使用静脉造影剂时，术前48小时停用，术后48小时复查肾功能，正常后方可恢复用药。4）噻唑烷二酮类手术当天停用。若进行心脏手术或大血管手术等，建议术前3天停用，以免因水钠潴留加重心脏负担而引发心衰。5）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）建议在手术前48小时停用SGLT2i，以降低糖尿病酮症酸中毒（DKA）及血容量不足的风险。6）二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）DPP-4抑制剂属于血糖依赖性降糖药物，低血糖风险极小，小手术（术后当日可恢复进食）手术当日无需停药，但大中型手术（术后需要禁食）建议停用。2、胰岛素的调整术前：接受胰岛素治疗的患者，手术当天要停用餐时胰岛素（包括速效和短效胰岛素），而长效基础胰岛素制（如甘精胰岛素、地特胰岛素，德谷胰岛素）仍可继续使用，以维持禁食状态下的血糖平稳、预防酮症酸中毒，但需要在手术前一日将长效胰岛素用量下调20%～30%（注：若是中效胰岛素，用量需下调50%）。术中：在实施耗时较短的小手术时，术中一般无需使用胰岛素，但若术中发生应激性高血糖，可皮下注射速效胰岛素。在实施大中型手术时，术中需要静脉输注胰岛素（随机血糖≥14mmol/L）或者是葡萄糖与胰岛素的配比溶液（随机血糖＜14mmol/L），期间要加强血糖监测，根据血糖水平，实时调整胰岛素输注速度。若术中发生血糖＜3.9mmol/L，需要立即停止胰岛素输注，并予50%葡萄糖溶液10～15g静脉推注，15分钟后复测血糖，维持血糖至少5.6mmol/L。术后：在患者恢复正常饮食前应继续予胰岛素输注降糖治疗，同时补充葡萄糖维持能量；待患者恢复正常饮食后可改为「基础+餐时」皮下注射胰岛素治疗方案，或逐渐过渡至术前治疗方案。3、G