甲状腺肿瘤病历

甲状腺肿瘤病历患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]职业：[患者职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人主诉：发现颈部肿物[X]月/年。现病史：患者于[确切时间]无意中发现颈部肿物，初起时未觉明显不适，未予重视。后自觉肿物逐渐增大，偶有颈部压迫感，无疼痛，无声音嘶哑、饮水呛咳，无吞咽困难、呼吸困难，无心慌、多汗、手抖等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“甲状腺肿物待查”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经婚育史：月经周期规律，经期及经量正常，无痛经史。适龄结婚，育有[X]子/女，配偶及子女体健。家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。体格检查：体温：[具体体温]℃脉搏：[具体脉搏]次/分呼吸：[具体呼吸]次/分血压：[具体血压]mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺左/右叶可触及一肿物，大小约[具体大小]cm×[具体大小]cm，质地[软/中/硬]，表面光滑，边界清，可随吞咽上下移动，无压痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，红细胞计数[具体数值]×10¹²/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）[具体数值]pmol/L，游离甲状腺素（FT₄）[具体数值]pmol/L，促甲状腺激素（TSH）[具体数值]mIU/L。甲状腺自身抗体：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）[具体数值]IU/ml，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）[具体数值]IU/ml。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）[具体数值]ng/ml，糖类抗原125（CA125）[具体数值]U/ml，糖类抗原153（CA153）[具体数值]U/ml，糖类抗原199（CA199）[具体数值]U/ml，甲状腺球蛋白（Tg）[具体数值]ng/ml。影像学检查：甲状腺超声：甲状腺左/右叶可见一低/等/高回声结节，大小约[具体大小]cm×[具体大小]cm，边界[清/不清]，形态[规则/不规则]，内部回声[均匀/不均匀]，可见[有无]钙化点，后方回声[无改变/衰减]，彩色多普勒血流显像（CDFI）显示结节内部[无/有]血流信号，周边[无/有]血流信号环绕。颈部淋巴结未见肿大。甲状腺CT：甲状腺左/右叶占位性病变，考虑肿瘤可能，建议进一步检查。初步诊断：甲状腺肿瘤（性质待查）诊疗计划：1.完善相关检查，如甲状腺细针穿刺活检等，以明确肿瘤性质。2.评估患者手术耐受性，做好术前准备。3.若活检结