烧伤感染与治疗介绍学习

烧伤感(Gan)染与治疗对策第一页，共六十二页。一、烧伤感染的常见病原(Yuan)菌第二页，共六十二页。10年间6位(Wei)细菌的排位(Wei)及百分比

(上海瑞金医院烧伤科）排位1992年1993年细菌百分比细菌百分比1金黄色葡萄球菌34.00铜绿假单胞菌38.952铜绿假单胞菌19.78金黄色葡萄球菌22.093硝酸盐阴性杆菌7.11肺炎克雷伯菌9.884坂崎肠杆菌6.67表皮葡萄球菌9.015奇异变形杆菌6.22奇异变形杆菌4.366阴沟肠杆菌5.78阴沟肠杆菌4.36第三页，共六十二页。排位1994年1995年细菌百分比细菌百分比1金黄色葡萄球菌27.43铜绿假单胞菌23.912铜绿假单胞菌26.29金黄色葡萄球菌19.573阴沟肠杆菌12.57表皮葡萄球菌15.224肺炎克雷伯菌11.43坂崎肠杆菌13.045表皮葡萄球菌6.86肺炎克雷伯菌8.706大肠埃希菌5.71D群非肠球菌6.52第四页，共六十二页。排位1996年1997年细菌百分比细菌百分比1铜绿假单胞菌75.66铜绿假单胞菌47.972金黄色葡萄球菌10.53金黄色葡萄球菌21.963D群非肠球菌6.58肺炎克雷伯菌9.814肺炎克雷伯菌4.61醋酸钙不动杆菌4.055奇异变形杆菌1.97表皮葡萄球菌3.846大肠埃希菌0.66粪链球菌3.22第五页，共六十二页。排位1998年1999年细菌百分比细菌百分比1铜绿假单胞菌34.24铜绿假单胞菌50.562金黄色葡萄球菌22.90金黄色葡萄球菌18.723鲍氏不动杆菌8.40表皮葡萄球菌6.154粪链球菌6.30粪链球菌5.595溶血葡萄球菌6.30大肠埃希菌3.636表皮葡萄球菌4.41产气肠杆菌3.35第六页，共六十二页。排位2000年2001年细菌百分比细菌百分比1铜绿假单胞菌30.59金黄色葡萄球菌31.582金黄色葡萄球菌23.36铜绿假单胞菌24.213肺炎克雷伯菌10.86表皮葡萄球菌8.424表皮葡萄球菌7.24肺炎克雷伯菌6.845阴沟肠杆菌6.25粪链球菌6.326粪链球菌2.30奇异变形杆菌5.26第七页，共六十二页。（一(Yi)）革兰阴性杆菌感染

铜绿假单胞(Bao)菌肺炎克雷伯菌肠杆菌大肠埃希菌奇异变形杆菌

不动杆菌第八页，共六十二页。第九页，共六十二页。（二(Er)）革兰阳性球菌感染

金黄色葡萄球菌(Jun)表皮葡萄球菌粪链球菌肠球菌第十页，共六十二页。第十一页，共六十二页。烧伤感染的细菌学变(Bian)迁G+球菌呈增加趋势

MRSA>70%

表皮葡萄球菌MRSE占一定比例(Li)铜绿假单孢菌仍居G-杆菌首位肠杆菌科肠杆菌属，肺炎克雷伯菌，变形杆菌不动杆菌属第十二页，共六十二页。二、烧伤感染的途(Tu)径第十三页，共六十二页。烧伤创(Chuang)面感染

肠源性感染肺部感染

院内感染

第十四页，共六十二页。（一）烧伤创面感(Gan)染皮肤屏障破坏——为(Wei)细菌提供了入侵门户，创面微环境是感染的温床第十五页，共六十二页。皮(Pi)肤正常皮(Pi)肤机械屏障免疫屏障第十六页，共六十二页。皮肤(Fu)屏障受损——细菌入侵门户开放第十七页，共六十二页。后期创面坏死组(Zu)织溶解－感染温床第十八页，共六十二页。侵袭性感(Gan)染第十九页，共六十二页。肠道(Dao)粘膜屏障破坏——为细菌、毒素易位提供了条件，为内源性感染开放了通道。（二）肠源性(Xing)感染——细菌、毒素易位第二十页，共六十二页。肠道隐匿(Ni)性休克

屏障受损第二十一页，共六十二页。休(Xiu)克胃肠道(Dao)缺血缺氧粘膜糜烂出血应激性溃疡肠道细菌毒素易位肠源性超高代谢肠源性感染绒毛、粘膜粘膜糜烂第二十二页，共六十二页。细菌毒素易(Yi)位后果细(Xi)菌毒素易位炎症介质释放多器官功能不全综合征（MODS）全身炎症反应综合征（SIRS）肠源性超高代谢第二十三页，共六十二页。（三）肺部感(Gan)染

PMN粘附扣留↓肺(Fei)损伤↓肺功能不全肺部感染创伤、感染激活中性粒细胞肺血流缓慢吸入性损伤第二十四页，共六十二页。（四(Si)）院内感染导(Dao)尿气管切开静脉换药手术第二十五页，共六十二页。气管切(Qie)开气管切开↓切口、套管湿化、吸痰(Tan)↓感染↑第二十六页，共六十二页。导(Dao)尿第二十七页，共六十二页。深静脉(Mai)置管第二十八页，共六十二页。大(Da)手术第二十九页，共六十二页。大换(Huan)药第三十页，共六十二页。三、烧伤(Shang)严重感染的诊治第三十一页，共六十二页。

infection

损(Sun)伤

SIRSsepsisseveresepsis

septicshockMODS/MOF严重感(Gan)染的概念1991ACCP/SCCM第三十二页，共六十二页。Sepsis

=

Infection+SIRS细(Xi)菌侵入临(Lin)床体征第三十三页，共六十二页。严重(Zhong)感染

Severesepsis=sepsis+organdysfunction1991ACCP/SCCM2001年(Nian)华盛顿sepsis会议第三十四页，共六十二页。Septicshock

Septicshock=severesepsis+shockSepsis-inducedhypotension:

SBP<90mmHg或下(Xia)降幅度比基础压低40mmHg并排除其他导致低血压的原因第三十五页，共六十二页。凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒症。①体温高于39.0℃或低于35.5℃，连续3d以上；②心率高于120次／min；③外周血(Xue)白细胞计数＞12.0×109／L，或＜4.0×109／L，其中中性粒细胞多于80％；④呼吸频率高于28次／min；⑤烧伤临床症状：精神抑郁、烦躁或谵语；腹胀、腹泻或消化道出血；舌质绰红、毛刺，干而无津表现。烧伤严重感染(Ran)---烧伤脓毒症的诊断第三十六页，共六十二页。烧(Shao)伤病人严重感染的防治减少(Shao)感染

温床和来源药物防治维护免疫功能积极封闭创面（早期切削痂覆盖）加强各种管道（静脉导管、导尿管、气切导管）的管理，规范肠道、气道管理合理使用抗生素

（预防性、经验性、目标性）中和毒素平稳度过休克期全身支持治疗炎症介质调控第三十七页，共六十二页。四、经验(Yan)性应用抗生素策略

——降阶梯治疗策略第三十八页，共六十二页。根据烧伤感染常见病原菌和病房在这一时期的烧伤创面细菌生态学资料，结合患者临床表现，推断可能的病原菌，并参考病房的细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用合适的抗(Kang)生素24~48h后根据细菌学诊断和敏感结果、临床反应调整第三十九页，共六十二页。（一）抗生素(Su)应用时机与疗程第四十页，共六十二页。1.一般(Ban)烧伤----伤后4天烧伤后4天内，应用有效的局部抗菌药物，通常创面感染(Ran)尚未达到发生脓毒症的程度早期脓毒症多数发生在伤后5~7天结合围手术期预防性应用抗生素第四十一页，共六十二页。2.严(Yan)重烧伤----伤后24h~48h脓毒症高危者，休克期病情不稳定伤(Shang)后24h~48h进行切削痂手术第四十二页，共六十二页。3.抗(Kang)生素疗程预防性治疗控(Kong)制在7~10天治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用围手术期3~4天第四十三页，共六十二页。（二）细菌与耐药(Yao)的

流行病学资料第四十四页，共六十二页。铜绿假单胞菌对(Dui)抗菌药物敏感性资(Zi)料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（3）：P130表2%抗菌药物铜绿假单胞菌（1790株）敏感中介耐药头孢哌酮-舒巴坦671815头孢他啶79417氨曲南552421亚胺培南81217第四十五页，共六十二页。肠杆菌科(Ke)细菌对抗菌药物敏感性资料来源：中国抗感染(Ran)化疗杂志2002，2（1）：P5表9%抗菌药物大肠埃希菌（3051）变形杆菌属（357）克雷伯菌属（2118）枸橼酸菌属（208）肠杆菌属（1143）莫根菌属（110）沙雷菌属（133）敏感耐药敏感耐药敏感耐药敏感耐药敏感耐药敏感耐药敏感耐药头孢他啶79.03.693.05.957.969.822.957.433.574.516.488.610.6头孢吡肟89.06.792.05.476.415.079.915.177.415.798.11.985.98.6氨曲南56.09.086.411.143.631.055.934.347.041.686.47.275.018.2亚胺培南99.40.498.40.899.20.798.50.598.51.495.02.797.03.0环丙沙星43.953.073.714.763.527.856.835.966.823.750.537.679.415.3阿米卡星88.59.285.713.469.528.278.216.875.320.186.412.785.511.5%第四十六页，共六十二页。6种G-杆菌对(Dui)抗菌药物敏感性%菌种（菌株数）亚氨培南头孢他啶头孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸环丙沙星阿米卡星大肠埃希菌（36）100.097.286.191.780.661.147.291.7克雷伯菌属*（28）100.075.082.178.689.364.371.489.3阴沟肠杆菌（13）100.038.576.953.861.530.861.592.3鲍曼不动杆菌（24）10020.825.020.891.716.720.841.7铜绿假单孢菌（43）79.179.176.795.388.462.874.474.4嗜麦芽窄食单孢菌（13）076.992.369.292.392.376.923.1第四十七页，共六十二页。

铜绿假单孢菌和肠杆菌科(Ke)细菌耐药性（1998~2000）抗菌药物铜绿假单孢杆菌肠杆科细菌总菌株耐药菌株耐药率%总菌株耐药菌株耐药率%头孢哌酮12811388.28965254.17头孢他啶12411491.94962930.21头孢哌酮-舒巴坦1299573.46961818.75阿米卡星11711094.02814251.85奈替米星12075.83955355.79亚胺培南1259979.209255.43第四十八页，共六十二页。2003和2004上海细菌耐药监测研究(Jiu)

不同碳青霉烯对绿脓杆菌敏感率2005年第5卷第1期，第4期，中国抗感染化疗杂(Za)志第四十九页，共六十二页。2003和2004上(Shang)海碳青霉烯类药物使用量变化

IMS数据IMSdata,2003-2004第五十页，共六十二页。（三）-内酰(Xian)胺酶对-内

酰胺类抗生素作用第五十一页，共六十二页。

-内酰胺酶相关细菌灭活的抗生素不受影响的抗生素质粒介导的普通型-内酰胺酶TEM、SHV、OXA等多种G-杆菌青霉素类、一代头孢菌素、头孢孟多二、三、四代头孢菌素，单环类、头霉素类、碳青霉烯类质粒介导的ESBLs、TEM-3~TEM-29、SHV-2~SHV9、KI、PER-1,2等克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、沙门菌属青霉素类一、二、三、四代头孢菌素、单环类头霉素类、碳青霉烯类质粒介导AmpC酶克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌青霉素类、一、二、三代头孢菌属、头霉素类、单环类四代头孢菌素、碳青霉烯类染色体介导AmpC酶铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌青霉素类、一、二、三代头孢菌素、头霉素类、单环类四代头孢菌素、碳青霉烯类染色体介导和质粒介导的含锌金属酶铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌全部

-内酰胺类第五十二页，共六十二页。（四(Si)）经验性应用抗生素第五十三页，共六十二页。1.G-杆(Gan)菌感染

抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌铜绿假单孢菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦和亚胺培南耐药率相似肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药率为经验性选用抗生素的主要根据(Ju)亚胺培南<10%

第三代头孢菌素20%~40%

头孢哌酮-舒巴坦20%

第四代头孢菌素20%

第五十四页，共六十二页。2.葡萄(Tao)球菌属感染去(Qu)甲万古霉素或万古霉素为首选，尤其是对于MRSA、MRSE也可以选用替考拉宁（壁霉素）与斯沃（利奈唑胺）第五十五页，共六十二页。3.未确定G-杆菌或(Huo)G+球菌、G-杆菌+G+球菌针对G-杆菌兼须G+球菌适当选择为：亚胺培南+去甲万古霉素应用碳青霉烯类背景下发生全身感染，高度怀疑嗜麦芽窄食单孢菌感染，可选用替(Ti)卡西林-克拉维酸第五十六页，共六十二页。（五）多重耐药菌(Jun)治疗第五十七页，共六十二页。什么(Me)是多重耐药菌？多重耐药株（MDR），是指对常用的7类抗假单胞菌的抗生素（包括:抗假单孢的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少5类耐药的菌株。而泛耐药株（PDR）则是对上述7类抗生素全耐药的菌株，它是MDR中的特殊类型。在烧伤科最常见的MDR有多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）与(Yu)多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-DA）。PDR有PDR-PA与PDR-Ab。第五十八页，共六十二页。

1、联合使用大剂量亚胺培南（3g/d）与头孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星；2、联合使用大剂量头孢哌酮/舒巴坦与阿米卡星或环丙沙星，或在此基础上加用哌拉西林或头