临床医学综合能力(西医)分类模拟918

临床医学综合能力（西医）分类模拟918

A型题

女性，16岁。6个月来左小腿上段肿胀疼痛，近1个月肿胀明显，以夜间痛

为著。查体：左小腿上段肿胀，浅静脉怒张，压痛明显，触及一直径约6cm左

右肿块，质硬，固定，边界不清。X线检查示左胫骨上端呈虫蚀状

溶骨性破坏，骨膜反应明显，可见Codman三角。

1.该患者最可能的诊断是

A.左胫骨软骨肉瘤

B.左胫骨骨肉瘤

C.左胫骨骨巨细胞瘤恶变

D.左胫骨慢性骨髓炎

正确答案：B

［考点］骨肉瘤的诊断与治疗

［解析］题干介绍的病例是典型的骨肉瘤病例。骨肉瘤好发于青少年，患

者16岁；好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骨后端，患者为胫骨近

端；局部肿胀疼痛、逐渐加重、夜间尤甚，患者左小腿上段肿胀疼痛、以夜间

痛为著。骨肉瘤查体局部表面皮温升高、静脉怒张，患者左小腿上段肿胀、浅

静脉怒张、压痛明显，并触及一直径约6cm左右质硬、固定、边界不清的肿

块；骨肉瘤X线片可表现为密质骨和髓腔有不同形态成骨性、溶骨和混合性骨

破坏，骨膜反应明显呈侵袭性进展，可见Codman三角或“日光射线”形态，患

者X线片示左胫骨上端呈虫蚀状溶骨性破坏、骨膜反应明显、可见Codman三

角。因此，该患者最可能的诊断是左胫骨骨肉瘤。在手术治疗前，必须要进行

的检查根据题于提供的四项选择应是胸部X线摄片。因为骨肉痛肺转移发生率

极高且较早，有无肺转移及了解其情况对制订治疗计划及判定预后有意义。目

前骨肉瘤的治疗采用综合治疗，术前大剂量化疗，然后行肿瘤根治性切除术，

范围根据具体情况而定，术后继续大剂量化疗。如有转移，还可手术切除转移

灶。此患者目前最适合的治疗方法是癌灶切除，术前后化疗。

2.该患者在手术治疗前，必须要进行的检查是______

A.头颅CT

B.肿块穿刺物细菌培养

C.胸部X线摄片

D.腹股沟淋巴结活检

TF确答案.c

［考点］骨肉瘤的诊断与治疗

3.目前最适合的治疗方法是

A.抗生素治疗

B.癌灶切除，术前后化疗

C.肿瘤刮除、骨水泥充填术

D.单纯化疗

正确答案：B

［考点］骨肉瘤的诊断与治疗

男性，52岁。双下肢无力，行走受限2个月。检查：T9压痛、叩痛明显，

脐以下痛觉减退，下肢不能自主活动，足趾可微动，病理征阳性。X线摄片见

T9椎弓根及椎体后缘显影不清，未见软组织肿大阴影。

4.该患者最可能的诊断是

A.T9肿瘤

B.T9转移瘤

C.T9结核

D.T9骨髓炎

正确答案.B

［考点］转晟性骨肿瘤

［解析］根据题干介绍该患者为老年患者Y男性，52岁），逐渐发病（病史2

个月）；出现T10水平以下的不全瘫痪（双下肢无力，行走受限2个月，下肢不

能自主活动，仅足趾可微动，病理征阳性，脐以下痛觉减退）；X线片见T9椎弓

根及椎体有变化（观察不清）、椎间隙正常、未见软组织影。患者最可能的诊断

应是T9转移性骨肿瘤，并伴有脊髓受压迫不全瘫痪。除临床表现外，X线片所

见椎弓根及椎体有破坏但椎间隙正常是有力根据，并可与结核鉴别。40〜60岁

老年人是转移性骨肿瘤的好发年龄，而原发性骨肿瘤少见.为进一步明确诊断

首选MRI检查，可以为骨肿瘤的存在及确定其性质提供依据，也可更清楚地捕

绘肿瘤范围、侵袭程度、与邻近组织的关系。如上述影像学检查仍不能确诊，

应行病理组织学检查。病理组织学检查是最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检

查。按照标本采集的方法分为切开活检和穿刺活检两种，穿刺活检具有手术方

法简便、血肿出现少、瘤细胞不易脱落、较少造成病理骨折等优点。穿刺可在

CT引导下进行。

5.为明确诊断，首选的影像学检查是______

A.胸椎CT

B.胸椎正、侧、斜位X线片

C.全身骨骼同位素扫描

D.胸椎MRI

正确答案：D

［考点］转移性骨肿瘤

6.如经上述影像学检查仍不能确诊，应进一步采取的检查方法是一

A.开胸探查取活组织病理

B.胸椎后外侧入路探查活检

C.CT引导下穿刺活检

D.B超引导下穿刺活检

正确答案.r

［考点］转移性骨肿瘤

男性，35岁。1周来发热，体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，

经过1天后又骤升，如此高热期与无热期反复交替发作，诊断为疟疾。

7.该患者的典型热型是______

A.稽留热

B.弛张热

C.间歇热

D.不规则热

正确答案：C

［考点］间歇热热型特点和脾大体征的原因

［解析］间歇热的特点是体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，

经过1天至数天后又骤升，如此高热期与无热期反复交替发作，见于疟疾、急

性肾盂肾炎等。而稽留热的体温持续在39〜40c或以上达数天或数周，24小时

内波动不超过1℃,常见于肺炎链球菌肺炎和伤寒等；弛张热的体温常在39℃

以上，24小时内波动达2℃以上，但最低体温仍高于正常水平，见于败血症、

风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等；不规则热的发热无一定规律，见于结核

病、支气管炎等。该患者患疟疾，疟疾是脾大的常见原因之一，因此若进行体

格检查，该患者可发现的体征是脾大。

8.若进行体格检查，该患者可发现的体征是

A.皮肤出血点

B.浅表淋巴结肿大

C.脾大

D.肝大

正确答案：C

［考点］间歇热热型特点和脾大体征的原因

女性，32岁。3天前受凉后高热伴寒战，自测体温持续在39〜40℃以上，24

小时内波动咳嗽有铁锈色痰，伴右侧胸痛，咳嗽和深呼吸时明显。胸部

X线片显示右上肺大片状阴影。

9.该患者最可能的热型是______

［考点］咳痰症状和肺实变征

［解析］该青年男性患者急性起病，高热、寒战，咳嗽有痰，伴右侧胸

痛，结合胸部X线片结果，应诊断为大叶性肺炎。大叶性肺炎通常是由肺炎链

球菌引起的，所以咳出痰的性状典型的是铁锈色痰，而粉红色泡沫样痰常见于

急性左心衰竭引起的肺水肿，砖红色胶冻样痰常见于肺炎克雷伯菌肺炎，黄绿

或翠绿色痰常见于铜绿假单胞菌肺炎。目前该患者存在肺实变，对其进行体检

时，最可能出现的胸部体征应该是右上肺听到支气管呼吸音，还会有右上肺语

音震颤增强、叩诊呈浊音、肺泡呼吸音减弱，所以右上肺语音震颤减弱、叩诊

呈过清音和肺泡呼吸音增强都是错误的。

13.目前对该患者进行查体，最可能出现的胸部体征是______

A.右上肺语音震颤减弱

B.右上肺叩诊呈过清音

C.右上肺听到支气管呼吸音

D.右上肺肺泡呼吸音增强

正确答案：C

［考点］咳痰症状和肺实变征

男性，45岁。消瘦、吞咽困难伴心悸、气短、双下肢水肿3个月。查体：口

唇发蛇，心尖部可闻及舒张中晚期、低调、隆隆样、递增型杂音。

14.该患者最可能的诊断是______

A.风湿性心脏瓣膜病

B.肺源性心脏病

C.心包积液

D.慢性肾小球肾炎

正确答案：A

［考点］心源性水肿

［解析］该中年男性患者的病史和体征支持二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄的最

常见病因是风湿性心脏瓣膜病，所以该患者最可能的诊断是风湿性心脏瓣膜

病，其他三种疾病均不会有心脏杂音。对该患者诊断有决定意义的辅助检查是

超声心动图，可发现典型的二尖瓣狭窄的超声心动图改变，胸部X线片和心电

图虽然对诊断也有帮助，但均不如超声心动图，尿常规只对慢性肾炎诊断有帮

助。由于该患者为风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄，因此可引起左心房和右心衰

竭，其中左心房衰竭只能引起肺循环淤血，不会引起双下肢水肿，而右心衰竭

则可引起体循环淤血，引起双下肢水肿，所以该患者双下肢水肿的原因是右心

衰竭，病史和体征均不支持合并营养不良和血浆胶体渗透压降低。

15.对该患者诊断有决定意义的辅助检查是______

A.胸部X线片

B.超声心动图

C.心电图

D.尿常规

正确答案：B

［考点］心源性水肿

16.该患者双下肢水肿的原因是

A.合并营养不良

B.血浆胶体渗透压降低

C.右心衰竭

D.左心衰竭

正确答案：C

［考点］心源性水肿

男性，45岁。患消化性溃疡6年，近5天来因进食不当再犯，并呕吐隔夜食

物。

17.该患者出现上述情况的最可能原因是

A.幽门梗阻

B.溃疡病发作

C.溃疡病癌变

D.合并急性胃炎

正确答案：A

［考点］呕吐症状和幽门梗阻的体征

［解析］该中年男性患者患消化性溃疡多年，最近因进食不当再犯，肯定

有溃疡病发作，但不会呕吐隔夜食物，呕吐隔夜食物的最可能原因是幽门梗

阻，这也是幽门梗阻的临床表现特点，溃疡病癌变和急性胃炎可以出现呕吐，

但均不会呕吐隔夜食物。幽门梗阻的腹部体征是触诊有振水音，其余体征均不

符合，触诊有液波震颤和叩诊移动性浊音阳性是大量腹水的典型体征，腹部听

到摩擦音常见于脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况，

腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。该患者呕吐10天后出现低血

钾，血pH值显示碱性（正常为7.35-7.45）,因此应诊断为低钾所致的代谢性碱

中毒，其余三项均不符合。

18.目前对该患者进行查体，最可能出现的腹部体征是

A.触诊有液波震颤

B.触诊有振水音

C.叩诊移动性浊音阳性

D.听诊有摩擦音

正确答案：B

［考点］呕吐症状和幽门梗阻的体征

19.［假设信息］该患者呕吐10天，化验血钾3.Immol/L,血pH值7.5。应

诊断为______

A.呼吸性酸中毒

B.呼吸性碱中毒

C.代谢性酸中毒

D.代谢性碱中毒

正确答案：D

［考点］呕吐症状和幽门梗阻的体征

男性，67岁。乏力、咳嗽、无痰2个月，曾予青霉素80万单位肌注，2次/

日，5天，口服止咳、祛痰药无效。查体：左外侧胸第4、5肋间语颤减低，叩

诊浊音，杵状指(十)。化验血WBC8.7X109/L,N69虬

20.该患者最可能的诊断是

A.慢性支气管炎

B.肺炎

C.肺结核

D.肺癌

正确答案：D

［考点］肺癌咳嗽及相关体征和辅助检查

［解析］该老年男性患者乏力、咳嗽、无痰2个月，曾予青霉素抗感染治

疗无效。查体见左外侧胸第4、5肋间语颤减低，叩诊浊音，提示可能有阻塞性

肺不张，结合杵状指(+)和化验血WBC总数及其分类正常，该患者最可能的诊断

是肺癌。因为肺癌的发病可能与吸烟相关，所以病史中还应特别注意询问的是

吸烟史。因为该患者最可能的诊断是肺癌，所以最有价值的辅助检查是纤维支

气管镜，既可以发现病变，又可以进行活检以明确诊断，而胸部X线片、胸部

CT和血ESR检查均不能确定诊断。由于肺癌可向颈部、锁骨上淋巴结转移，特

别是右锁骨上淋巴结，所以食体时应重点检查的是颈部、锁骨上淋巴结是否肿

大。

21.病史中应特别注意询问的是

A.有无盗汗史

B.冠心病、心绞痛史

C.吸烟史

D.慢性支气管炎病史

正确答案：C

［考点］肺癌咳嗽及相关体征和辅助检查

22.最有价值的辅助检查是______

A.胸部X线片

B.胸部CT

C.ESR

D.纤维支气管镜

正确答案：D

［考点］肺癌咳嗽及相关体征和辅助检查

23.该患者若进行查体，应重点检查的是

A.颈部、锁骨上淋巴结

B.肺下界移动度

C.病理性支气管呼吸音

D.肺部啰音

正确答案：A

［考点］肺癌咳嗽及相关体征和辅助检查

女性，32岁。3小时来无诱因突发右下腹部剧烈疼痛，向腰舐及会阴部放

射，伴头晕、恶心、出大汗、欲排大便感，未作任何处理来院急诊。

24.在询问病史中，对明确腹痛病因价值最大的是

A.转移性腹痛史

B.不洁饮食史

C.泌尿系结石史

D.婚姻月经史

正确答案：D

［考点］腹痛及其体征

［解析］该青年女性患者急性病程，无诱因突发右下腹部剧烈疼痛，向腰

舐及会阴部放射，伴大量内出血表现（头晕、恶心、出大汗、欲排大便感），未

作任何处埋来院急诊，临床上首先考虑为异位妊娠（宫外孕）破裂大出血。因此

在询问病史中，对明确腹痛病因价值最大的是婚姻月经史。该患者大量内出

血，因此可以有血压下降、心率增快，血液在腹腔内，特别是在盆腔中，所以

右下腹压痛、反跳痛和腹部移动性浊音阳性，但不可能出现的体征是肠鸣音亢

进。

25.该患者不可能出现的体征是

A.血压下降、心率增快

B.右下腹压痛、反跳痛

C腹部移动性浊音阳性

D.肠鸣音亢进

正确答案：D

［考点］腹痛及其体征

男性，71岁。10余年来稍有活动即出现呼吸困难，诊断为慢性阻塞性肺疾

病，1天来突然气急加重，送至急诊。查体：右肺叩诊呈鼓音。

26.该患者1天来突然气急加重最可能的原因是______

A.慢性支气管炎急性发作

B.慢性肺源性心脏病、心力衰竭

C.慢性肺源性心脏病合并冠心病

D.自发性气胸

正确答案：D

［考点］呼吸困难、胸痛：气胸的体征和诊断

［解析］该老年男性患者有10余年慢性阻塞性肺疾病病史，稍有活动即出

现呼吸困难，1天来突然气急加重，查体发现右肺叩诊呈鼓音，因此该患者最可

能的诊断是自发性气胸。由于诊断自发性气胸，所以采集病史时应特别注意询

问有无胸痛及其性质。该患者还可能出现的体征是由于气胸引起的气管移位，

即气管向左侧移位。

27.采集病史时应特别注意询问的是

A.有无冠心病、心绞痛病史

B.有无高血压病史

C.吸烟史

D.有无胸痛及其性质

正确答案：D

［考点］呼吸困难、胸痛：气胸的体征和诊断

28.该患者还可能出现的体征是______

A.颈静脉充盈

B.颈动脉异常搏动

C.气管向左侧移位

D.右肺呼吸运动增强

正确答案：C

［考点］呼吸困难、胸痛：气胸的体征和诊断

男性，53岁。1个多月来气短、呼吸困难，5天来发热、咳嗽，病后日渐消

瘦。B超检查发现“右侧大量胸腔积液”。

29.该患者胸部叩诊不可能出现的体征是

A.左肺叩诊清音

B.右肺肝界下移

C.右侧肺底移动度消失

D.右肺叩诊呈实音

正确答案：B

［考点］呼吸困难：大量胸腔积液的胸部叩诊和听诊

［解析］该中年男性患者B超检查发现“右侧大量胸腔积液”，所以胸部

叩诊的体征左肺叩诊清音、而右肺叩诊呈实音、右侧肺底移动度消失，但因右

侧大量胸腔积液不会出现右肺肝界下移。该患者胸部听诊因右侧大量胸腔积液

致左上肺有压迫性肺不张，导致左上肺可闻及支气管肺泡呼吸音；由于右侧大

量胸腔积液致右上肺有明显压迫性肺不张，导致右上肺可闻及支气管呼吸音；

由于右侧大量胸腔积液致右下肺呼吸音消失；不可能出现的体征是右下腋前线

部可闻及胸膜摩擦音，因为只有早期胸腔内无液体时，才可闻及胸膜摩擦音。

30.该患者胸部听诊不可能出现的体征是

A.左上肺可闻及支气管肺泡呼吸音

B.右上肺可闻及支气管呼吸音

C.右下腋前线部可闻及胸膜摩擦音

D.右下肺呼吸音消失

正确答案：C

［考点］呼吸困难：大量胸腔积液的胸部叩诊和听诊

男性，27岁。6天前受凉后出现咳嗽、低热及右侧胸部刺痛，后感活动后气

促。查体：右下肺语颤减弱，叩诊呈浊音，浊音上方可闻及支气管呼吸音，其

下方呼吸音减弱以至消失。

31.该患者最可能的诊断是

A.右下肺大叶性肺炎

B.肺炎支原体肺炎

0.自发性气胸

D.渗出性胸膜炎

正确答案：D

［考点］咳嗽、发热及胸痛：胸腔积液的临床表现

［解析］青年男性患者受凉后出现咳嗽、低热及右胸刺痛，查体右下肺语

颤减弱，叩诊呈浊音，浊音上方可闻及支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱以至

消失，均符合胸腔积液体征，因此该患者最可能的诊断是渗出性胸膜炎胸腔积

液。为确定诊断，最重要的辅助检查是胸腔诊断性穿刺，同时胸部X线片和胸

部B超对诊断也有帮助，可以明确为渗出性胸膜炎，虽然不能明确胸腔积液的

性质；而痰液病原学检查虽然对病因学诊断可能有意义，但该患者不会有痰，

所以无法进行此项检查，而且意义最小。

32.为确定诊断，下列辅助检查意义最小的是

A.胸部X线片

B.胸部B超

C.胸腔诊断性穿刺

D.痰液病原学检查

正确答案：D

［考点］咳嗽、发热及胸疵：胸腔积液的临床表现

男性，69岁。劳累后胸骨后疼痛1年余，每周2〜3次，含服硝酸甘油后迅

速缓解。3小时前剧烈胸痛伴大汗，含服硝酸甘油20分钟不缓解。

33.该患者最可能的诊断是

A.稳定型心绞痛

B.不稳定型心绞痛

C.急性心包炎

D.急性心肌梗死

正确答案：D

［考点］胸痛：急性心肌梗死

［解析］该老年男性患者有典型的劳力性心绞痛病史，临床符合稳定型心

绞痛，但3小时前剧烈胸痛伴大汗，含服硝酸甘油20分钟不缓解，符合急性心

肌梗死的临床表现，因此该患者最可能的诊断是急性心肌梗死。在超急性期（亦

称超急性损伤期）可首先出现短暂的心内膜下缺血，心电图上产生高耸T波，对

诊断急性心肌梗死最有帮助；病理性Q波虽可提示心肌梗死，但不一定是急

性；ST段压低、频发室性期前收缩均不是急性心肌梗死时急诊心电图检查的异

常。

34.急诊心电图检查，最可能出现的异常是

A.ST段压低

B.病理性Q波

C.高耸T波

D.频发室性期前收缩

正确答案：C

［考点］胸痛:急性心肌梗死

女性，51岁。因油腻饮食后出现持续性右上腹痛伴阵发性加重7小时入院。

查体：T39.1℃,P95次/分，BP120/80mmllgo皮肤巩膜中度黄染。化验血Hb

134g/L,WBC14.9X107L,N82%,Pit168X107LO

35.该患者可能出现的粪便异常是

A.鲜血便

B.灰白色粪便

C.黑便

D.脓血便

正确答案：B

［考点］腹痛：急性胆囊炎及体征

［解析］该中年女性患者因油腻饮食后出现持续性右上腹痛伴阵发性加

重，查体发现有高热(39.1℃),黄疸。化验血白细胞总数和中性粒细胞比例均

增高，诊断考虑为急性胆囊炎引起的阻塞性黄疸。所以该患者可能出现的粪便

异常是灰白色粪便，而鲜血便多见于痔疮或直肠癌等，黑便见于上消化道出

血，脓血便见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎等。急性胆囊炎时的体格检查可出

现的体征是Minrhy征(+),肝浊音界消失见于急性消化道穿孔，其余体征(肝脾

明显增大和移动性浊音阳性)均不会出现。

36.体格检查可出现的体征是

A.肝浊音界消失

B.肝脾明显增大

C.移动性浊音阳性

D.Murphy征(+)

正确答案：D

［考点］腹痛：急性胆囊炎及体征

男性，30岁。反复发作上腹痛伴反酸5年，上腹痛多于餐后痛，下一次餐前

疼痛好转。突然右上腹痛1小时，不伴吐泻。查体：上腹有肌紧张及反跳痛，

右下腹亦有压痛，未及包块，肠鸣音减弱。

37.临床医生最应进行的体格检查是

A.查巩膜

B.Murphy征检查

C.腹部叩诊

D.肛门指诊

正确答案：c

［考点］腹露：胃溃疡急性穿孔及腹部X线检查

［解析］该青年男性患者反复发作上腹痛伴反酸5年，上腹痛多于餐后

痛，下一次餐前疼痛好转，考虑最可能是胃溃疡。1小时来突然右上腹痛，不伴

吐泻，查