成都接种委托书

成都接种委托书委托人：姓名__________，身份证号________________________，联系方式________________________，住址____________________________________（若为未成年人，由其法定监护人作为委托人，监护人信息：姓名__________，身份证号________________________，与委托人关系__________）。受托人：姓名__________，身份证号________________________，联系方式________________________，与委托人关系__________。委托人因________________________（如工作繁忙、行动不便、异地居住等），无法亲自前往接种点办理疫苗接种事宜，自愿委托受托人代为办理相关接种手续。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经平等协商，达成如下协议：###一、委托事项委托人授权受托人代为办理以下与疫苗接种相关的事务：1.预约服务：代向成都指定接种点（________________________，如未指定，受托人可选择就近合规接种点，但需提前告知委托人）预约接种时间、疫苗种类（________________________，如新冠疫苗、流感疫苗等，需明确具体种类）；2.信息申报：代为填写并提交疫苗接种相关信息表（包括个人身份信息、健康状况申报、过敏史、既往病史等），确保信息真实、完整；3.文件签署：代为签署《疫苗接种知情同意书》《健康状况询问表》等法律文件，确认已知晓接种风险、禁忌及注意事项；4.现场协助：代为配合接种点进行身份核验、信息登记、排队引导、疫苗接种流程（如预检分诊、接种前告知等）；5.凭证领取：代为领取并保管疫苗接种凭证（包括纸质/电子接种证明、疫苗追溯条形码、接种记录等）；6.后续反馈：代为向委托人反馈接种情况（如接种时间、接种部位、留观30分钟情况等），并在接种后出现轻微反应时协助处理（如提醒注意事项、陪同观察至无异常）。###二、委托权限1.受托人仅可在上述委托事项范围内行使权限，不得擅自扩大、变更或超越委托内容（如不得代为选择非委托人指定的疫苗种类、接种点，或代为决定是否接种）；2.受托人不得将委托事项转委托给第三方，但遇紧急情况（如委托人突发疾病无法自行处理）且为委托人利益确需转委托的，应事先通知委托人并取得书面同意，事后及时告知转委托结果；3.委托人有权随时以书面或口头形式（需有通话记录或微信等书面痕迹）变更委托事项或撤销委托，受托人收到指示后，应立即停止办理原委托事务，并已办理部分的事务需及时向委托人报告。###三、委托期限自本委托书生效之日起至受托人完成全部委托事项（包括将接种凭证交付委托人）之日止。若因接种点原因（如疫苗短缺、预约调整、政策变化等）导致委托事项未在合理期限内完成，受托人应及时通知委托人，双方协商延长期限或终止委托。###四、双方权利义务####（一）委托人权利1.要求受托人及时报告委托事务进展（如预约成功、接种完成、异常情况等）；2.对受托人办理事务的过程进行监督，有权要求受托人提供相关凭证（如预约截图、接种证明照片、现场视频等）；3.受托人完成委托事务后，有权要求受托人交付全部接种凭证、签署文件及相关材料。####（二）委托人义务1.信息真实义务：向受托人提供真实、完整的个人信息及健康状况（包括过敏史、基础疾病、近期用药情况、既往接种反应等），因信息不实导致接种事故、医疗纠纷或法律责任的，由委托人自行承担；2.配合义务：向受托人提供办理事务所需材料（如身份证复印件、医保卡、既往接种记录、健康码/行程码等），并配合受托人完成信息核对；3.费用承担义务：承担办理委托事务产生的合理费用，具体方式为：□无偿委托：受托人不收取报酬，但实际发生的必要费用（如交通费、资料复印费，凭有效票据）由委托人承担；□有偿委托：委托人向受托人支付报酬________元，支付方式为【□现金□转账（受托人账户信息：开户行________，账号________）】，支付时间为受托人完成委托事务后____日内。####（三）受托人权利1.要求委托人提供必要的信息、材料及事务指示；2.获得约定的报酬（若有偿委托）或费用补偿（若无偿委托）。####（四）受托人义务1.亲自处理义务：受托人应亲自办理委托事务，不得擅自转委托（符合本协议“委托权限”转委托约定的除外）；2.勤勉尽责义务：按照委托人指示及接种点规范办理事务，尽到合理谨慎义务，因受托人过错（如未核对信息、遗失接种凭证、未履行告知义务）导致委托人损失的（如错过接种时间、无法提供接种证明产生的额外费用、因信息错误导致的接种损害等），应承担赔偿责任；3.报告义务：及时向委托人报告事务进展，重要事项（如接种时间变更、接种后出现不良反应、接种点要求补充材料等）应立即通知；4.保密义务：对委托人提供的个人信息、健康状况等隐私信息严格保密，不得泄露或用于非委托目的；5.交付义务：完成委托事务后，应将接种凭证、签署文件等材料及时交付委托人，并办理交接手续（如签署《材料交接清单》或通过微信等方式确认收讫）。###五、违约责任1.委托人违约：-委托人提供虚假信息或隐瞒重要健康状况，导致接种事故或法律纠纷的，自行承担全部责任，并赔偿受托人因此遭受的损失（如受托人因信息错误接种产生的医疗费、误工费等）；-委托人不按约定支付报酬或费用的，每逾期一日，按应付金额的____%向受托人支付违约金；逾期超过____日的，受托人有权终止委托，并要求委托人赔偿实际损失。2.受托人违约：-受托人超越权限或未按指示办理事务，造成委托人损失的（如预约错误接种点、错过接种时间、代签无效文件等），应赔偿委托人直接损失，包括但不限于补办费用、误工费、交通费等；-受托人遗失、损毁接种凭证或重要文件的，应承担补办费用（如接种点补制证明工本费）及委托人因此产生的直接损失（如因无法提供接种证明导致的就业受限、出行受阻等损失）；-受托人泄露委托人隐私的，应赔偿委托人精神损害抚慰金（具体金额由双方协商或法院判定）及直接经济损失。3.不可抗力：因地震、疫情、政策调整等不可抗力导致委托事务无法完成的，双方互不承担违约责任，可协商解除委托或延期履行。###六、争议解决因本委托书发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向委托人所在地（或成都某区）有管辖权的人民法院提起诉讼，或提交________仲裁委员会仲裁（需明确具体仲裁机构名称）。###七、其他约定1.生效条件：本委托书自委托人、受托人签字（或盖章）之日起生效，至委托事项全部完成、费用结清后终止；2.份数：本委托书一式两份，委托人、受托人各执一份，具有同等法律效力；3.补充条款：-委托人确认已了解所选疫苗的种类、作用、禁忌及可能的不良反应，并自愿承担接种风险；-受托人承诺仅前往具有《医疗机构执业许可证》及疫苗接种资质的机构办理事务，并对接种点的合规性进行核实；