不良事件安全管理

不良事件安全管理一、不良事件管理机制构建（一）组织架构设计。各单位必须设立不良事件管理领导小组，由分管安全工作的副总经理担任组长，医务部门、护理部、质控科等部门负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在医务部门，负责日常管理工作。各科室指定一名科主任担任本科室不良事件管理责任人，负责本科室不良事件的上报、分析和改进工作。组织架构图需在制度发布后15日内完成绘制并张贴公示。（二）职责权限划分。各单位主要负责人是不良事件安全管理的第一责任人，对不良事件安全管理工作负全面领导责任。分管安全工作的副总经理负直接领导责任，负责组织制定不良事件管理制度，监督制度执行情况。医务部门负责不良事件的上报、分析和反馈工作。护理部负责临床护理环节不良事件的预防和控制工作。质控科负责不良事件数据的统计分析和质量改进工作。各科室主任对本科室不良事件负管理责任。具体职责清单需在制度发布后10日内完成制定并下发执行。（三）工作流程规范。不良事件的上报流程分为即时上报和定期上报两种。即时上报指发生严重不良事件时，当事人需在2小时内电话报告医务部门，4小时内提交书面报告。定期上报指每日工作结束后，各科室需在24小时内完成本科室不良事件的汇总上报。医务部门收到报告后，需在8小时内组织初步调查，24小时内完成初步分析，并上报领导小组。领导小组每月召开一次会议，分析上月不良事件发生情况，制定改进措施。二、不良事件分类分级管理（一）事件分类标准。不良事件分为一般事件、严重事件和重大事件三类。一般事件指未造成患者伤害或仅造成轻微伤害的事件；严重事件指造成患者明显不适或需要额外治疗的事件；重大事件指造成患者死亡或严重残疾的事件。分类标准需在制度发布后5日内完成制定并下发执行。（二）分级处置要求。一般事件由科室自行分析，制定改进措施，并报医务部门备案。严重事件由医务部门组织分析，制定改进措施，并报领导小组审批。重大事件由领导小组组织调查，制定改进措施，并上报上级主管部门。分级处置流程图需在制度发布后20日内完成绘制并张贴公示。（三）典型案例分析。每季度需选取1-2起典型不良事件进行深入分析，分析内容包括事件发生原因、事件后果、改进措施等。案例分析报告需在事件发生后30日内完成，并组织全院学习。典型案例汇编需在每季度结束后15日内完成，并下发全院学习。三、不良事件报告系统建设（一）报告渠道设置。建立多渠道不良事件报告系统，包括电话报告、网络报告和书面报告三种方式。电话报告热线为24小时开通，网络报告平台需在制度发布后30日内完成开发并上线运行，书面报告需使用统一的报告表格，可在医务部门领取。三种报告方式需在制度发布后15日内完成宣传培训。（二）报告内容规范。不良事件报告需包括患者基本信息、事件发生时间、事件经过、事件后果、初步分析等五个部分。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号等。事件发生时间需精确到分钟。事件经过需详细描述事件发生过程。事件后果需详细描述患者受伤情况。初步分析需列出可能的原因。报告内容规范需在制度发布后10日内完成制定并下发执行。（三）报告保密机制。建立不良事件报告保密机制，所有报告内容仅限参与调查的人员查阅，严禁外传。调查结束后，报告原件需存档3年。保密承诺书需在制度发布后5日内完成制定并下发执行，所有参与不良事件管理工作的人员需签署保密承诺书。四、不良事件根本原因分析（一）分析工具应用。采用“5Why分析法”和“鱼骨图分析法”两种工具进行根本原因分析。“5Why分析法”指通过连续问五个为什么，找到事件发生的根本原因。“鱼骨图分析法”指通过分析人、机、环、管四个方面，找到事件发生的根本原因。两种分析工具需在制度发布后20日内完成培训，并组织考核。（二）分析流程规范。根本原因分析分为四个步骤：第一步，收集信息，包括事件经过、相关人员的证言等。第二步，初步分析，包括直接原因、间接原因等。第三步，根本原因分析，采用“5Why分析法”和“鱼骨图分析法”进行。第四步，制定改进措施，包括短期措施和长期措施。分析流程图需在制度发布后30日内完成绘制并张贴公示。（三）分析报告要求。根本原因分析报告需包括事件概述、直接原因、间接原因、根本原因、改进措施等五个部分。改进措施需包括短期措施和长期措施。短期措施指立即可以实施的措施，长期措施指需要一定时间才能实施的措施。分析报告需在事件发生后60日内完成，并组织全院学习。五、不良事件预防控制措施（一）高危环节管控。建立高危环节清单，包括用药安全、手术安全、输血安全、跌倒坠床等十个高危环节。高危环节清单需在制度发布后15日内完成制定并下发执行。各科室需针对本科室的高危环节制定具体的预防控制措施，并组织培训。（二）安全文化建设。开展安全文化建设活动，包括安全知识培训、安全技能竞赛、安全文化宣传等。安全知识培训每年至少开展两次，安全技能竞赛每年至少开展一次，安全文化宣传每月至少开展一次。安全文化建设方案需在制度发布后20日内完成制定并下发执行。（三）持续改进机制。建立不良事件持续改进机制，包括PDCA循环管理、根本原因分析、改进措施跟踪等。PDCA循环管理指通过计划、实施、检查、处理四个步骤，不断改进不良事件管理工作。根本原因分析指采用“5Why分析法”和“鱼骨图分析法”进行。改进措施跟踪指对制定的改进措施进行跟踪，确保措施落实到位。持续改进机制需在制度发布后30日内完成制定并下发执行。六、不良事件信息反馈与持续改进（一）信息反馈机制。建立不良事件信息反馈机制，包括定期反馈、即时反馈和专项反馈三种方式。定期反馈指每月由医务部门向各科室反馈上月不良事件发生情况。即时反馈指发生严重不良事件时，医务部门立即向各科室反馈。专项反馈指针对特定问题，医务部门向各科室反馈相关不良事件发生情况。三种反馈方式需在制度发布后15日内完成制定并下发执行。（二）持续改进措施。建立不良事件持续改进措施，包括PDCA循环管理、根本原因分析、改进措施跟踪等。PDCA循环管理指通过计划、实施、检查、处理四个步骤，不断改进不良事件管理工作。根本原因分析指采用“5Why分析法”和“鱼骨图分析法”进行。改进措施跟踪指对制定的改进措施进行跟踪，确保措施落实到位。持续改进措施需在制度发布后30日内完成制定并下发执行。（三）效果评估体系。建立不良事件效果评估体系，包括定期评估、即时评估和专项评估三种方式。定期评估指每季度由医务部门对各科室不良事件管理工作进行评估。即时评估指发生严重不良事件时，医务部门立即对各科室不良事件管理工作进行评估。专项评估指针对特定问题，医务部门对各科室不良事件管理工作进行评估。三种评估方式需在制度发布后20日内完成制定并下发执行。七、不良事件管理考核与奖惩（一）考核指标体系。建立不良事件考核指标体系，包括事件发生率、事件严重程度、改进措施落实率等三个指标。事件发生率指一定时间内发生的不良事件数量与同期收治患者数量的比值。事件严重程度指不同严重程度事件的加权平均值。改进措施落实率指已制定改进措施中已落实的比值。考核指标体系需在制度发布后15日内完成制定并下发执行。（二）考核方法规范。采用百分制进行考核，事件发生率为30分，事件严重程度为30分，改进措施落实率为40分。考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。考核结果与科室绩效挂钩。考核方法规范需在制度发布后10日内完成制定并下发执行。（三）奖惩措施规定。对不良事件管理工作优秀的科室，给予一定的物质奖励和精神奖励。物质奖励包括奖金、表彰等。精神奖励包括通报表扬、优先推荐评