广中医大金匮要略课件12痰饮咳嗽病脉证并治第十二

痰饮咳嗽病脉证并治第十二林昌松广州中医药大学《金匮》教研室[目的要求]【掌握】痰饮的治疗原则与及辨证论治。【熟悉】痰饮的成因与分类。【了解】痰饮的概念。【背诵】条文：2、15、16、17、18、22、23、24、25、28、30。[重点]1、痰饮病的成因、脉证、分类2、痰饮的治则3、苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤的主症治法4、下焦饮逆和痰饮冒眩的主症、方药5、支饮重证的证治6、葶苈大枣泻肺汤的证治[难点]1、痰饮病的治疗原则及治疗大法2、痰饮病“温药和之”的原理3、痰饮病的辨证论治；4、痰饮病五大治法在篇中的具体体现。

1.痰字含义：概述汉晋唐时期，“痰”通“淡”、“澹”。指水液清稀动荡状态。2.痰饮病概念：是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的病症。

概述

其症状表现较为复杂，可用“呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概括。其病机是肺脾肾三脏气化功能失常，水液代谢障碍，导致水饮停聚于体内某部的疾病。概述留饮伏饮

痰饮病的病理性质：总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停聚。痰饮病名为《金匮》首创，有广义和狭义之分

痰饮（狭义）痰饮（广义）悬饮溢饮 支饮痰饮概述总纲（1、2）总脉象（12）治疗大法（15）痰饮（16、17、18、25、26、

28、29、30、31、41

）辨证论治悬饮（21、22）溢饮（23）支饮（24、27、32、33、35-40）二、原文学习（一）病因病机：[条文12]：一时性停饮：“夫病人饮水多,必暴喘满”痰饮病的形成：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”脾失健运为内因，饮水过多为诱因。痰饮病的主要脉象：“脉偏弦者饮也”肺失通调，肾失气化皆可引起痰饮病。二、原文学习（二）辨证1.辨四饮[条文1、2]：痰饮病有四种：

总论痰饮病分类、四饮的主证。

提要1.痰饮病分类2.四饮主症，病机3.四饮病位分析痰饮(狭义)主证：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。病机：脾胃运化功能失调，水停胃肠。病位：胃肠。狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。分析悬饮主证：咳唾引痛。病机：水流胁下，肝肺气机受阻。病位：胁下。分析溢饮主证：当汗出而不汗出，身体疼重。病机：饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。病位：四肢肌肤。分析支饮主证：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。病机：饮停胸膈，肺失宣降。病位：胸膈。

★痰饮（狭义）与其它三饮不同，痰饮强调饮邪形成的原因，而后者则是饮邪形成后，作为致病因素停留于不同部位而产生的不同病理变化。饮邪气化功能失常胁下四肢胸膈二、原文学习2.辨留饮与伏饮[条文8]：饮留心下-痰饮。[条文9]：饮留胁下-悬饮。[条文10]：饮留胸中-支饮。饮溢四肢-溢饮。[条文11]：饮邪内伏，发作有时之症。3.预后[条文34]：二、原文学习(三)治则[条文15]：痰饮病总的治疗原则。痰饮病为什么要用温药？何谓“温药和之”？本篇中痰饮病的具体治法有哪些？痰饮总治则1.饮邪性质：饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。遇寒则凝，得阳始化，得温则行。2.温药作用：振奋阳气，开发腠理，通行水道。3.和之调和脏腑，恢复气化—治本行消开导，祛除饮邪—治标痰饮证治治本心下肠间治标饮停心下---苓桂术甘汤（16

）微饮短气---肾气丸（17）留饮欲去---甘遂半夏汤（18）痰饮冒眩---泽泻汤（25）痰饮呕吐---小半夏汤（28）痰饮眩悸---小半夏加茯苓汤(30)先渴后呕---小半夏茯苓汤(41)肠间饮聚---己椒苈黄丸（29）下焦饮逆---五苓散（31）胸满腹满---厚朴大黄汤（26）二、原文学习（四）分类证治1.痰饮证治(1)脾肾阳虚[条文16]：脾胃阳虚痰饮证治。治法：温阳化气，健脾利水。方药：苓桂术甘汤二、原文学习方解：苓桂术甘汤。茯苓-淡渗利水桂枝-辛温通阳白术-健脾燥湿甘草-和中益气温阳化水补土制水温阳化气健脾利水二、原文学习[条文17]：脾肾阳虚痰饮证治。病机：脾肾阳虚，水饮内停，短气，小便不利。治法：“当从小便去之”-化气利小便。方药：苓桂术甘汤，肾气丸。苓桂术甘汤证与肾气丸证比较苓桂术甘汤证肾气丸证主证病机治法短气，小便不利+心下悸，胸胁支满，目眩（16、17）短气，小便不利+畏寒足冷，腰痠腿软，少腹拘急不仁等脾阳虚不能运化水湿，水饮停于胃中，上逆犯肺凌心肾阳虚不能化气利水，水饮上泛于心或肾不纳气健脾利水温肾化饮二、原文学习[条文31]：饮停下焦上逆证治。病机：脾胃阳虚，运化失职，饮邪乘虚停于中下二焦，上泛头目。治法：健脾渗湿，化气利水。方药：五苓散。茯苓、白术-健脾渗湿猪苓、泽泻-利水桂枝-通阳化气化气行水五苓散与苓桂术甘汤比较组成功效五苓散苓桂术甘汤茯苓、白术、桂枝猪苓、泽泻甘草重在化气利水兼健脾重在健脾和胃兼利水相同不同分类二、原文学习（2）饮留胃肠[条文18]：胃肠留饮有欲去之势证治。病机：胃肠留饮，正气祛邪，水饮下行欲去。治则治法：因势利导，逐饮散结。方药：甘遂半夏汤。二、原文学习方解：甘遂半夏汤。甘遂-苦寒，攻逐水饮半夏-辛温除痰散结白芍药-和阴散结甘草、白蜜-甘缓安中解毒

《今释》：据《千金》盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘遂反甘草，此法似有深意，当遵用之。[选注]二、原文学习[条文29]：肠间饮聚成实的证治。病机：饮热交结于肠，腑气壅塞不通。治法：分消水饮，导邪下出。方药：己椒苈黄丸。二、原文学习方解：己椒苈黄丸。防己-通利三焦椒目-温通利水葶苈子-开肺气通利大肠大黄-荡涤肠胃白蜜-甘缓药力辛宣苦泄分消于前攻坚决壅推饮于后宣上运中导水下行前后分消二、原文学习2.悬饮证治[条文21、22]：饮结胁下，正盛邪实的证治。治法：破结逐水。方药：十枣汤。甘遂-善行经遂之水大戟-善泄脏腑水湿芫花-善攻胸胁癖饮大枣-调和安中三药等分，峻逐水饮二、原文学习3.溢饮证治[条文23]：溢饮的治疗。病机：饮溢肌表。治法：因势利导，当发其汗。方药：大、小青龙汤。大、小青龙汤证的比较：大、小青龙汤之异同：大、小青龙汤证比较分类大青龙汤证小青龙汤证病机寒邪外束，水饮内郁化热

表寒里饮，肺气失宣证候发热无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮紧恶寒发热，咳嗽气喘，肢体浮肿，苔白滑，脉弦紧治法解表散寒，清热除烦解表发汗，温肺化饮方义麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣发汗散饮；石膏清热除烦麻黄、桂枝、芍药、甘草和营解表；半夏、五味子、细辛、干姜温肺化饮，降逆止呕大、小青龙汤之异同

类别

大青龙汤

小青龙汤

病因病机

风寒外束，阳气失职，饮溢四肢

证候特点

外寒内热，表证重

外寒内饮，表证轻

脉证

发热恶寒，身体疼重

无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮紧

咳嗽气喘，胸痞干呕，苔白滑，脉弦紧

治则

散寒化饮，清热除烦

温里化饮，止咳平喘

二、原文学习4.支饮证治（1）支饮在胃和在肺[条文25]：支饮眩冒的证治。病机：脾胃虚弱，湿浊中阻，清阳不升。治法：健脾利水。方药：泽泻汤。泽泻-甘寒而咸，渗湿除饮。白术-苦甘温，健脾燥湿。心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之。（28）支饮病名—四饮之一。症状—支撑胀满感。二、原文学习[条文27]：支饮在肺的证治。病机：饮邪壅肺化热，肺气不利。治法：泻肺逐饮。方药：葶苈大枣泻肺汤。葶苈子-苦寒，泻肺行水，下气消痰。大枣-甘缓安中扶正。二、原文学习[条文28]：支饮在胃呕吐的证治。病机：水饮停留于心下膈间和胃脘。治法：和胃散饮，降逆止呕。方药：小半夏汤。半夏-辛燥，降逆涤饮。生姜-辛散，温中降逆。呕家预后判断一般呕吐：呕家本渴－吐后伤阴痰饮呕吐：渴者为欲解－饮去阳复

今反不渴－心下有支饮故也

小半夏汤证－呕而不渴分析二、原文学习[条文30]：支饮在胃呕吐兼眩悸的证治。病机：宿饮停留于心下膈间和胃脘。治法：和胃止呕，引水下行。方药：小半夏加茯苓汤。半夏、生姜-温中和胃，降逆止呕。茯苓-淡渗利水，导水下行。小半夏汤与小半夏加茯苓汤比较类别

同

异

小半夏汤

水饮在胃，心下痞，呕吐，不渴。

无眩悸

小半夏加茯苓汤

眩悸，加茯苓宁心利水。

小半夏加茯苓汤与苓桂术甘汤比较类别

同

异

小半夏加茯苓汤

水饮在胃，心下痞，目眩。

重于饮邪上逆，见呕吐、眩悸。治以和胃降逆除饮

苓桂术甘汤

重于脾虚，症见胸胁支满，目眩短气。治以温阳健脾兼利水。

二、原文学习[条文35]：外寒引动内饮支饮的证治。病机：外感寒邪，引动内饮。治法：和胃止呕，引水下行。方药：小青龙汤。二、原文学习（2）支饮虚实证[条文24]：膈间支饮本虚标实的证治。病机：饮热互结于心下，上迫于肺，正气已虚。治法：通阳利水，清热补虚。方药：木防己汤。木防己、桂枝-一苦一辛，行水饮，通阳化气。石膏-辛甘大寒，宣泄郁热。人参-扶正补虚。二、原文学习木防己去石膏加茯苓芒硝汤：木防己、桂枝-行水散结白术-苦甘温，健脾燥湿人参-扶正补虚。芒硝-软坚散结茯苓-渗湿导水下行扶正通阳软坚逐饮支饮重证

其人喘满－膈间支饮，上迫于肺心下痞坚－水饮内结，胃气被郁面色黧黑－饮聚于膈，营卫不利其脉沉紧－寒饮留伏，结聚不散

分析膈间支饮得之数十日

（病程长）医吐下之不愈

（有误治）

分析

痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。《心典》二、原文学习[条文26]：支饮胃家实的证治。病机：支饮兼胃家实，气滞热结。治法：逐饮荡热，行气开郁。方药：厚朴大黄汤。厚朴-逐饮消满，行气降气。枳实-导痰破滞。大黄-荡饮热下泄。二、原文学习[条文32、33]：久病支饮，邪实正未虚的证治。方药：十枣汤。十枣汤煎服法先煮肥大枣，后内三药末。药量因体质而异。平旦温服之。得快下后，糜粥自养。十枣汤煎服法①十枣汤重用大枣以达到峻下而不伤正。②使用药物剂量的多少应根据病人体质以及服药后的反应而定。③掌握服药时间，对提高疗效、减轻药物某些不良反应有一定的作用。二、原文学习（3）体虚服小青龙汤变证[条文35、36]：服小青龙汤后阳虚浮动，冲气上逆的证治。病机：阳虚水饮随冲气上下妄动。治法：敛气平冲，通阳化饮，降逆缓急。方药：苓桂味甘汤。桂枝、炙甘草-辛甘助阳平冲。茯苓-淡渗利水，引逆下行。五味子-收敛浮散之气。小结痰饮病分类、概念、脉证、为后世痰饮